医学腰椎间盘突出症的手术治疗.ppt

腰椎间盘突出症手术治疗,上海交通大学附属第六人民医院上海市第六人民医院骨科脊柱外科徐建广,诊断标准,1、腰腿痛，典型坐骨神经放射痛2、按神经分布区感觉减退3、直腿抬高试验及加强试验阳性4、按神经支配区肌无力，反射减弱5、与临床一致影像学所见（椎管造影、CT或MRI检查）,X线正侧位片,CT片,MRI片,腰椎管造影,R,腰椎间盘造影,腰椎间盘造影CT,临床分型,按椎间盘突出程度1膨隆型2突出型3脱出(垂)型4经骨突出型,膨隆型,突出型,脱垂型,经骨突出型,临床分型,按椎间盘突出部位1中央型2后外侧型3极外侧型,中央型,外侧型,极外侧型,临床分型,按纤维环完整程度1包容型2非包容型,包容型,非包容型,临床分型,按椎间盘突出间隙1L4、590%L5、S12L2、32%3T12L25%,手术指征,腰椎间盘突出症病史超过半年（3月），正规保守治疗无效,手术指征,首次剧烈发作，强迫体位或跪位,手术指征,出现马尾神经综合症,手术指征,虽保守治疗有效，但短期反复发作,手术指征,椎管造影、CT或MRI证实为全椎间盘突出,手术指征,腰椎间盘突出合并有椎管狭窄,手术指征,腰椎间盘突出合并不稳,手术指征,腰椎间盘突出合并腰椎滑脱,手术方式,后路椎间盘摘除手术前路椎间盘摘除手术椎间盘摘除重建手术,手术方式,后路手术：A显微腰椎间盘切除术（MLD）B椎间盘镜（MED）微创手术C经皮椎间盘髓核摘除术（PLD）D经皮椎间盘髓核激光气化术（PLDD）,后路手术（经典手术）：A开窗法B半椎板切除法C全椎板切除法,手术方式,手术方式,前路手术：1经腹腔腰椎间盘切除术2腹膜外腰椎间盘切除术,手术方式,重建手术：A人工髓核置换术B全人工椎间盘置换术,后路开窗法,体位,主要手术器械,显露,分离黄韧带,切除部分椎板及黄韧带,摘除髓核,游离神经根,开窗法,半椎板切除法,全椎板切除法,R,显微腰椎间盘切除术,显微镜与头灯,椎间盘镜髓核摘除术,光源及图像处理系统,建立工作通道,咬除椎板,摘除髓核,前路腰椎间盘手术,前路手术指征,椎间盘源性腰痛坐骨神经痛需同时行椎间植骨融合术无椎管及神经根管严重狭窄,体表定位,纵向打开腹直肌前鞘,游离打开弓状线,显露腰大肌,显露L5、S1,摘除髓核、融合椎间隙,术后处理,常规应用抗菌素脱水剂及激素应用神经营养药物应用指导功能锻炼,常见并发症,感染,常见并发症,血管损伤脏器损伤神经损伤：手术损伤马尾或神经根麻醉损伤脊髓或神经根,常见并发症,手术引起神经损伤1、牵拉伤2、疤痕形成3、器械误伤4、神经灼伤5、胶原酶注射6、蛛网膜粘连,常见并发症,脊膜假性囊肿医源性脊柱不稳神经根粘连,硬脊膜假性囊肿,神经根粘连,常见并发症,粘连性蛛网膜炎下肢血栓性静脉炎心、脑血管并发症,人工髓核置换术,手术指征,单纯腰椎间盘突出症腰痛或=腿痛椎间隙高度5mm,手术禁忌症,严重腰椎管狭窄症腰椎间隙显著狭窄合并腰椎滑脱严重骨质疏松腰椎间隙感染,人工髓核,试模,摘除髓核,人工髓核置入,术前X线,术后X线,术前MRI,术后MRI,争议,人工髓核移位！脱出！,腰全人工椎间盘置换术,概念,疼痛,单纯切除,脊柱功能单位失稳,切除融合,相邻节段退变,植骨融合,人工全椎间盘置换术,目的：1、重建脊柱稳定2、保留脊柱活动功能3、防止相邻节段退变,人工椎间盘置换术,适应症：1腰椎间盘突出症2退变性腰椎不稳3临近融合节段退变4疼痛性腰背综合症5孤立性椎间盘吸收,人工椎间盘置换术,腰椎间盘突出症:椎间盘源性腰痛腿痛伴腰椎管轻度狭窄伴症状性腰椎不稳,人工椎间盘置换术,禁忌症：1严重骨质疏松2严重腰椎管狭窄3椎弓崩裂性腰椎滑脱4游离型椎间盘突出5腰椎后结构广泛缺如6感染性疾病,特殊检查,椎间盘造影检查:1观察椎间盘形态2复制临床症状,显露L5、S1,切除椎间盘,试模,假体置入,假体位置确认,术前X线,术后X线,人工椎间盘置换术并发症,显露与操作并发症：1腹膜、脏器损伤2髂、骶正中血管损伤3交感神经干损伤4输尿管损伤5性功能障碍,人工椎间盘置换术并发症,假体并发症：1、假体移位2、假体下沉3、终板破裂4、髓核脱位,常见合并症,椎管狭窄,MRI,腰椎不稳,机理,腰椎滑脱,腰椎间盘突出症诊治中需要注意问题,误将肿瘤当髓核,误将髓核当肿瘤,误将背根神经节当髓核,肿瘤漏诊,结核漏诊,术前诊断错误手术指征错误1、手术指征不严2、未掌握手术指征手术计划错误,腰椎间盘突出症手术失败原因,腰椎间盘突出症手术失败原因,手术定位错误椎间盘切除不彻底手术遗漏：1、多节段突出2、同节段双侧突出,椎间盘突出复发相邻节段新突出椎管或神经根管狭