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精神状态检查技巧,红河州第二人民医院汤士林2019年10月9日,一、概述二、精神检查特点三、合作病人的检查四、不合作病人的检查五、意识障碍分类,一、概述,精神病症状学是精神病学重要基础，精神检查是精神科医生的基本知识和技能。精神科作精神检查时，必须根据病人的行为表现和内心体验表现出的外在现象来询问，要避免主观臆想。因精神疾病诊断多缺乏特异生物学检测手段和指标，主要还是借观察、收集病史、交谈和精神检查等进行分析、判断做出诊断。目前精神病分类和诊断标准（国际、美国、中国标准）都是根据现象症状的描述来进行。,判断一个人精神活动是否异常，应该从三个方面分析对比：（纵向）与本人过去一贯表现比较；（横向）与大多正常人比较，（差别、持续时间、限度）结合本人当时心理背景处境具体分析。,病史采集特点：精神病的病史应该从一个或多个病人的亲属中获取，有时甚至需要作审核调查。有些重要的例子应该具体地记录下来，以便理解分析。,精神检查时首先明确存在哪些精神症状，精神症状出现的频度、严重程度，各症状间关系，确定有诊断价值的原发症状，再确定继发症状，后再思考症状间鉴别，症状发生的诱因、真实原因、影响因素。精神活动存在很大个体差异，精神症状的表现还受个体年龄、性别、文化程度、躯体状况、人格特征、环境、成长经历、社会地位的影响，分析时应综合考虑。交谈和观察中，有些不明显的症状需靠良好医患关系和检查技巧才能发现。,精神检查时，以病史为导向，重点、深入了解存在的精神症状。精神检查有时还要收集病人的书信或日记，从中发现重要的病史和检查材料。在问诊的同时，还要观察病人的情绪反应、语气、面部表情和行为，这在问诊不合作的病人尤其重要。学会“察其言，观其行”，“知其情，解其意”。“百闻不如一见”,记录时：客观描述、摘引原话、描述行为、避免专业术语。不能夹杂医师个人的推断、设想、评论。,二、精神检查的特点,精神检查,是医生与患者之间的有目的的交谈,交谈的目的就是了解患者的心理状况。精神检查与医生的人生经历、社交经验、学术水平、临床经验等有关。一、理想的交谈场所房间安静没有噪音没有干扰没有围观光线适中装饰简洁平起平坐互成直角,二、医患关系1、尊重病人平等待人2、平易近人和蔼可亲3、设身处地不过分卷入移情：患者将医生无意识地视为自己的父母或爱人，倾泄以往的爱憎之情。逆移情：医生不自觉地把病人视为自己的子女或爱人。,三、交谈技巧1、观察2、倾听3、提问4、非言语沟通的技巧5、其他技巧,1、观察观察患者:表情、眼神、姿势、说话方式与交流方式、外貌、穿着、一般状态和意识等。观察陪伴者的态度、情绪状态。观察患者有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动作，这对判断不合作的病人是否有意识障碍非常重要。患者在面谈过程中行为如何？动作多少？有无不恰当的行为？患者的态度和言语中表现出敌意或威胁吗？有无紧张害怕的表现？面谈过程中有攻击和暴力行为的表现吗？,2、倾听仔细倾听是建立医患关系最简单同时也是最有效的方法，在此基础上可建立相互信任，也是高效率提问的前提。我们应该做到边倾听边观察，保持耐心，及时反应。倾听同时，要有恰当的言语和动作的反馈，如重复关键词句、点头认可。同时敏锐地体察患者的心理状态和言主中的潜台词，在倾听中发现问题，通过提问进一步澄清。,3、提问开放式提问封闭式提问一般以开放式的问题开始，尽可能多的了解信息，同时了解患者的思维联想和语量，如：“最近睡眠怎么样？”“今天感觉怎么样？”用封闭式的问题来澄清或获得某些具体信息。提问应当目的明确，针对性强，避免照本宣科。,4、非语言沟通的技巧非言语性沟通贯穿于整个交流过程中，如肢体言语、面部表情、眼神交流等，并且需要结合其他技巧。有时候，恰当的沉默与等待往往比言语催促更为有效。,5、其他技巧（1）接纳患者：必须承认，每个人都有他独特的相对稳定的个性或生活方式，在对治疗没有重在影响的前提下，不要企图改变别人，不要企图将个人意见强加于人。（2）理解患者：对患者想法或感受表示理解，包括正常的和病态的。,三、合作病人检查,1、一般表现：意识、定向、交谈接触、衣着、仪表、举止行为、适应病房、生活及个人卫生自理、饮食、睡眠、大小便等，女病人能否主动料理经期卫生。,2、认识活动：（1）感知觉障碍：感觉障碍、错觉、幻觉、感知综合障碍（视物变形症、空间知觉障碍、时间感知综合障碍、运动感知综合障碍、现实解体、人格解体）。幻听：时间、频率、内容、对患者的影响等。现实解体：生活如在梦中、周围人好像在演戏，自己不真实。人格解体：感到自己躯体的某些部分发生了变化，有的病人常去照镜子。,幻听A、晚上睡不着觉的时候会不会听见有什么声音影响你？B、你有没有感觉到好像有人在跟你说话，看看四周却没有人？C、你是不是会听到一些奇怪的声音？D、你耳边是不是经常会有一些怪声音？E、听你家人说，你会经常一个人自言自语？有这回事吗？是有人在跟你讲话吗？F、你是否有过一些不寻常的体验，比如没有人的时候，听到有声音对你讲话？G、有没有这种情况，比如您听到了一些声音，家里人不但说没听到，还不相信你。,幻听声音是耳朵听见还是在脑子里？声音是从哪里来的？你听得出来是谁吗？这个声音清晰吗？这些声音出现的频率多少？你所听到的声音内容是否与你有关？是讲你好或不好吗？是一个人的声音，还是几个人的声音？具体内容是什么？有没有议论你、讲你坏话？有没有命令你去做什么事？你听到这些声音后有什么感受？对你有什么影响？,幻视有没有看到别人看不到的东西？是在什么情况下看见的？能具体谈谈吗？你是否在清醒的时候看见过别人看不见的东西？你现在能看见吗？最近有没有这种情况，比如您看到了一些东西，家里人不但说没看到，还不相信您。,（2）思维障碍：思维联想障碍：活动量和速度；连贯性；逻辑性；活动形式。,思维松弛对提出的问题，回答不具体，也不切实，让人难以理解，不明白他要表达什么意思。给人的感觉是，患者确实回答了您的问题，回答的内容和您问话有点关系，但关系不大。不是您想要的答案，只是打了个擦边球。也包括从患者所写文字中分辨。,思维内容障碍：妄想：妄想是一种病理信念，其内容与事实不符，与患者的文化水平及社会背景也不相称，但患者却坚信不移，难以用一般的说理方法加以纠正。猜疑，常常是妄想的表现。超价观念；强迫观念。,妄想询问方式：您有没有感觉电视、广播、报纸等内容似乎与你有关？或从中能得到特殊信息？觉得周围安全吗？走在大街上有没有觉得有人跟踪你、监视你？有没有人故意为难您或要伤害您？他们为什么要这样做？你是怎么知道的？有没有人想害你？如果有，继续问：知道是谁吗？为什么？在什么时间？什么地点？采用什么具体的方法？您信任您的丈夫/妻子吗？有没有对他产生对怀疑，譬如有外遇之类的？您有证据吗？,您是出生于普通家庭还是名门望族？您的父母是您的亲生父母吗？您的言语行为受自己控制吗？有没有人企图控制您的大脑？你的能力怎么样？.,（3）注意力：通过谈话和观察看病人注意力能否集中。注意增强；注意涣散；注意转移。,（4）记忆力：远记忆力；近记忆力；瞬间记忆力。有瞬间记忆和近记忆严重损害的病人，多存在定向障碍（多考虑脑器质性障碍）。科萨科夫综合征：记忆减退、错构、虚构、定向力障碍。,（5）智能检查：根据病人的文化水平、生活经历、社会地位等具体情况选择合适的内容进行检查。通过检查患者的计算力、分析能力、理解判断力，对一般常识的了解来判断。常识：一般常识；专业知识。计算力：通常以100-7最适用。理解判断力：两个概念的异同（火车与汽车）；挂羊头白狗肉、过河拆桥的含义。,简易智力状态检查量表(MMSE),共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0-30分。测验成绩与文化水平密切相关，正常界值划分标准为：文盲17分，小学20分，初中及以上24分。,定向力（答案正确计1分）说出这个医院或病室的名字你现在在哪个城市里？今年是哪一年？现在是几月份？今天是什么日期？今天是星期几？现在是一年中哪个季节了？这里是哪个省份？这里是哪个县（市）？,识记力指出三种物品的名称，然后让病人复述一遍，按病人能够复述的名称数目记分。为使病人能够正确复述，医师可以对三种物品的名称多说几次，记录医师重述的次数。注意力与计算力从100连续减7至余数为65为止。最高计分=5分。,回忆力请你回忆刚才要记的三种物品的名称。语言测验对出示的物品指出名称：手表、钢笔=2重述“不要说这样那样也许但是”=1执行指令：把这张纸用右手拿着两头对折，然后放在地上=3朗读并执行指令：“闭上你的眼睛”=1书写任何一句话（主词，宾词，动词）=1,构图：照抄下列图形=1分,（6）自知力：是指患者对自身精神状态的认识能力，能否正确分析、判断既往和现在的自身状况及内心体验有何不同，自身有无精神疾病及病态，有无求治欲望。是否承认患有精神疾患；能否承认并罗列具体的病态表现，而不是抽象地承认自己有精神病；能否认识到患者本人的精神状态及个性在患病前后的差异及与其他正常人的差异；对所患疾病及其病态表现的分析判断能力；是否有主动求治的欲望。,3、情感活动检查：重点观察病人精神活动中居于优势地位的情感反应的性质、强度、稳定性、协调性。情感是高涨、欣快、平淡、淡漠、低落、忧郁、绝望等。情感反应要与患者病前个性特点做比较。情感活动与周围环境和精神因素是否适应，面部表情与内心体验是否一致，情感与思维内容是否配合。,情感活动通常从以下两方面判断：客观表现：主要靠观察面部表情、姿势、言语、声调、行为及植物神经系统反应（面色、涕泪、汗液、脉搏、呼吸）来判断。如情感高涨、情感低落、情感淡漠。主观体验：以启发诱导的方法，触及病人的病情或生活中的实际问题，鼓励病人说出自己内心体验，并从病人在诉述时的面部表情来了解病人的主观体验。如喜怒哀乐悲恐惊七情，还有羞惭、嫉妒、羡慕、尊敬、悔恨、厌恶、失望、感慨、烦闷、惊奇、愤慨等多种情绪反应与体验。,4、意志行为：主要从以下四个方面来描述：1.有无欲望增强/减退2.有无病理性意志增强/减退3.动作、行为增多/减少有无怪异行为、违拗、作态、模仿、刻板、强迫和冲动行为、自杀行为等4.姿势：姿势是否自然，有无腊样屈曲、木僵状态等。,四、不合作病人检查,对于兴奋躁动及木僵状态等不合作病人的检查，虽然存在着一些困难，但应及时观察病情变化。特别要注意言语、行为、表情等在不同时间和不同环境的变化。“不合作”本身就是精神症状的表现。,（一）一般表现,1.意识状态：对不合作病人进行意识状态检查是十分困难的，一般可从病人自发言语、面部表情、生活自理情况及行为等方面进行判断。特别是表现为兴奋躁动病人，尤其是言语运动性兴奋状态要细致检查有否意识障碍。2.定向力：与意识状态有密切联系，可通过自发言语、生活起居及对医护人员的反应情况大致分析有无障碍。,（一）一般表现,3.姿势：病人进入病房时是步行、约束、捆绑、抬送；姿势是否自然，有无不舒服姿势，姿势是否长时间不变或多动不安。摆动患者肢体时有何反应，肌张力如何。4.日常生活：日常生活能否料理，仪表着装整洁如何，能否适时穿脱衣服；能否主动进食，还是需要喂食、鼻饲；能否洗漱，饮食、大小便能否自理，是否随地便溺，有无大小便潴留；女病人能否主动料理经期卫生。如病人拒食，对鼻饲、输液等态度如何，睡眠情况。,（二）言语,观察病人是否一人喃喃自语，内容可否听清，有无缄默少语，有无唇动、点头、摇头等动作，有无耳语或欲言又止等。兴奋病人言语连贯性及其内容如何，有无模仿言语、重复言语、持续言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用手势或表情示意。有无対空谩骂、大声喊叫、吵闹不休。缄默不语病人是否能用文字表达其内心体验与要求，注意笔迹是否清楚，文字是否通顺，回答问题是否中肯，能否用手势或表情与外界交流，有无失语症。,（三）面部表情与情感反应,注意观察病人的表情如何，如平静、平淡、呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑、愁眉苦脸、痛苦等，对工作人员及家属亲友等有何反应。还应注意在无人时，病人是闭眼、凝视或警惕周围事物的变化。当询问病人有关内容时，有无情感流露。并应观察病人有否表现恍惚、茫然及伴有无目的动作，这对判断不合作病人有否意识障碍极为重要。眼球是否随周围事物转动、无目的转动、固定不变；用物体突然移近眼睛时，眼睑是否闪动，有无其他躲避动作；对木僵病人给予疼痛刺激时有无痛苦表情。,（四）动作和行为,动作增多/减少，还是僵卧不动；步态是否自然，有无缓慢或怪异步态；有无有无蜡样屈曲、刻板动作、模仿动作及重复动作，有无冲动行为、自伤、自杀行为，对命令的行为（如伸舌）是否服从。有无东窥西听、掩鼻塞耳、对空拜跪、扮鬼脸等动作。把肢体置于不舒服的位置反应如何，肢体肌张力是否增强，针刺皮肤时有无防御反应；有无东奔西跑、上蹦下跳、卧地打滚等运动性兴奋表现。,五、意识障碍分类,（一）以意识清晰度降低为主的意识障碍1、嗜睡：处睡眠状态，呼唤、刺激可被唤醒，能简单回答、配合检查，随后又睡。2、意识混浊：意识清晰度轻度受损，对刺激阈值明显增高，除强烈刺激，很难引起反应。多处于半睡状态，表情呆板，反应迟钝，思维缓慢，内容贫乏，注意、记忆、理解、定向障碍，能简单回答。,3、昏睡：介于嗜睡、昏迷之间，对一般刺激没反应，只有强烈刺激才引起反应，压眶有防御反射。4、昏迷：意识完全丧失，以痛觉反应和随意运动消失为特征。,（二）以意识范围改变为主的意识障碍1、朦胧状态：指意识范围的缩小、狭窄，同时伴意识清晰度降低，可有相对正常的感知觉反应及协调连贯的复杂行为，对狭窄范围以外的事物，则感知判断困难或歪曲形象。