分化型甲状腺癌手术治疗.ppt

1,分化型甲状腺癌的手术治疗,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,武汉协和医院乳腺甲状腺外科黄韬,2,解读新指南传播新规范,中华医学会内分泌学分会中华医学会普通外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会,4个学会,3,56名专家,历时1年,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,解读新指南传播新规范,共同编撰中国首部,4,指南推荐级别介绍,5,DTC手术治疗推荐条款,6,主要内容,7,主要内容,12/7/2019,8,美国1989-2013年每年新发病例数,资料来源：ACancerJournalforClinicians,甲状腺癌发病率增高最快的实体癌,2019年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2019年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2019年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位,美国1989年2019年甲状腺癌发病率增长5.33倍2019年占女性恶性肿瘤6%（截至2019年占5%）,2019年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至女性癌症首位，占女性恶性肿瘤33.4%。,10,90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）,5.DaviesL,etal.JAMA,2019,295:2164-2167.,分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）,11,手术是DTC治疗中最为重要的环节,6.TsangRW,BrierleyJD,SimpsonWJ,etalCancer，2019，82：375-887.BilimoriaKY，BentremDJ，KoCY，etalAnnSurg，2019，246：375-381,影响DTC预后,影响DTC治疗,12,手术方式影响DTC局部复发率,6.TsangRW,BrierleyJD,SimpsonWJ,etalCancer，2019，82：375-88,随访年数,无局部复发率（%）,回顾性研究，纳入1958年至1985年间382名DTC患者，中位随访时间10.8年。全甲状腺切除组（n=112）、次全甲状腺切除组（n=102）和腺叶切除组（n=141）,P=0.02,13,手术方式影响DTC总体复发率,7.BilimoriaKY，etalAnnSurg，2019，246：375-381,术后复发率（%）,随访年数,对NCDB登记的19852019年间52,173名行手术治疗的DTC患者进行回顾研究。其中全切组43,227例，腺叶切除组8,946例。,P0.05,14,手术方式影响DTC患者生存率,累积生存率（%）,随访年数,7.BilimoriaKY，etalAnnSurg，2019，246：375-381,P0.05,对NCDB登记的19852019年间52,173名行手术治疗的DTC患者进行回顾研究。其中全切组43,227例，腺叶切除组8,946例。,1,手术方式影响DTC复发率和死亡率,2.0（1.14.8）P=0.036,4.9（1.813）P=0.002,危险比,对1987年2019年登记的614名DTC患者回顾分析，探讨手术切除范围对DTC复发和死亡的影响。分为全切组（n=504）和非全切组（n=104）。结果显示，未行甲状腺全切的高危患者复发风险增加2倍，所有未行全切的患者死亡风险增加4.9倍。,11.DoiSA,etal.ClinNuclMed,2019,35（6）:396-9.,16,主要内容,17,DTC手术治疗的目标,目标,18,DTC手术治疗原则,19,主要内容,20,DTC的术式选择,DTC的术式选择,21,指南推荐：术式选择,DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。,推荐2-1,推荐级别：C,22,术式简介,23,DTC术式比较,24,临床证据1：DTC多灶性发生率为42.492%,8.蔡伟耀.外科理论与实践,2019,8(4):289-292.,25,全切vs.非全切术式对DTC预后的影响,对1970年2019年登记的700名DTC患者回顾分析，影响DTC复发和死亡的危险因素。除T1N0M0患者外，未行甲状腺全切的患者复发风险增加2.5倍，死亡风险增加2.2倍。,DTC复发风险比,DTC死亡风险比,P,0.0001,0.0001,1.0,1.5,2.0,2.5,0.5,0.1,3.0,9.LohKC,etal.JClinEndocrinolMetab,2019,82（11）:3553-62.,2.2（1.2-4.1）,2.5（1.7-3.5）,临床证据2：中高危DTC患者未行全甲状腺切除术复发、死亡风险增加,26,临床证据3：全/近全甲状腺切除术可使18岁DTC患者局部复发风险降低9.5倍,10.Handkiewicz-JunakD,etal.JNuclMed,2019,48:879-888.,甲状腺癌复发的风险比（OR）,对1973年2019年登记的235名DTC患者（18岁）连续随访采用多变量分析影响DTC复发的危险因素。172名患者行全/近全甲状腺切除术（73%）。,甲状腺切除术式（非全切vs.全切）,131I治疗（否vs.是）,P,0.04,0.03,1.0,5.0,10.0,15.0,0.5,0.1,9.5（1.2-78.1）,11.0（1.3-94.7）,27,1.01(0.77-1.32),1.15(1.02-1.30),1.24(1.01-1.54),1.26(1.03-1.42),HR(95%CI),0.24,0.04,0.04,0.03,1.0cm,1.0cm,1.0-2.0cm,2.1-4.0cm,P,临床证据4：全甲状腺切除术显著降低PTC（1cm）患者复发率,1985年2019年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月,7.BilimoriaKY，etalAnnSurg，2019，246：375-381,28,1.02(0.74-1.41),1.31(1.07-1.60),1.49(1.02-2.17),1.31(1.01-1.69),HR(95%CI),0.83,0.009,0.04,0.04,1.0cm,1.0cm,1.0-2.0cm,2.1-4.0cm,P,临床证据5：全甲状腺切除术显著提高PTC（1cm）患者生存率,7.BilimoriaKY，etalAnnSurg，2019，246：375-381,1985年2019年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月,29,11.DurenM,etal.WorldJSurg,2000,24(11):1290-4.,P0.001,临床证据6：全/近全切除术使DTC患者20年生存率提高7%16%,百分比（%）,19682019年间1000例DTC患者的临床回顾研究，平均随访30年。336名为双侧大部切除，158名为一侧全切+对侧次全切，506名行全/近全甲状腺切除术,1,19872019年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，DTC患者2936名。单因素分析显示，TNM期患者131I治疗后总体生存率显著提高，131I治疗对期患者的影响有限。,0.006,1.71(1.07-2.74),1.43(1.17-1.72),OSRR(95%CI),0.013,0.026,0.0006,期,期,/期,P,0,16.JonklaasJ,etal.THYROID.2019;16(12):1229-1242.,临床证据7：131I治疗可显著提高中高危DTC总体生存率，全切或近全切是基础,31,12.VaismanF,etal.ClinEndocrinol(Oxf).2019Feb8.doi:10.1111/j.1365-2265.,临床证据8：DTC复发风险低的患者选择腺叶切除术后复发率并无显著升高,所有未行131I治疗的DTC患者（n=289）,甲状腺腺叶切除组（n=72）,全甲状腺切除组（n=217）,甲状腺残留（n=4，5.5%）,复发（n=3，4.1%）,复发（n=5，2.3%）,无复发（n=212，97.7%）,纳入研究的289名DTC患者，AJCC复发风险均为中低危、TNM分期为期。随访时间5年。,1,临床证据9：手术方式对乳头状微小癌（1cm）复发率无显著影响,P=0.54,对1954年2019年900名甲状腺乳头状微小癌（癌灶1cm）患者回顾性研究，平均随访17.2年。全/近全甲状腺组（n=765）和甲状腺腺叶切除组（n=125）结果显示，手术切除范围对乳头状微小癌的复发率无显著影响（p=0.54）,12.HayID，etalSurgery，2019,144：980-8,33,临床证据10：与手术经验少的医生相比，熟练者可使手术并发症发生率降低50%,P0.05,甲状腺手术并发症发生率（%）,回顾了19912019年间行甲状腺切除术的患者住院记录，分析了术者熟练程度对手术并发症发生率的影响。,13.JASosa,etal.AnnSurg,2019,228(3):320-330.,34,临床证据11：与手术经验少的医生相比，熟练者可使手术并发症发生率降低2/3以上,从专科工作时间看，有5年以上甲状腺手术经验的内分泌外科医生，其喉返神经损伤和永久性甲状旁腺损伤的发生率分别为0.8%和0.6%，而只有2年以内甲状腺手术经验的医生，两种并发症的发生率分别高达2.4%和2.7%。（BMJ2019;344:d8041.）,35,两种术式临床证据小结,DTC多灶性发生率为42.492%。全甲状腺切除术的DTC患者（1cm）10年生存率显著高于腺叶切除患者。部分DTC复发风险低的患者可选择腺叶切除术。实施甲状腺切除术的熟练者可使手术并发症发生率降低50%。有经验专科医师手术并发症风险更低。,36,指南推荐：全/近全甲状腺切除术的适应证,37,指南推荐：甲状腺腺叶切除术适应证,38,淋巴结清扫,淋巴结清扫,39,颈部淋巴结分区,国际颈部六区分区法,12/7/2019,40,国人手术后淋巴结转移结果,资料来源：中国知网和万方数据检索国内公开发表文献。,41,14.PodnosYD,etal.AmSurg.2019,71(9):731-4.,百分比（%）,P0.05,对9,904名DTC患者的随访分析显示，初始治疗后14年，淋巴结阴性者生存率为82%，阳性转移者为79%。,DTC颈部淋巴结转移者10年生存率降低3%,42,指南推荐：DTC淋巴清扫指征,DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。,推荐2-2,推荐级别：B,对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。,推荐2-3,推荐级别：B,对部分cN1a的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。,推荐2-4,推荐级别：C,43,指南推荐：淋巴结清扫范围,44,国人DTC颈部淋巴结转移率远超50%。DTC颈部淋巴结转移者10年生存率降低。DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。,淋巴结清扫小结,45,主要内容,46,DTC手术并发症的发生率与术者经验有关,*2019中国DTC诊治指南,47,15.CerneaCR,etal.AurisNasusLarynx,2019,37：15.,DTC手术并发症的预防,术前,术中,48,16.刘春萍等.中国普外基础与临床杂志，2019,15（5）：314-317.17.吕新生.中国普通外科杂志，2019,16（1）：1-3.,DTC手术并发症的处理措施,49,18.杨卫平等.中国实用外科杂志，2019,32（5）：377-379.,DTC手术并发症的处理措施,50,小结,手术并发症的发生率与术者经验有关。DTC术前做好充分的手术风险评估，术中规范手术操作，预防手术并发症。,51,主要内容,52,指南推荐:DTC术后评估,对所有DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。,推荐2-5,推荐级别：A,53,DTC的术后评估内容,DTC复发危险度分层,术后TNM分期,54,DTC术后评估的意义,意义,55,DTC术后评估内容1术后分期,56,DTC术后评估内容2复发危险度分层,57,小结,对所有DTC患者均应进行术后TNM分期和复发危险度分层。术后评估有助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。,1,指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。,推荐2-24,推荐级别：B,1,控制目标：II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高,随访时间(年),生存率,16.JonklaasJ,etal.THYROID.2019;16(12):1229-1242.,19872019年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC