酮症酸中毒护理查.ppt

,地址：ICU会议室主讲人：刘栋参加人员：ICU全体护理人员,病例介绍,患者-，男，62岁，7年前发现血糖升高，自行服用降糖药物（具体用药不详），1周前出现反复腹泻，每日大便约10余次，为水样，伴发热，2天前出现呼吸困难，遂于2016年5月18日来我院急诊，收治于内分泌科。,病例介绍,入院体查：T36.7，P117次/分，R26次/分，BP141/77mmHg。神清合作，急性危重面容，肢端皮温低，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，HR117次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，双下肢轻度水肿。,病例介绍,入院辅助检查：2016-05-18血常规：WBC24.56109/L，血红蛋白173.0g/L中性粒细胞比率85.9%。血气分析示PH极低，不能显示，LAC26mmol/lPCO215.1LMMHGPO2161mmHG,电解质：钾5.6mmol/L，钠122mmol/L氯73mmol/L葡萄糖19.3mmol/L,肾功能示尿素氮24.9mmol/L,CRE334umol/L，心肌酶学示肌酸激酶253U/L,CK同工酶MB48U/L，肌红蛋白479.0ng/L，血酮体3.72mmol/L.2016-05-19PH7.207，PCO217.5mmHG,PO2105mmHG，钠129mmol/LLAC14.4MMOL/L葡萄糖15.8mmol/。PCT0.20NG/MLBNP1271.9pg/ml。,病例介绍,入院辅助检查：大便常规及隐血示隐血阳性，白细胞1-3个。2016-5-18急诊床旁心电图示快速房颤，部分T波改变。2016-5-19复查心电图示窦性心动过速ST-T改变。诊疗计划：1.暂禁食，告病危，心电监护监测生命体征及吸氧；2.完善三大常规、大便培养、血气分析及胸片、B超、生化等检查。3.暂予胰岛素静滴降糖补液，氨曲南抗感染及兰索拉唑护胃等对症支持症治疗，联系床旁CRRT及相关科室会诊并进一步抢救治疗。,病例介绍,入院诊断：1.重度酸中毒：乳酸酸中毒酮症酸中毒2.2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾功能不全3.休克：感染性休克？低血容量性休克？4.腹泻查因：感染性腹泻？中毒性菌痢？5.冠心病阵发性房颤心功能3级6.肺部感染？7.消化道出血,病例介绍,患者病情危重，于2016年5月19日，转ICU监护治疗。入ICU体查：T36.9，P99次/分，R38次/分，BP95/56mmHg，SPO296%。2016-05-19实验室检查：大便常规：镜检白细胞+HPFP，镜检红细胞+HPFP，隐血试验阳性P。血常规：白细胞计数12.08*109/L，血小板计数82*109/L，中性粒细胞比率91.8%，淋巴细胞比率2.4%，嗜酸性粒细胞比率0%，中性粒细胞绝对值10.55*109/L，淋巴细胞绝对值0.28*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值0*109/L，平均血红蛋白浓度304.0g/L，血小板压积0.086%，大血小板数目27.0*109/L。,病例介绍,2016-05-19实验室检查：心肌酶：谷草转氨酶127U/L，肌酸激酶3658U/L，CK同工酶MB86U/L，乳酸脱氢酶576U/L，肌红蛋白1381.0ng/ml，缺血修饰蛋白53.7IU/ml，肌钙蛋白6.5ng/ml，BNP4310ng/L。凝血功能：凝血酶原时间17.2秒，凝血酶原时间活动度(%)60.0%，纤维蛋白原1.81g/L，活化部分凝血活酶时间51.1秒。降钙素原12.32ng/ml。电解质：钠128.88mmol/L，氯94.09mmol/L，钙1.79mmol/L。输血前三项检查及乙肝二对半均阴性。,病例介绍,2016-05-19实验室检查：心电图：示窦性心律、ST-T改变腹部B超：符合弥漫性肝病声像图，双侧胸腔极少量积液，腹腔极少量积液，胆、胰、脾、双肾、双输尿管暂未见明显异常胸片：右下肺感染性病变,病例介绍,ICU诊疗计划：刘主任指示：患者为糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，且合并有严重消化道出血、心肌梗死，予下病危，用氨溴索祛痰，单硝酸异山梨酯护心，参麦益气升压，生长抑素抑制腺体分泌，维持水电解质平衡等对症支持治疗，予美罗培南抗感染，兰索拉唑护胃，大量补液等对症支持治疗，并予床旁CRRT治疗，动态调整患者治疗方案；因患者有消化道出血，暂不使用抗凝药物。因合并有心梗，不适用止血药物。复查血常规、肝肾功能、E4A、血酮，目前密观病情变化，酌情调整治疗。,病例介绍,2016-05-20实验室检查：血气分析：PH7.469，PO293.8mmHg，PCO230.7mmHg，sO297.2%，乳酸1.2mmol/l。血常规：白细胞计数12.22*109/L，血小板计数51*109/L，中性粒细胞比率81.1%，淋巴细胞比率7.6%，单核细胞比率11.1%，嗜酸性粒细胞比率0%，中性粒细胞绝对值9.90*109/L，单核细胞绝对值1.36*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.01*109/L。大便常规+隐血：镜检红细胞+HPFP，隐血试验阳性P。,病例介绍,2016-05-20实验室检查：肝功能：谷草转氨酶89U/L，谷丙转氨酶48U/L，总蛋白41.5g/L，白蛋白27.5g/L。肾功能：尿素氮16.6mmol/L，肌酐168umol/L，尿酸440umol/L。心肌酶：肌酸激酶2237U/L，CK同工酶MB43U/L，乳酸脱氢酶454U/L，肌红蛋白410.6ng/ml，缺血修饰蛋白32.3IU/ml。血酮体2.84mmol/L。电解质：氯92.00mmol/L，钙1.59mmol/L，二氧化碳结合力12.0mmol/L。,病例介绍,2016-05-21实验室检查：心肌酶：谷草转氨酶127U/L，肌酸激酶3658U/L，CK同工酶MB86U/L，乳酸脱氢酶576U/L，肌红蛋白1381.0ng/ml，缺血修饰蛋白53.7IU/ml；血酮体1.39mmol/L肝功能：谷草转氨酶43U/L，谷丙转氨酶42U/L，总蛋白39.7g/L，白蛋白24.9g/L，直接胆红素6.6umol/L；肾功能：尿素氮11.4mmol/L，尿酸435umol/L。,病例介绍,2016-05-21实验室检查：血常规：白细胞计数10.70*109/L，血小板计数55*109/L，中性粒细胞比率84.1%，淋巴细胞比率4.5%，单核细胞比率11.0%，嗜酸性粒细胞比率0.1%，中性粒细胞绝对值9.00*109/L，淋巴细胞绝对值0.48*109/L，单核细胞绝对值1.18*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.01*109/L。电解质：钾3.20mmol/L，钙1.66mmol/L；,病例介绍,2016-05-22实验室检查：血酮体4.43mmol/L。肌钙蛋白1.8ng/ml。血气分析：PH7.468，PO2142mmHg，PCO239.3mmHg，SO298.6%电解质：钙1.86mmol/L；肝功能：总蛋白42.0g/L，白蛋白25.2g/L，直接胆红素9.9umol/L；,病例介绍,2016-05-22实验室检查：血常规：白细胞计数14.33*109/L，血小板计数81*109/L，中性粒细胞比率85.5%，淋巴细胞比率3.6%，单核细胞比率10.3%，嗜酸性粒细胞比率0.2%，中性粒细胞绝对值12.27*109/L，淋巴细胞绝对值0.51*109/L，单核细胞绝对值1.48*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.02*109/L。心肌酶：肌酸激酶235U/L，乳酸脱氢酶343U/L，缺血修饰蛋白43.7IU/ml。,病例介绍,2016-05-23实验室检查：血常规：白细胞计数12.80*109/L，中性粒细胞比率78.0%，淋巴细胞比率6.8%，单核细胞比率13.6%，中性粒细胞绝对值9.98*109/L，单核细胞绝对值1.75*109/L。电解质：钾3.30mmol/L，氯92.00mmol/L，钙1.83mmol/L；肝功能：总蛋?42.6g/L，白蛋白27.1g/L，直接胆红素9.9umol/L。肾功能常规无异常。血酮体0.94mmol/L。大便常规+隐血：镜检白细胞0-2HPF，镜检红细胞0-2HPF，隐血试验阳性P。肌钙蛋白0.28ng/ml。血气分析：PH7.521，PO2102mmHg，PCO243.2mmHg，SO297.6%。,病例介绍,2016-05-24实验室检查：血酮体1.66mmol/L。电解质：氯94.00mmol/L，钙1.79mmol/L。肌钙蛋白0.088ng/ml。刘主任指示：患者仍反复腹泻，为黄色水样便，因近期使用美罗培南抗感染，需考虑肠道菌群失调引起反复腹泻可能性大，今停用美罗培南，予万古霉素口服，并增加小檗碱片剂量加强止泻处理；目前解黄色大便，复查大便常规+隐血检查，停用生长抑素；血酮体检查仍为阳性，继续补液消酮对症治疗。,护理诊断,1.低效性呼吸型态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关2.体液不足与腹泻、消化道出血有关3.发热可能与肺部感染有关4.知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关。,护理诊断,5.营养失调低于机体需要量与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱及腹泻有关。6.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、腹泻、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。7.活动无耐力与冠心病导致心功能降低有关。8.有并发低血糖的危险与持续静滴胰岛素、不能进食有关,护理措施,1.将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护。2.迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水。3.遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道感染,消除诱因。4.每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。,护理措施,5.向病人讲解疾病的相关知识及预后情况；讲解糖尿病饮食及相关药物使用的注意事项。6.患者现为糖尿病半流质饮食，可适当补充高蛋白食物，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。,护理措施,7.给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。8.予患者半卧位，调整活动方式以减少能量的消耗减轻心脏负荷；如发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动。,护理措施,9.1）密切观察病情，注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。2）酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。3）为防止发生低血糖，当血糖降至3.9mmol/L时，改输5葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。,酮症酸中毒定义：,糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发。,发病机理：,酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。,发病机理：,当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。,临床表现,1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3.呼吸深快且有烂苹果气味;,临床表现,4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。,抢救要点,原则：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。,1.输液：,是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路23条。通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10%估计。如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入10002000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第36小时可输入10002000ml。第一个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，