颅脑损伤后癫痫防治.ppt

颅脑创伤后癫痫防治,(post-traumaticepilepsy，PTE),颅脑创伤后癫痫定义,根据发作时间分为早期发作(1周)、晚期发作(1周)。颅脑创伤后早期癫痫样发作是颅脑创伤所引起，为脑部神经元异常的高度同步化放电所造成的临床现象，其特征是突然的一过性症状，由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同而有多种多样的表现，可以是运动、感觉、意识、行为、精神或自主神经的障碍，伴有或不伴有意识程度的变化；晚期癫痫是反复癫痫样发作的神经系统疾病。,1、MagantiR,GerberP,DreesC,etal.NonconvulsivestatusepilepticusJ.EpilepsyBehav,2008,12(4):572-586.DOI:10.1016/j.yebeh.2007.12.002.2、QianC,LppnenP,TetriS,etal.Immediate,earlyandlateseizuresafterprimaryintracerebralhemorrhageJ.EpilepsyRes,2014,108(4):732-739.DOI:10.1016/j.eplepsyres.2014.02.020.,早期癫痫样发作与晚期癫痫的关联性,部分学者认为早期癫痫样发作增加了晚期癫痫的发生率；另有研究报道早期癫痫样发作对晚期癫痫无决定性作用。目前认为，早期癫痫样发作是晚期癫痫的危险因素，但早期癫痫样发作未必一定发展为晚期癫痫。,1、AnnegersJF,HauserWA,CoanSP,etal.Apopulation-basedstudyofseizuresaftertraumaticbraininjuriesJ.NEnglJMed,1998,338(1):2024.DOI:10.1056/NEJM199801013380104.2、WangHC,ChangWN,ChangHW,etal.FactorspredictiveofoutcomeinposttraumaticseizuresJ.JTrauma,2008,64(4):883-888.DOI:10.1097/TA.0b013e31804a7fa4.,颅脑创伤后癫痫的发生率及严重性,颅脑创伤患者PTE整体发生率约为19300。国内研究显示，伤后3年内PTE的累计发病率为5098。PTE会加重继发性脑损害，严重影响患者的生存质量。癫痫持续状态是PTE发作的急危重症和最严重状态，病死率高达3%33%。,1、WangHC,ChangWN,ChangHW,etal.FactorspredictiveofoutcomeinposttraumaticseizuresJ.JTrauma,2008,64(4):883-888.DOI:10.1097/TA.0b013e31804a7fa4.2、ChristensenJ.TheEpidemiologyofPosttraumaticEpilepsyJ.SeminNeurol,2015,35(3):218-222.DOI:10.1055/s,颅脑创伤后癫痫的发生危险因素,严重程度：轻型颅脑创伤患者的癫痫发生率是普通人群的2倍，而重型颅脑创伤的癫痫发生率则是7倍时间特点：在颅脑创伤发生后1年内，发生风险最高，1年以后风险显著下降。晚期癫痫的发生率高于早期癫痫样发作。损伤部位：大脑各个部位皮质的损伤均有可能引起PTE，但也呈现一定的规律性，大约57的患者表现为颞叶癫痫，35为额叶癫痫，顶、枕叶癫痫各占3是否伴有局限性神经功能缺失等,GuptaPK,SayedN,DingK,etal.Subtypesofpost-traumaticepilepsy:clinical,electrophysiological,andimagingfeaturesJ.JNeurotrauma,2014,31(16):1439-1443.DOI:10.1089/neu.2013.3221.,发生的危险因素,早期癫痫样发作的危险因素包括：格拉斯哥昏迷评分(GCS)10分、颅骨凹陷性骨折、贯通性脑外伤、硬膜下和硬膜外或脑内血肿、脑挫裂伤、创伤后失忆30min、年龄65岁和慢性酒精中毒晚期癫痫的危险因素包括：早期PTE、重型颅脑创伤、急性脑内血肿或脑挫裂伤、颅骨(线性或凹陷性)骨折和创伤后失忆24h、年龄65岁等。,PTE的确切发病机制,PTE的确切发病机制仍无定论，主要机制包括：（1）颅脑损伤机械性机制：与受伤机制、原发伤的程度和脑损伤的部位等有关（2）脂质过氧化物反应机制：颅脑创伤后脂质过氧化物、反应性氧自由基和氮氧自由基及铁盐离子等作用（3）颅脑损伤的细胞学机制：兴奋性氨基酸在细胞外堆积、细胞内钙离子超载、细胞外钾离子增多使细胞膜去极化，降低了神经细胞的兴奋阈值（4）基因调节：-氨基丁酸（GABA）信号传导通路与PTE的关系密切，GABA活性降低和谷氨酸含量增加的变化可能与micro-RNA的调节作用有关（5）神经炎性反应：神经炎性反应通过Toll-样受体导致海马中间神经元结构的丢失是发生PTE的重要机制。,预防和治疗,多个临床前瞻性随机对照研究得出相同的结论，预防性使用抗癫痫药物能有效降低成年重症颅脑创伤患者早期癫痫样发作的风险。对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用。,1、Lucke-WoldBP,NguyenL,TurnerRC,etal.Traumaticbraininjuryandepilepsy:Underlyingmechanismsleadingtoseizure.J.Seizure,2015Dec;33:13-23.doi:10.10162、BrainTraumaFoundation,AmericanAssociationofNeurologicalSurgeon,CongressofNeurologicalSurgery.GuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJ.Neurotrauma,2007,24Suppl1:S1-S106.DOI:10.1089/neu.2007.9999.3、ChangBS,LowensteinDH.Practiceparameter:antiepilepticdrugprophylaxisinseveretraumaticbraininjury:reportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurologyJ.Neurology,2003,60(1):10-16.,预防和治疗,预防性使用抗癫痫药物可能阻止早期癫痫样发作阻止癫痫发作可避免失业、丧失驾驶权利或意外损伤预防性使用抗癫痫药物可能具有改变和阻止癫痫形成的作用“癫痫的预防”在重型颅脑损伤的治疗中越来越被重视。,抗癫痫药物能降低颅脑创伤后早期癫痫的发作，所以，对于高危患者，推荐使用7d抗癫痫药物预防早期癫痫样发作。不建议常规采用抗癫痫药物预防晚期癫痫。,颅脑创伤后癫痫防治中国专家共识2017,癫痫发作的分类,1981年级2010年ILAE癫痫发作的分类,发作时的监测,脑电图是明确是否癫痫发作区分发作类型及癫痫综合征评估再发风险的重要辅助检查发作期异常脑电活动是诊断癫痫发作的金标准脑电图正常不能排除癫痫诊断；不能仅依据发作间期放电确定受累范围；正常人群中约1%可检测到癫痫样放电。,癫痫的治疗药物,癫痫的治疗药物,癫痫的治疗药物,总体原则：依据发作类型与综合征选药；尽可能单药治疗；对于儿童妇女等特殊人群需考虑患者特点；第一种药物治疗失败后需考虑选用不同机制药代动力学及不良反应无相互增加具有疗效协同增强作用的“合理的多药治疗”；治疗中需关注抗癫痫药物不良反应；如合理使用一线抗癫痫药物仍有发作，拟判断为药物难治性癫痫前需严格评估癫痫的诊断,癫痫的治疗,临床诊疗指南.癫痫病分册2015,根据发作类型的选药原则,癫痫持续状态(statusepilepticus,SE)定义,全面性惊厥发作超过5min；或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15min；或者530min内两次发作间歇期意识未完全恢复,2012美国神经重症监护学会癫痫持续状态评估和管理指南,惊厥性癫痫持续状态（convulsivestatusepilepticus,CSE),在所有癫痫持续状态发作类型中表现最急、最重，表现为持续的肢体强直、阵挛或强直-阵挛，并伴有意识障碍（包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）。,2016AES循证指南：儿童和成人惊厥性癫痫持续状态的治疗,CSE的治疗,对全面性惊厥性癫痫持续状态进行分类如下：（1）早期SE，癫痫发作5min；（2）确定性SE，癫痫发作30min；（3）难治性SE（RSE），发作通常60min，对二线药物治疗无效，需全身麻醉治疗；（4）超级难治性SE（super-RSE），全身麻醉治疗24小时仍不能终止发作，其中包括维持或减量麻醉药物过程中复发,2016AES循证指南：儿童和成人惊厥性癫痫持续状态的治疗,CSE的治疗,超难治型,2016AES循证指南：儿童和成人惊厥性癫痫持续状态的治疗,超级难治性SE,推荐联合多种治疗方法控制超级难治性SE，如氯胺酮麻醉和吸人性药物麻醉、轻度低温（31-35度）、免疫调节（皮质类固醇、免疫球蛋白、血浆置换）、外科手术（2周后）和生酮饮食等，但须权衡利弊（C级推荐，4级证据）。,非惊厥性癫痫持续状态（nonconvulsivestatusepilepticus,NCSE),NCSE是指持续脑电发作导致的非惊厥性临床症状，通常定义为发作30min诊断NCSE需满足：1、具有明确的可证实的超过30min的行为意识状态或感知觉改变；2、具有脑电图持续或接近持续的阵发性放电3、不伴持续性的惊厥症状,非惊厥性癫痫持续状态的治疗专家共识2013,非惊厥性癫痫的类型,包括SSE,SSE:轻微发作的癫痫持续状态,NCSE的治疗,NCSE与GCSE相比较少造成急性或慢性的全身系统并发症，建议采取较GCSE相对保守的治疗（仅对麻醉药物的应用而言），但并不意味着延迟NCSE的初始治疗。对于ASE(发作非AEDS应用不当)、SPSE、CPSE与SSE患者，首选静脉注射苯二氮卓类药物。若发作未终止，可重复相同剂量的苯二氮卓类药物。如发作仍未控制，可静脉或肌肉注射1种AED，或静脉注射另外一种苯二氮卓类。此后的选择还有静脉注射苯二氮卓类+1种AED，以及静脉或肌肉注射第二种AED。静脉注射麻醉药物仅在SSE患者中考虑应用。对于缺氧性脑损伤患者，尤其伴有低血压者，治疗可相对保守。非惊厥性癫痫持续状态的治疗专家共识（2013）,哪些不良事件与给予抗惊厥药有关？,心肺症状是成人SE患者IV抗惊厥药物治疗后遇到的最常见的需要紧急治疗的不良事件（A级）。相比用安慰剂治疗的SE患者而言，用苯二氮卓类药物治疗的患者呼吸抑制的发生率较低（A级），提示了SE患者的呼吸问题主要是由于未治疗的后果。,2016AES循证指南：儿童和成人惊厥性癫痫持续状态的治疗,最有效的苯二氮卓类药物是哪种？,对于尚未建立静脉通道的成人SE患者而言，IM咪达唑仑已被确认为比IV劳拉西泮更有效（A级）劳拉西泮和地西泮对于成人SE患者的有效性无明显差异（A级）,2016AES循证指南：儿童和成人惊厥性癫痫持续状态的治疗,什么时候抗惊厥药的效力明显下降（即在经过多少不同的抗惊厥药治疗后成为难治性SE）？,在成人患者中，二线抗惊厥药物治疗方案相比一线“标准”方案的疗效更差，而三线抗惊厥药物治疗方案则更进一步地比一线“标准”方案差（A级）。在儿童患者中，二线抗惊厥治疗方案疗效也较一线方案差，但是目前尚无证据证实三线方案的疗效（C级）。,2016AES循证指南：儿童和成人惊厥性癫痫持续状态的治疗,SE治疗时监测,CSE患者初始治疗后，需持续脑电图监测至少6h，以便发现脑内异常放电或NCSE；RSE患者麻醉剂治疗时，需持续脑电图监测至少24-48h；SE和RSE患者在AEDs或麻醉剂减量过程中，仍需继续监测持续脑电图；其目的在于及时调整治疗方案（B级推荐）。加强其他脑保护措施，特别是脑水肿的监测与降颅压药物合理应用（A级推荐）。,SE治疗时监测,CSE患者需行呼吸功能监测，如呼吸运动（频率、幅度和节律）、呼气末二氧化碳分压（气管插管患者）、脉搏氧饱和度和动脉血气等，必要时气管插管和（或）机械通气；加强肺炎的预防与治疗（A级推荐）。,SE治疗时监测,CSE患者需行循环功能监测，特别是血压的监测，必要时给予血管活性药物支持治疗（A级推荐）。CSE患者需行肝功能监测，必要时予以降血氨和降转氨酶药物治疗（B级推荐）。胃肠功能监测与保护：原发疾病、癫痫发作后状态和AEDs（或麻醉剂）均可引发神经性胃肠动力障碍。应用麻醉剂时须监测胃肠动力状态，控制胃残余量100ml，必要时改鼻胃管为鼻肠管喂养或肠外营养支持（B级推荐）。,S