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古蔺县埃博拉出血热密切接触者医学观察记录表一、接触病例基本情况所接触的患者姓名： 性别： 年龄 ： 职业： 病例分类： 留观病例 疑似病例 确诊病例二、密切接触者基本情况姓名： 性别： 年龄： 职业： 住址： 联系电话：最后暴露时间： 医学观察地点： 观察时限 ： 21天开始观察日期： 结束观察日期： 最终结局：三、密切接触者医学观察记录观察日期观察时间体温()相关症状随访方式观察结论备注第1天月 日上午访视；电话下午第2天月 日上午访视；电话下午第3天月 日上午访视；电话下午第4天月 日上午访视；电话下午第5天月 日上午访视；电话下午第6天月 日上午访视；电话下午第7天月 日上午访视；电话下午第8天月 日上午访视；电话下午第9天月 日上午访视；电话下午第10天月 日上午访视；电话下午第11天月 日上午访视；电话下午第12天月 日上午访视；电话下午第13天月 日上午访视；电话下午观察日期观察时间体温()相关症状随访方式观察结论备注第14天月 日上午访视；电话下午第15天月 日上午访视；电话上午第16天月 日上午访视；电话下午第17天月 日上午访视；电话下午第18天月 日上午访视；电话下午第19天月 日上午访视；电话下午第20天月 日上午访视；电话下午第21天月 日上午访视；电话下午备注：（一）流行病学史：1、来自疫区或21天内有疫区旅行史；（疫区暂定：利比里亚、几内亚、塞拉利昂、尼日利亚）2、21天内接触过来自或曾到过疫区的发热者；3、21天内接触过患者及其血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等；4、接触过被感染的动物。（二）早期临床表现：急性起病，发热并快速进展至高热，伴乏力、头疼、肌痛、咽痛等，并可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹等。（三）病例分类留观病例：具备上述流行病学史中任何一项的发热患者（37.3T38.5）。疑似病例：具备上述流行病学史中任何一项，且符合以下三种情形之一者：1、T38.6，出现严重头疼、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛；2、发热伴不明原因出血；3、不明原因猝死。（四）随访最终
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