血尿的临床诊治简介.ppt

血尿的临床诊治简介,定义,病因,诊治思路,血尿之,血尿,肾脏科最常见的临床症状之一肾内和泌尿外科患者中约占40%-50%亦可能是恶性疾病或全身系统性疾病的信号,血尿基本定义,正常人尿中红细胞仅为0-2个/每高倍视野(HPF)，多来源于下尿道血尿是指尿液中红细胞数超过正常数量，个/高倍视野，表明肾或尿道有异常出血可分为镜下血尿和肉眼血尿,肉眼血尿,呈“洗肉水”色或血样色尿红细胞2.5109/L1L尿中含1mL血液即可出现肉眼血尿颜色与尿液的酸碱度有关中性或弱碱性尿鲜红或洗肉水样色酸性尿浓茶样或烟灰水样色,肉眼血尿出血量估计,尿内0.1%血液，混浊或微带血色，24小时出血量为12ml。尿内0.51%血液，明显血色，24小时出血量约为1015ml。尿内混入5%血液，重度血色，24小时出血量约为100ml。尿内混入10%血液、血块，24小时出血量大于200ml。,镜下血尿,仅在显微镜下发现尿中红细胞增多金标准-尿沉渣检查红细胞3个/HPF尿沉渣红细胞计数8000/ml12hAddis计数50万3次以上有病理意义,镜下血尿诊断标准,新鲜清洁中段尿(晨尿)10ml，离心1500r/min，共5min，残渣涂片，400倍视野下，10个视野，可见到10个RBC以上者，称镜下血尿；如果见到510个者为可疑；5个以下可能没有临床意义。如果尿不经过离心，10个视野可见到35个RBC，即为病态。,镜下血尿的特点,多为尿检意外发现多无临床症状血尿的程度与相关疾病的严重程度往往不平行,血尿的分类,镜下血尿与肉眼血尿；持续性血尿与一过性血尿；症状性血尿与孤立性血尿；痛性血尿与无痛性血尿；血尿常是泌尿系统疾病的警报，因此，即使血尿轻微，也应引起足够的重视并查明病因，及时处理，以免贻误治疗的最佳时机。,血尿的原因,泌尿生殖系统本身病变泌尿系统邻近器官病变全身性疾病,泌尿生殖系统本身病变,炎症：肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、肾结核等。免疫性疾患：肾小球肾炎、肾病综合症结石：肾、输尿管、膀胱、尿道结石肿瘤：肾癌、肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌、尿道癌先天性畸形：肾下垂、肾动-静脉瘘、血管畸形药物和毒物的影响：磺胺、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素及双香豆素、升汞、四氯化碳中毒等均能引起血尿。,泌尿系统邻近器官的病变,腹腔内器官炎症如急性阑尾炎、急性输卵管炎和肿瘤如子宫、直肠肿瘤等均可引起血尿。,全身性疾病,感染(如败血症、急性细菌性心内膜炎、钩端螺旋体病、流行性出血热等)血液系统疾病(白血病、再生障碍性贫血、血友病、过敏性紫癜、血小板减少症)心血管疾病(充血性心衰、肾动脉硬化症)结缔组织疾病(全身性红斑狼疮、结节性多动脉炎)等均可出现血尿。,各种疾病引起血小板功能障碍和/或数量减少败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、白血病、血友病、血小板减少性紫癜、LN、过敏性紫癜、亚急性细菌性心内膜炎、慢性心衰,肾小球基底膜通透性改变薄基底膜肾病、Alport综合征、慢性肾炎,炎症膀胱炎、肾盂肾炎、前列腺炎、肾结核,损伤结石、外伤、肾穿刺,邻近器官疾病急性阑尾炎、盆腔炎、急性输卵管炎,肿瘤肾脏、输尿管、膀胱肿瘤,血尿,血管异常,畸形多囊肾,药物或化学作用,功能性血尿,血尿的原因,血尿的诊治思路,鉴别真性血尿和假性血尿以及持续性和一过性血尿,询问病史及体格检查,区别肾小球性及非肾小球性血尿,鉴别诊断,注意事项,血尿的诊断,具有如下特点即可确定为血尿：肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野3个。Addis计数：红细胞数51012，男红细胞数3101，女红细胞数4101。尿液潜血试验：阳性。,假性血尿,污染血尿邻近器官（如阴道、包皮、肛门、直肠息肉等）出血混入尿液红色尿镜检无红细胞，潜血试验（联苯胺试验）阴性某些食物如甜菜、含人造色素的食品某些药物如苯妥英钠、利福平某些代谢产物如卟啉初生新生儿尿中尿酸盐血红蛋白/肌红蛋白尿镜检无红细胞，潜血试验阳性伪血尿：某种动机人为制造血尿,假性血尿,药物食物体内代谢产物阿霉素甜菜根胆色素氯喹黑莓尿酸盐去铁胺食物着色剂黑色素布洛芬高铁血红蛋白山梨醇铁卟啉呋喃妥因酪氨酸非那吡啶酚肽药物,一过性血尿,成人多见病因发热感染外伤运动,一过性血尿的对策,适当重复尿常规，首次发现的应在23周内重复23次应作长期的随访，警惕老年患者恶性肿瘤的发生高危因素：年龄50岁，吸烟，滥用止痛剂持续性尿检红细胞阳性或间歇反复检出红细胞阳性者提示存在泌尿系统病理改变,运动性血尿,运动性血尿：是指与运动有直接关系而找不到肯定原因的血尿。其特点为：运动后突然出现血尿，其程度与运动量呈一致关系，不并有其他症状和体征，生化及X线检查正常，运动后13天消失。肾下垂、尿路结石等在运动后可出现血尿，应与其鉴别。,询问病史,血尿相关的病史与和其他异常情况(1),病史和家族史起病时情况是否有泌尿系统感染、结石、肾炎、全身性出血疾病、过敏等表现起病时的尿检化验结果及历次尿检中蛋白、WBC及管型的情况年轻起病或青少年患者的家族史,筛查眼、耳等肾外体征必要时父母做尿常规检查药物治疗史是否正在进行抗凝药物治疗,血尿相关的病史与和其他异常情况(2),血尿合并脓尿，伴有尿路刺激症状尿路感染呼吸道、消化道等感染前驱史急性肾小球肾炎IgA肾病阳性家族史症遗传性肾病多囊肾镰刀形红细胞一侧腰部疼痛伴腹股沟放射痛结石，血栓，肿瘤老年患者，多尿，尿淋漓不尽前列腺增生*(血管增生，新生血管脆性增高),血尿相关的病史与和其他异常情况(3),近期剧烈运动或外伤运动相关血尿或肾损伤有出血史或抗凝剂使用不当凝血功能障碍女性，周期性血尿与月经有关尿道子宫内膜异位服用相关药物史药物相关性肾炎血尿伴有无菌性白细胞尿尿路结核止痛药肾病其他间质性肾炎,询问病史及进一步检查：血尿伴随症状,血尿伴水肿、高血压、管型尿和蛋白尿或全身症状原发性或继发性肾小球疾病(增生性肾小球肾炎如IgAN)伴有水肿、大量蛋白尿肾病综合征伴有皮肤紫癜紫癜性肾炎伴有出血点、贫血、黄疸、肾功能不全溶血尿毒综合征,询问病史及进一步检查：血尿伴随症状,伴有皮疹、贫血、发热等狼疮性肾炎伴有原因不明发热、消瘦、贫血及咯血史Goodpasture综合征或血管炎超声检查发现双肾增大满布囊肿和家族史多囊肾有家族史的单纯血尿家族性薄基底膜病伴眼耳病变和肾功能进行性恶化的年轻患者遗传性肾炎,询问病史及进一步检查：血尿伴随症状,腰部肿块单侧：肾下垂、肾肿瘤、巨大肾积水、结核、肾损伤出血、肾囊肿等双侧：多囊肾下腹部肿块应考虑尿潴留或膀胱、盆腔肿瘤。排尿困难/尿流中断病变多在前列腺或膀胱。常见原因有BPH、膀胱结石、尿道结石、膀胱颈部或尿道肿瘤。伴尿道刺激征多表明病变在下尿路，以急性膀胱炎最多见。如出现高热、寒战、呕吐等全身症状,应考虑急性肾盂肾炎。病程较长，一般抗生素治疗无效时应考虑肾结核。膀胱颈部肿瘤合并感染、出血性膀胱炎、放射性膀胱炎等急慢性感染也可出现类似症状。伴身体其他部位出血血液病及其他有出血倾向的全身性疾病,询问病史及进一步检查：血尿伴随症状,间歇性钝痛肾积水并感染伴腰部持续性钝痛肾盂肾炎、肾周围炎、多囊肾等伴腰腹部绞痛并向会阴部放射者肾、输尿管结石或血块、乳糜凝块、干酪性物质、肿瘤组织碎块等（肾肿瘤出血多形成血凝块也可引起肾绞痛，应注意疼痛与血尿的先后关系）伴骶尾部疼痛者膀胱、前列腺疾病伴耻骨上疼痛者膀胱炎症、结石无痛性肉眼血尿为泌尿系肿瘤的特点，常呈间歇性，可自身消失。少数情况下，肾结核、肾结石、前列腺增生、多囊肾也可引起。,血尿的病因与年龄关系,如新生儿最常见的血尿原因为尿道狭窄并溃疡、膀胱导管和耻骨上膀胱穿刺，其次为肾动静脉血栓，多囊肾和泌尿道阻塞。而在孩童和青少年最常见的血尿原因，肾小球方面有IgA肾病变，感染后肾小球肾炎，良性家族性血尿等，及其它如运动、外伤、抗生素、泌尿道感染，和高钙尿症等为最常见之原因。至于幼儿之肿瘤最常见之威尔姆氏瘤(wilmstumor)，虽然只占幼儿血尿的一小部分，但由于早期诊断治疗的预后良好，故最初就应列入考虑。,而在成人，最常见的血尿原因为肾小球肾炎、泌尿道感染(如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎)、结石、肿瘤、前列腺增生症、高钙尿症和高尿酸尿症等。而其中结石和泌尿道感染，在年轻成人或年龄较大之成人皆会发生，至于恶性肿瘤和前列腺增生症则随着年龄上升而发生率随之增加。各文献统计皆发现40岁以上，泌尿道癌症造成血尿的原因，比率明显增加，约占所有血尿原因之525%，而相反的在年轻人群中，肾小球病变所占血尿原因之比率大增。在文献统计中，17至25岁成人血尿之原因，甚至有达54%为肾小球病变所引起。而超过40岁以上，源自肾小球的血尿则约占5%，甚至更少。,血尿的病因与性别关系,40岁以下成人女性以尿路感染多见，男性以结石、前列腺炎、结核、尿道炎及外伤多见。40岁以上成人发生血尿则以肿瘤，BPH及感染多见。,血尿的定位诊断,肾小球性血尿红细胞随尿液通过肾单位而形成其特点为红细胞变形呈多形性改变常由肾实质疾病引起非肾小球性血尿肾单位以外的血管破裂引起红细胞漏出而形成其特点为红细胞外形均匀一致常见于肿瘤、结石、感染、先天畸形等,诊断方法,尿沉渣分析影像学检查（KUB+IVP，B超，CT)细胞学检查膀胱镜检查肾活检,尿检鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿,尿红细胞形态检查,应用相差显微镜对尿红细胞形态进行辨认分析根据红细胞形态是否正常、大小是否一致将血尿分为肾小球源性和非肾小球源性,非肾小球源性血尿,红细胞大多为均一型由于渗透压的影响，可见少量锯齿状红细胞；（箭头）,肾小球源性血尿,红细胞通过基底膜（GBM）而从肾小管排出机械挤压、髓质高渗区红细胞破碎失去正常形态细胞大小不等,胞膜破裂,结构改变形成面包圈、口形花环形等,附有一个或多个芽胞突出,肾小球源性血尿,尿检：红细胞管型可提示肾小球源性血尿特异性高，敏感性低,肾小球源性血尿,扫描电镜：红细胞主要呈面包圈样、芽孢样表面多种突起、皱缩红细胞血红蛋白丢失,棘红细胞（acanthocytes，G1细胞）,一种独特结构的红细胞细胞膜突出形成囊泡的面包圈样细胞（donut-shaped，RBC）以5%为界，5%为肾小球性血尿，40岁或肿瘤高危人群,24小时尿钙,血尿诊治流程图,适当的诊断流程,同一流程并不一定适用于所有的血尿病人，不同年龄不同族群，好发之疾病亦不同。根据病人的年龄、性别、病史，配合流行病学的资料，采用适当的诊断流程。,血尿的随访,镜下血尿经全面检查，仍有相当一部分病因不明1,930名镜下血尿患者在3年的随访期内经泌尿系全面检查（尿沉渣镜检、细胞学检查、排泄性尿路造影和膀胱镜）12%发现膀胱癌13%为泌尿道感染2%有泌尿系结石0.7%发现肾脏和上尿路的肿瘤61%随访期内并未发现血尿的病因,血尿的随访,肾小球源性血尿每半年至1年检查1次尿蛋白和肾功能尿微量白蛋白与肌酐比值大于3.5尿蛋白定量大于3