围手术期处理.ppt

围手术期处理,围手术期的定义,围手术期也称手术全期，指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间；一般是指病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期。根据时间的不同分为：手术前期、手术中期和手术后期。,围手术期处理,围手术期处理是指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括：病人的体质与精神的准备，手术适应症与禁忌症的评估，必要的术前检查和术前准备，手术时机、手术与麻醉方案的选择，特殊情况的处理，手术过程中的监护与处理，手术后生命体征、意识等重要体征的变化与处理，各种引流和排泄物的量、色等变化和处理，手术后并发症的预防和处理，营养与支持，创口愈合情况等等。包括术前准备、术中保障、术后处理三大部分。,围手术期处理的意义,手术和麻醉的创伤会加重病人的生理负担，还可能会发生并发症、后遗症等不良后果；同时，接受手术治疗的病人及其家属难免会产生不同程度的心理压力等。高度重视围手术期处理，对保障病人安全和提高治疗效果具有重要的意义。,围手术期处理,术前准备术中保障术后处理,手术时限分类,根据手术时限，外科手术可分为三种:急症手术：需争分夺秒的进行手术，如外伤性肠破裂，腹腔内大血管破裂；限期手术：需在尽快的时间内做好术前准备，如恶性肿瘤根治术；择期手术：有充足的时间进行术前准备的手术，如良性肿瘤切除术，腹股沟疝修补术，胆囊切除术。,术前准备的目的,术前准备的目的：术前准备（preoperativepreparation）是针对病人的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。,术前准备,一、术前再诊断与评估二、术前一般准备三、术前特殊准备四、术前有关事项的完备五、手术方案的准备六、技术力量的准备七、药品器材的准备八、麻醉的选择和准备,一、术前再诊断与评估,1、外科疾病：进一步明确诊断，包括确定病因和范围。2、并存病的诊断与处理：要对病人的全身情况有足够的了解，查出是否存在增加手术危险性或对恢复不利的异常，如有异常并预备行大手术者，还需作重要器官的特殊检查，以便发现问题，能在术前予以纠正，术中和术后加以防治。3、病人手术耐受力的评估：术前了解病人并对病人的手术耐受力作出确切的评价和估计。,一、术前再诊断与评估,必要的再诊断与评估措施：详细的询问病史全面的体格检查必要的辅助检查,3、必要的辅助检查项目,根据病人的疾病、性别、年龄、既往病史、重要脏器功能、目前一般状况、体格检查结果、手术时限分类等情况，决定需要检查的项目，一般包括以下项目：血常规尿常规粪常规+隐血血型凝血功能血生化检查（肝、肾功能，血糖，血脂，血尿酸，电解质等）常见血液传播性传染病（甲、乙、丙型肝炎，梅毒，HIV等）心电图全胸片其他：如肺功能，B超，CT或MRI，造影，内窥镜等。,二、术前一般准备,主要包括心理和生理两方面。心理准备：外科手术都会引起病人和家属的恐惧心理。通过解释、安慰和鼓励，使病人能以积极的心态接受手术和术后治疗，使病人家属能配合整个治疗过程。生理准备：主要指针对病人生理状态及拟实施的手术对病人生理状态可能造成的影响的准备。使病人能够在较好的生理状态下，安全度过手术和术后恢复过程。,2、生理准备,（1）适应性锻炼（2）备血、输血和补液（3）预防感染（4）胃肠道准备（5）手术部位的皮肤准备（6）其他,（1）适应性锻炼,多数病人不习惯在床上大小便，术前应该练习；术后病人呼吸道分泌物必须及时排出，但会因切口疼痛而不愿咳嗽，术前应教会病人正确的咳嗽、咳痰方法；有吸烟习惯的病人，术前2周就停止吸烟。,（2）备血、输血和补液,实施大、中手术前应做好血型鉴定和交叉配血试验，备好一定数量的全血或成分血。术前水、电解质、酸碱失衡及贫血、营养不良者，应予适当纠正。,（3）预防感染,手术中严格遵循无菌技术原则，操作轻柔，减少组织损伤等。在下列情况下，需要性应用抗生素：涉及感染病灶或接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤、创面已经污染或软组织广泛挫伤、创伤至实施清创的间隔时间长或清创所需的时间较长及难以彻底清创者；癌症手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；器官移植手术，等。,（4）胃肠道准备,饮食的管理：小手术饮食一般不需严格限制，但必须在术前12小时禁食，术前6小时禁饮，以防麻醉和手术过程中发生呕吐而误吸入肺引起窒息或吸入性肺炎。胃肠道的较大手术，术前2448小时开始改成流汁饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前，必要时可胃肠减压。少数较复杂的手术如半肝切除，胰、十二指肠切除术和全胃切除术等，甚至要在术前35天开始进行深静脉营养代替口服饮食。,（4）胃肠道准备,严重的幽门梗阻：术前23日即应禁食，但可饮少量水。胃内容物有潴留者，术前23日，每晚或持续放置胃管吸尽胃内潴留物，术前1日晚应以温热高渗盐水洗胃。,（4）胃肠道准备,肠道的处理：局麻下的一般手术，肠道无需准备。需要全麻和硬膜外麻醉者，手术前一日晚和手术当日清晨应用肥皂水灌肠各灌肠一次，排出积存的粪块，可减轻术后的腹胀，并防止麻醉后肛门松弛粪便污染手术台。肛门和直肠常规手术如痔切除等，应进行清洁灌肠，结、直肠的大手术（如直肠癌根治术），术前23天即应开始每晚灌肠一次，并口服肠道抗菌药物23天，减少术后感染。,（5）手术部位的皮肤准备,病情允许时，病人在手术前一日应洗澡、洗头和修剪指（趾）甲，并更换清洁的衣服。备皮的时间，多数在手术前一日完成，部分骨、关节手术，无菌要求较严格，皮肤的准备应连续进行三天。按各专科的要求剃去手术部位的毛发，手术区域若毛发细小，可不必剃毛；剃毛时间推荐在手术前进行，剃毛时应避免损伤皮肤。清除皮肤污垢，用肥皂和水清洗手术区域皮肤，范围一般应包括手术区周围520厘米；细菌栖居密度较高的部位如手、足等，或不能接受强烈刺激消毒剂如碘酒等作用的部位如面部、会阴部等，术前可用氯己定反复清洗。,（6）其他,必要的药敏试验，如青普皮试、碘过敏试验等。为保证当晚有良好的睡眠，可给予镇静剂。如发现病人有与疾病无关的发烧，感冒或妇女月经来潮等情况，应延期手术。进手术室之前，应排尽大、小便；估计时间较长的手术或者施行的是直肠、盆腔手术，应留置导尿管，是膀胱处于空虚状态。如果病人有活动义齿，应予取下，以免在麻醉或手术过程中脱落造成误咽或误吸。病人随身携带的首饰、手表等物品不要带进手术室。,三、术前特殊准备,对于手术耐受力不良的病人，除了要做好术前的一般准备外，还需根据病人的具体情况，做好特殊准备。主要涉及以下几个方面：营养不良高血压心脏病呼吸功能障碍肝疾病肾疾病糖尿病肾上腺皮质功能不全免疫功能缺陷老年病人妊娠病人小儿病人,1、营养不良,营养不良的病人常有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，因而耐受失血、休克的能力降低。低蛋白血症的状况可引起组织水肿，影响伤口愈合。营养不良的病人免疫力、抵抗力低下，容易并发感染。因此，术前营养不良、低蛋白血症、贫血等状况应予以纠正。血清白蛋白在30g/L以下、血清转铁蛋白在1.5mg/L以下、体重下降大于10%时，表明存在营养不良，需采用肠内或肠外营养1周左右，给以高蛋白质及高糖饮食，并补给各种维生素，必要时多次少量输血或血浆，以改善其营养状态。,2、高血压,（1）高血压的定义与评估,按WHO规定，未用药物治疗时收缩压(SBP)187kPa(140mmHg)或(和)舒张压(DBP)12.0kPa(90mmHg)即为高血压。其中90%95%为原发性高血压(亦称高血压病)，当其累及心脏时称高血压性心脏病，另5%10%为继发性高血压，又称症状性高血压(肾病、内分泌病等)。根据血压水平，临床上将其分为三期(表1)。,（2）高血压的分期,（3）高血压对重要器官的影响,高血压病史愈长，器官受累愈重，麻醉风险也愈大，特别是未经治疗的高血压病人危险性更大。1、对心血管功能的影响：高血压心脏病、缺血性心脏病，可导致AMI、心衰、主动脉瘤。2、对脑功能的影响：脑缺血、脑卒中、高血压脑病3、对肾功能的影响：肾小动脉硬化，肾功能损害并加重高血压，形成恶性循环。,（4）高血压的危险性,高血压的危险性在于：可致动脉瘤破裂；颅内血管破裂出血、颅内血肿及脑疝；心肌缺血甚或急性心肌梗死；急性左心衰竭及肺水肿；已缝合的动脉血管裂开；手术野出血增多。有资料表明，SBP180mmHg者脑出血的发生率高于常人34倍；若SBP210mmHg，因心脑血管意外而死亡者占32%。,（4）高血压的危险性,据统计分析：I级高血压者，手术经过平顺；级高血压未经治疗者，围术期发生心脑血管意外者占14.2；级高血压未经治疗者为30，麻醉手术危险性大。,（5）高血压的危险程度,高血压的危险程度不仅取决于血压水平，还取决于靶器官的损害以及心血管危险因素。临床上依其危险程度将病人分为四级：低危组为期高血压且无心血管疾病的危险因素；中危组为期高血压伴12个危险因素或期高血压无(或伴)12个危险因素；高危组为期或期高血压伴糖尿病或靶器官损害且有3种危险因素，或为期高血压；极高危组为期高血压伴1种以上危险因素，或并存心血管疾病或肾病者。高血压病人的危险因素见表2。,表2高血压病人的危险因素,（6）高血压病人的术前评估,高血压病史及类型高血压病期和进展情况高血压病期愈长，重要脏器受累愈重。高血压进展快者，早期就可发生心、脑、肾并发症。重要脏器受累程度其他并存疾病高血脂、糖尿病、冠心病高血压治疗情况,（7）高血压病人的术前准备,完善必要的各项检查，了解重要器官功能。在心内科医师指导下进行抗高血压治疗，改善重要器官功能。除急诊手术，择期手术一般应在高血压得到控制后进行。目前主张抗高血压药用到手术日，使血压控制在适当水平。积极做好病人的心理准备，消除对麻醉和手术的恐惧、焦虑心情，有利于术中循环稳定和减少并发症发生率。合并冠心病者，术前应准确评估其心脏受损程度，有无心绞痛、心梗史，必要时行冠脉造影。,（8）高血压病人的术前处理,为防高血压病人发生心脑血管意外，术前应将血压控制在安全水平。大多数麻醉学家与心脏病学家认为，轻与中度高血压病人可按预期手术，若基础血压180110mmHg则应取消手术。也有人主张，SBP160mmHg或DBP95100mmHg，即应推迟手术。凡血压14590mmHg者，术前应给予抗高血压药物。但并不要求血压降至正常水平才手术。可使成人血压控制在13080mmHg，老年人血压控制在145/90mmHg为宜。对于原有高血压病史、进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉师共同抉择，采取采取降压措施，必要时手术延期。,（9）治疗高血压的药物,目前治疗高血压的药物主要有6类：利尿药(噻嗪类等)；-受体阻滞药(艾司洛尔、美托洛尔)；钙通道阻滞药(硝苯地平)；-受体阻滞药(哌唑嗪、乌拉地尔)；ACE抑制剂(卡托普利)；AngII(血管紧张素受体)拮抗剂(氯沙坦)，应根据病人具体情况选择(表3)。当用上述药物难以控制时，可改用(或并用)硝普钠(SNP)或硝酸甘油静脉滴注。,（9）治疗高血压的药物,3、心脏病,心脏病人的手术死亡率较一般病人高2.8倍，急症、大手术、失血多和高龄病人的风险更大，故应做好充分准备。心脏病的类型不同，其耐受力也各不相同。心脏病人施行非心脏手术，多数为冠心病病人，先心病和风心病人相对较少。冠心病病人施行非心脏手术的种类以腹部、泌尿、骨科手术较多，而先心病和风心病则以产科手术为主。在心脏病进展、不稳定或失代偿时，成为手术禁忌症，如新近的心肌梗塞、不稳定型或进展型心绞痛、心力衰竭失代偿、严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压性心脏病等。近年来，老年手术病人增加，约占手术病人的30左右，冠心病人的发病率和手术率也相应增多，因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理，对减少心脏病人施行非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。,麻醉前病情估计,（1）心脏危险因素（2）围手术期心血管危险性估计（3）围手术期心血管高危因素分级（4）耐受情况评估（5）手术范围大小的危险性（6）心脏病人非心脏手术围术期心肌再梗死（7）决定是否可以手术的八项步骤（8）决定手术的因素（9）推迟手术的因素（10）术前用药,（1）心脏危险因素,Goldman计分共分5级：1级：05分，死亡率为0.2%；2级：612分，死亡率为2%；3级：1325分，死亡率为2%；4级：26分，死亡率为56%。3级和4级的手术危险性较大，4级病人只宜施行急救手术。Golman心脏高危因素计分见下表,Goldman多因素心脏危险因素,Goldman分级及各级病人非心脏手术后并发症及病死率,（2）围术期心血管危险性估计,2002年美国心脏病学会(ACCAHA)制订的关于围术期心血管高危因素(心肌梗死、心力衰竭或死亡)见下表。,（3）围手术期心血管高危因素分级,高危（围手术期心脏事件发生率10%-15%，其中心源性死亡5%）1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。2、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制。,（3）围手术期心血管高危因素分级,中危（围手术期心脏事件发生率3%-10%，其中心源性死亡5%）1、轻度心绞痛（加拿大分级1-2级）2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全,（3）围手术期心血管高危因素分级,低危（围手术期心脏事件发生率4METs的全身情况较差的病人，应进一步检查，如ECG运动试验和同位素测定，阴性者可施行手术，阳性者行冠状动脉造影和进一步内科治疗。4METs全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行首术，高危病人应进一步检查、评估和治疗。,（7）决定是否可以手术的八项步骤,7步(step7）：全身情况较好或低危病人(年龄4METs：可以施行手术。,（7）决定是否可以手术的八项步骤,第8步(step8）：符合条件进入第8步，可以施行手术。,（8）决定手术的因素,当心脏病人需要手术时必须考虑以下5方面：急症或择期手术；心脏危险因素；内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗；全身耐受情况(METs)；手术危险性(范围大小、时间长短及出血多少)。,（9）推迟手术的因素,下列情况应加强准备并推迟手术：高危预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测因素的病人。低危预测因素+全身耐受力较差的病人。中危预测因素+全身耐受力中等+重危手术的病人。,（10）术前调整心血管用药,抗高血压药洋地黄利尿药受体阻滞药钙通道阻滞药胰岛素抗凝药血管紧张素转换酶抑制剂,抗高血压药,一般血压控制在20612kPa(16090mmHg)。最好为18612kPa(14090mmHg)。如术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。,洋地黄,主要用于控制房颤病人的心室率，根据心率决定用药时间和剂量可用手术前或手术当天。,利尿药,常用于高血压或心力衰竭的术前准备，如使用利尿药的时间较长应特别注意发生低血钾，术前需补钾纠正，一般主张术前2天停药。,受体阻滞药和钙通道阻滞药,围术期使用具有心肌保护作用，但不宜联合应用，术前不应停药，至少在手术前7大开始服用，使心率减慢至60次min左右，应用至手术前一天。,术前药物的参考停药时间,4、呼吸功能障碍,（1）呼吸过程（2）呼吸功能障碍的概念（3）呼吸衰竭的分型与分类（4）呼吸功能障碍的病因（5）呼吸功能障碍的发病机制（6）术前呼吸功能评估重要性及其意义（7）术前肺功能评估的适应症（8）呼吸功能评估步骤（9）术前准备内容,（1）呼吸过程（Respiratoryprocess）,1.外呼吸（externalrespiration）肺通气:肺泡-外界间的气体交换肺换气:肺泡-血液间的气体交换2.气体的携带-运输(血液循环bloodcirculation)3.内呼吸（internalrespiration）,肺通气,肺换气,血管,（2）呼吸功能障碍的概念,呼吸功能障碍包括呼吸功能不全和呼吸衰竭。呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后出现呼吸困难。呼吸衰竭是指由于各种原因引起肺的通气功能和换气功能障碍，以致不能有效地进行气体交换，临床上引起缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,（2）呼吸功能障碍的概念,呼吸衰竭的诊断标准：在呼吸海平面大气压的空气状态下，在排除心内外解剖分流和心排血量降低后，动脉血氧分压(PaO2)低于8.0kPa(60mmHg)或伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)即可诊断为呼吸衰竭。呼吸衰竭是临床功能改变的综合征，临床表现缺乏特异性，因而呼吸衰竭的诊断，很大程度上依据动脉血气分析。,（2）呼吸功能障碍的概念,呼吸功能不全和呼吸衰竭的区别：呼吸功能不全是指静息时血气未达到上述呼吸衰竭血气标准，而活动后符合这个标准；而呼吸衰竭是指安静状态下即可达到上述呼吸衰竭血气标准。呼吸功能不全代表功能状态低于健康人，而呼吸衰竭则为机能不全的后期更为严重的表现。广义地说，两者属同一概念，仅有程度差别。,呼吸衰竭：由于外呼吸功能严重障碍，导致的动脉血氧分压降低或伴有动脉血二氧化碳分压增高的病理过程。,正常值：PaO2100mmHg（13.3kPa）低于8.0kPa(60mmHg)PaCO240mmHg（5.32kPa）高于6.67kPa(50mmHg),（2）呼吸功能障碍的概念,（3）呼吸衰竭的分型与分类,1.根据PaCO2高低分为型呼衰PaO2型呼衰PaO2，PaCO22.根据发病机制不同分为通气障碍型换气障碍型3.根据原发部位不同分为中枢性外周性4.根据经过不同分为急性慢性,（4）呼吸功能障碍的病因,常见原因有：支气管的慢性阻塞性病变，如慢性支气管炎、支气管哮喘等引起阻塞性肺气肿；肺组织损害，如广泛肺结核、肺纤维化；胸廓、脊柱畸形和大面积胸膜增厚、钙化。,（5）呼吸功能障碍的发病机制,肺通气障碍外呼吸功能障碍肺换气障碍,弥散障碍通气血流比例失调解剖分流增加,限制性通气不足阻塞性通气障碍,肺通气障碍的发病环节,肺泡通气功能障碍,限制性通气不足：肺扩张动力不足或阻力增大，使肺泡在吸气时扩张受限。1、呼吸肌活动障碍中枢或外周神经的器质性病变；呼吸中枢抑制；呼吸肌无力。2、胸廓和肺顺应性降低畸形、肺纤维化、肺泡表面活物质减少。3、胸腔大量积液和气胸,阻塞性通气不足（气道狭窄或阻塞）,1、中央气道阻塞（气管分叉处以上）胸外（吸气性呼吸困难）胸内（呼气性呼吸困难）；2、外周气道阻塞（直经小于2mm细支气管）慢性阻塞性肺疾病引起（呼气性呼吸困难）,肺泡通气不足时的血气变化肺泡通气不足PaO2，PaCO2,弥散障碍,定义：指由于肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和弥散时间缩短引起的气体交换障碍。速度取决于肺泡毛细血管膜两侧分压差、面积、厚度、弥散常数、血与肺泡接触时间。,弥散障碍原因肺泡膜面积：肺泡破坏、肺叶切除、肺不张等；肺泡膜厚度（正常1m）：肺水肿、透明膜、纤维化等。,弥散障碍时的血气变化PaO2，PaCO2不增高。原因是CO2溶解度比O2大24倍，弥散系数比氧大。,肺泡通气与血流比例失调,流经肺静脉血动脉化取决于：1、肺泡膜厚度、面积；2、肺泡总通气与血量；3、通气与血流比例。平均肺血流量用Q表示,为5L/min平均肺泡通气量用VA表示，为4L/min正常VA/Q=0.8,部分肺泡通气不足VA/Q：慢支炎、肺纤维化、阻塞性肺气肿等导致病变重部位肺泡通气明显减少，血流未相应减少，甚至因炎症血量增多VA/Q，发生呼衰（功能性分流）。,通气不足,部分肺泡血流不足VA/Q：肺动脉栓塞、肺动脉炎、肺内DIC等，肺血流不足VA/Q（死腔样通气）。,肺泡通气与血流比例失凋时血气变化：PaO2，PaCO2正常或降低，极严重时也可升高。,血流不足,解剖分流增加指一部分静脉血经支气管静脉和极少的肺内动脉静脉吻合支直接流入肺静脉，也称真性分流。见于：肺实变和肺不张，肺泡失去功能但仍有血流未进行气体交换，类似解剖分流。,发病机制小结,1.通气障碍通常引起型呼衰,2.换气障碍通常引起型呼衰,3.临床上常为多种机制参与,通气障碍包括限制性和阻塞性2种类型。,换气障碍包括弥散障碍、通气/血流比例失调、解剖分流增加。,（6）术前呼吸功能评估的重要性及其意义,术前呼吸功能障碍的病人，术后呼吸系统并发症发生率增加，常见的有：低氧血症肺部感染肺不张急性呼吸衰竭急性呼吸窘迫综合征，等。,（6）术前呼吸功能评估的重要性及其意义,术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响术后疾病转归的重要因素之一。对术前患有呼吸系统疾病的患者应客观正确的评价肺功能，制定治疗措施，尽可能予以改善，提高患者对麻醉和手术的耐受性，减少呼吸系统并发症的发生。,（7）术前肺功能评估的适应症,i年龄70岁ii肥胖病人iii吸烟史iv胸部或上腹部手术v任何肺部疾病史vi胸部脊柱畸形vii严重神经肌肉疾患,（8）呼吸功能评估步骤,i病史与体检ASA12级患者，如果活动耐量好，则无必要进行心肺功能的筛选试验。ii胸部平片和CT检查iii呼吸功能检查,病史,全面细致地复习病史，了解疾病的诊治过程。特别注意以下几点：咳嗽、咳痰；呼吸困难（吸气性、呼气性、混合性；静息、活动）；吸烟史，吸烟年限，每日的吸烟量，停止吸烟的时间；疾病诱发，缓解因素；治疗史,体检,体形及外貌，肥胖，脊柱侧弯；呼吸情况R25次/分是呼衰的早期表现；胸廓的形状，桶状胸，胸壁不对称；胸部听诊：呼吸音，干湿性罗音，哮鸣音；胸部叩诊，过清音，浊音；右心衰的体征：颈静脉怒张，第二心音分裂。,X线胸部平片和CT检查,最常用而肺部检查手段之一。对肺部病变的性质，范围，严重程度作出判断。对肺部，心血管疾病，恶性肿瘤患者，吸烟史超过20年，有治疗史者列为常规。,呼吸功能检查,i呼吸动力学（静态肺功，肺通气功能）ii肺实质功能（肺交换功能）iii心肺储备功能,呼吸动力学（静态肺功能）,与术后呼吸系统并发症有关的呼吸动力学参数：用力肺活量（FVC）正常值80%第一秒用力呼吸量（FEV1）正常值2.83L，70%残气量/肺总量（RV/TLC）正常值35%分种最大通气量（MVV）正常75%上述参数通常以占预计值的百分数表示预计值以年龄、性别、身高校正方得出,静态肺功能检查的临床评价,i易于普及，简便、安全、可重复。ii客观性较差，易出现假阳性结果。iii检查结果应结合临床实际作出正确的判断。,肺实质功能（肺交换功能）,与呼吸功能并发症有关的肺交换功能参数：动脉血氧分压（PaO2）正常值80100mmHg动脉血二氧化碳分压（PaCO2）正常值3545mmHg一氧化碳弥散量（DLCO）,一氧化碳弥散量（DLCO）,肺弥散量为最常用的一种测定肺弥散功能的参数，是指肺泡与肺泡毛细血管之间气体分压差为0.133kpa（1mmHg）时，1分钟内透过界面的气体量（ml），一般用一氧化碳来测量肺弥散量，静息状态下正常值为26.532.9ml/co/mmHgmin。,心肺储备功能（心肺代偿功能）,呼吸动力学和肺实质功能只反映了肺组织在静息状态下对氧供的影响，无法了解氧供储备。心肺功能两者相互影响。心肺综合功能的评估在于了解机体是否有足够的氧储备，来应付手术创伤后造成的氧需求增加和最大氧供水平下降这一矛盾。患者的氧供储备需要通过心肺联合运动试验或简易运动试验来评定。,心肺联合运动试验,运用心肺联合运动试验的专用设备，在严密的监护条件下，让患者在可控外载负荷下运动。监测患者运动时心率，ST段的变化，心室壁运动，呼吸频率，耗氧量（VO2），二氧化碳生产量（VCO2），无氧阈（AT），动脉血气分析和乳酸等多种项目。,心肺联合运动试验,以患者运动时最大耗氧量VO2max及无氧阈（AT）表示患者的活动耐量，评估患者的心肺储备功能。最大耗氧量（VO2max）峰值耗氧量（VO2peak）无氧阈（AT）最大耗氧量（VO2max），当患者运动达到极限时，其氧耗量VO2，不再随功率的上升而发生改变，此时VO2，称为VO2max。峰值耗氧量（VO2peak），临床考虑到安全因素（如心肺功不全的患者），故采用症状限制性最大运动，即受试者感到极度乏力、气促、头昏、步态不稳、胸痛发作即停止运动，此时测到的耗氧量称为峰值耗氧量（VO2peak）。VO2peakVO2max无氧阈（AT）：指由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，以此时而作功水平或氧耗量表示。达到这一水平的体内乳酸中毒开始发生。,心肺联合运动试验,预测胸科手术并发症的界值大家基本认同：VO2peak20ml/kg/min均可耐受开胸手术VO2peak1115ml/kg/min手术并发症的发生率明显增加。VO2peak10ml/kg/min开胸手术的绝对禁忌症。达无氧阈时，VO211ml/kg/min老年患者手术治疗死于心衰及心肌缺血的几率远高于VO211ml/kg/min的患者。目前临床尚未确立用于预测慢性呼吸功能不全患者开胸手术预后的AT值。,简易运动试验,6分钟登楼试验：能登四个以上楼面（患者按自身的步幅行进，但不能停一顿，通常一层为20阶梯，每阶梯高6英寸）术后并发症率及病死率显著降低。登楼不足两层则被认为是高危因素。,简易运动试验,6分钟步行试验：步行距离2000英尺与VO2max15ml/kg/min及运动过程中SPO2下降密切相关。Holden等研究表明：分钟内步行1000英尺或登楼阶可做为能否胜任肺手术的界限。,简易运动试验,OISen等的试验得出最大氧耗量（VO2max）与所能攀楼阶梯数的计算公式VO2max=5.8体重(kg)+151+10.1功率(W)功率(W)=阶梯高度(M)攀楼速度(阶梯数/分钟)体重(kg)0.1635,简易运动试验,简易运动试验应用与局限性：简易运动试验界值范围大，操作规范困难，尚无法替代标准心肺联合运动试验作为决定性的方法。Brunelli提出将登楼试验作为先于静态肺功能检查的手段，凡一次登高14m以上患者无需进行其它心肺功能检查即可进行手术，登楼高度14m，尤其登楼高度12m，应对患者氧供系统进行仔细评估。,（9）术前准备内容,术前准备应包括：停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好的作用，可增加肺活量。经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。急性呼吸系统感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后12周，如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。,5、肝脏疾病,肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。术前（尤其是大中手术）都应作各项肝功能检查，以便发现事实上存在的肝功能损害。许多肝功能损害病人经过一段时间内科治疗后，多数能得到明显改善。如：高糖、高蛋白质饮食、改善营养状况；小量多次输给新鲜血液或人清蛋白制剂。同时应补充多种维生素。,5、肝脏疾病,一般来说，肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力；肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；至于肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术,6、肾脏疾病,麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。因此，凡有肾病者，都应进行肾功能检查。根据24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断，肾功能损害的程度大致可分三类，即轻、中和重度（见表）。,6、肾脏疾病,6、肾脏疾病,对于轻、中度肾功能损害病人，经过适当的内科疗法处理，都能较好地耐受手术；重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术。,7、糖尿病,糖尿病患者手术时应想到的问题：随着糖尿病发病率的增加，糖尿病患者合并外科疾病且需手术治疗的日益增多，然而糖尿病人需外科手术时，从外科角度出发，应想到以下问题：(1)糖尿病患者在手术或麻醉时体内儿茶酚胺、胰高糖素及类固醇激素等分泌增加，血浆胰岛素不足，势必加重糖尿病。,7、糖尿病,(2)糖尿病患者易发生动脉粥样硬化，常合并有心、脑、肾等重要脏器的损害，手术时应慎重。(3)糖尿病患者由于体内糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱，机体抵抗力减弱、白细胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病变导致血循环障碍，高血糖有利于某些细菌生长，故糖尿病手术时易并发感染，伤口不易愈合。,7、糖尿病,(4)糖尿病患者由于胰岛素绝对或相对不足，不仅引起糖代谢紊乱，而且同时出现脂肪及蛋白质代谢紊乱，这给糖尿病患者输液及补给热量带来一定困难。(5)糖尿病患者不仅易发生动脉硬化，而且糖尿病特有的微血管病变遍布周身，尤其在视网膜及肾小球部位表现最明显。,7、糖尿病,总之，由于糖尿病代谢紊乱及全身的血管病变致使心、脑、肾等重要脏器发生损害，故对需要手术的糖尿病患者，应充分做好术前准备，以保证患者安全度过手术期。,7、糖尿病,糖尿病患者术前准备：(1)术前应使患者了解自己是糖尿病患者，并应得到医生的合理治疗以使病情稳定。(2)术前除判断一般外科危险因素外，尚应正确掌握糖尿病合并症引起的主要脏器损害程度，并积极治疗糖尿病。,7、糖尿病,(3)应在术前34天测尿糖、尿酮体、血糖、钾、钠、氯、尿素氮、二氧化碳结合力及心电图等，通过检查对糖代谢、心肾功能有比较清楚的了解。(4)糖尿病人的手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况。(5)对于有污染的手术，术后有可能发生感染，术前应使用抗生素。,7、糖尿病,(6)糖尿病的控制:轻症糖尿病单靠饮食疗法即可控制；饮食疗法不能控制的糖尿病应改用普通胰岛素治疗；原为口服降糖药者，应在术前1天改用普通胰岛素治疗；原用长效胰岛素者，应于术前改用普通胰岛素治疗，以便调节胰岛素用量。,7、糖尿病,(7)术前糖尿病控制标准:通常使空腹血糖保持在8.9mmol/L以下，24小时尿糖定量低于10g，无酮症和酸中毒。施行大手术前，糖尿病人血糖以控制在轻度升高状态（5.611.2mmol/L）较为适宜，此时尿糖+。这样既不至因胰岛素过多而发生低血糖，也不致因胰岛素过少而发生酸中毒。,7、糖尿病,(8)手术前夜可服用镇静剂及催眠剂，以解除患者的不安心情。(9)手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮性酸中毒。(10)术前使用普通胰岛素控制血糖水平。术日滴注葡萄糖，可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰岛素1U），在葡萄糖溶液中加入胰岛素。,7、糖尿病,(11)术后，根据46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量，如为+，用12单位；+，用8单位；+，用4单位；+，不用。如尿酮体阳性，胰岛素剂量应增加4个单位。,8、肾上腺皮质功能不全,除慢性肾上腺皮质功能不全的病人外，凡是正在用激素治疗或近期内曾用激素治疗12周者，肾上腺皮质功能有不同程度的抑制。术前2日开始氢化可的松100mg，手术日300mg。术中、术后应根据应激反应（低血压）情况，决定激素用量及停药时间。,9、免疫功能缺陷,各种感染、营养不良、恶性肿瘤、结缔组织病、衰老、内分泌系统疾病、长期使用肾上腺皮质激素、某些抗生素、抗肿瘤药物、放疗以及外科手术等都可引起病人的免疫功能缺陷。尽管各自的发病机制不尽相同，但共同特征是抗感染能力低下，易发生反复感染。,9、免疫功能缺陷,术前应立即进行必要的治疗，以保证围手术期的顺利通过。如：加强营养、纠正贫血等支持治疗：选用针对性抗生素；过继免疫治疗：过继免疫是将自身或异体的免疫物输入患者，以达到增强机体免疫功能的目的。用于过继免疫的物质很多，包括免疫血清（免疫球蛋白）、免疫细胞、细胞因子如转移因子、免疫核糖核酸等。,9、免疫功能缺陷,免疫促进剂：主要用于机体免疫功能低下的，促使其恢复正常免疫功能，但这种调控往往没有象人们期望的那么有效和精确。常用来治疗原发或继发性免疫功能缺陷者。常用的免疫促进剂有转移因子、干扰素和干扰素诱导剂、胸腺肽、IL-2、卡介苗、短小棒状杆菌及细菌多糖和某些中草药等。,9、免疫功能缺陷,获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS）自1981年首先由美国疾病控制中心报道以来，不仅在美国而且在全球日益蔓延。根据1993年8月世界卫生组织的调查估计，目前世界上已有1400万人携带HIV，死亡人数达200万，其中70是中非和东非人。AIDS是由艾滋病病毒（人类免疫缺陷病毒HIV）引起的一种严重传染病。,9、免疫功能缺陷,本病的特点为T细胞免疫缺陷伴机会性感染和（或）继发性肿瘤。临床表现为发热、乏力、体重下降、腹泻、全身淋巴结肿大及神经系统症状。50患者有肺部机会性卡氏肺孢子虫（pneumocystiscarinii）感染，其他机会性病原有曲霉、白色念珠菌、隐球菌，巨细胞病毒（cytomegalovirus）、疱疹病毒（herpesvirus）和弓形虫（toxoplasma）等。,9、免疫功能缺陷,此外，约有1/3患者有多发性Kaposi肉瘤、淋巴瘤等。病情险恶，死亡率高。流行病学调查发现，本病的发生与以下危险因素有关：男性同性恋，约占70；静脉注射毒品约占17；接受血制品而获得感染者约占1；双亲都具有上述危险因素的婴儿以及与高危险人有异性性接触者，等等。,9、免疫功能缺陷,病变可归纳为全身淋巴样组织的变化，机会性感染和恶性肿瘤三个方面。免疫治疗：免疫调节药物有胸腺肽、干扰素、白细胞介素-2、丙种球蛋白以及中医药治疗等都具有增强免疫功能作用，白细胞介素-2可使HIV感染者淋巴细胞数增加，改善人体免疫功能。,9、免疫功能缺陷,艾滋病蔓延很快，而且目前无特效药。但是，只要采取一定的预防措施，是可以减少其发病率的。（1）加强艾滋病的监测检疫由于我国对外开放政策的实施，与国外人士交往日趋频繁，随之入境的人数也急剧上升，这就要求卫生检疫部门，对入境人员进行严格检查，对艾滋病抗体阳性者，坚决不允许入境。,9、免疫功能缺陷,（2）加强治安管理严格取缔卖淫和嫖娼活动，对与外国人及外籍人员发生性接触的妇女应做艾滋病抗体的检查。坚决杜绝与艾滋病抗体阳性或艾滋病病人发生性接触，患者有艾滋病的妇女避免怀孕。,9、免疫功能缺陷,（3）消除静脉滥用药物的现象特别是静脉药瘾，不共用针头、注射器和药物。不共用牙刷、剃胡刀或其它可能被血液污染的物品。,9、免疫功能缺陷,（4）加强血液制品的管理对所有供血者，都要进行严格的抗体检测、凡抗体阳性者应坚决禁止供血、血浆、器官、其他组织或精液。特别要加强对进口血液制品的检测，禁止被污染的血液制品入液。,9、免疫功能缺陷,（5）严格消毒，避免医源性感染医务人员在接触艾滋病病人时，应穿隔离衣、戴手套、防止病人使用过的针头和医疗器机刺伤皮肤。避免直接和病人的血液、体液、污染物直接触。病人的衣物及物品可用1：10漂白粉或1：10氯酸钠液消毒。病人收尸体需用料袋封包后火化。病人的分泌物和排泄物及废弃物品都需要装入密封塑料袋内处理或烧毁。,9、免疫功能缺陷,（6）对危险人群进行密切的监测，采集血清进行检测我国目前重点检测对象是：应用过国外进口的血液制品的病人，特别是1981年至1984年期间应用过进口的第因子的血友病病人；与来华的外国旅游观光者或国外留学生有过性关系者；长期驻华的外宾、留学生来华的旅游观光者（尤其是从艾滋病高发国家来的）；我国长期驻外人员、劳工（特别是输过外国人血液及血液制品者）以及外交人员；某些边缘地区的少数民族；对艾滋病病人及与艾滋病病毒抗体阳性的接触者。,9、免疫功能缺陷,（7）大力普及艾滋病知识，做好宣传工作使群众了解本病的病因、流行情况、传播途经及预防措施，对本病有正确的认识。,10、老年病人,老年人的年龄划定，国际上尚无统一标准，WHO标准65岁，我国标准60岁。老年病人的术前准备应更加广泛、充分，除全面体格检查和常规化验外，应对心、肺、肝、肾等主要脏器功能进行测定，并对合并的疾病给予适当的治疗，对病人作全面分析，最后判断能否耐受手术并预测手术的危险性。,10、老年病人,老年呼吸系统功能变化随年龄增长呼吸系统发生进行性老化现象老人肺（agingLung）。肺通气功能明显减退，肺顺应性降低、气道阻力增加，呼吸储备功能显著下降。肺VQ比例失调导致PaO2降低，围术期易出现低氧血症甚至呼吸衰竭。由于自身呼吸道防御和免疫功能的减退，易并发呼吸道感染。呼吸调节中枢对缺氧和高CO2增加通气反应的能力减弱，加之麻醉药的作用易发生呼吸抑制。,10、老年病人,术前评估：肺危险性评估可通过病史询问、体检及肺部X线以及肺功能检查作出初步判断，尤其注意以下几方面：年龄随着年龄递增，肺活量减少，70岁时肺活量约减少40。吸烟史吸烟20支日，10年以上者，即可合并慢性支气管炎，术后肺部并发症较不吸烟者高3倍；肺部氧摄取率降低，可发生低氧血症。过度肥胖肥胖者限制胸廓扩张，通气量下降，术后易发生呼吸系统并发症。肺部疾病老年人合并肺部并发症者较多，大于70岁者，约50存在慢性肺部疾患，如慢支炎、肺气肿、COPD、肺心病等，COPD是术后并发呼吸衰竭的主要原因。术前应了解有无活动后呼吸困难，这是评估肺功能不全的主要临床指标。根据上述情况病人应作肺功能检查，结合动脉血气分析结果作出综合判断。,10、老年病人,术前准备：术前准备的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿能力，增加病人对手术和麻醉的耐受。戒烟减少呼吸刺激和气道分泌物；降低血中碳氧Hb浓度，增加氧摄取；降低肺部并发症。控制呼吸道感染，清除气道分泌物。施行呼吸锻练。解除支气管痉挛。经过充分的术前准备后选择最佳手术时机。,10、老年病人,老年心血管系统功能变化：随着年龄的增长，心血管系统的结构和功能发生老化退变。老年人常合并心血管疾病，如动脉硬化、高血压、冠心病、脑血管硬化导致脑血管意外。合并其他系统如慢性呼吸道和肾脏疾病，加重对心血管系统的影响。心血管疾病目前仍是老年人的主要疾病和最常见的死亡原因。,10、老年病人,术前对心血管功能的评估：对老年人围术期心血管功能的评估应由心内科、外科、麻醉科共同进行，评估的目的在于了解心脏的储血能力和对麻醉、手术危险性的预测。心脏储备能力和代偿能力降低，所以心血管系统对麻醉和手术创伤的应激代偿能力明显减弱。,10、老年病人,临床上常用NYHA心功能分级法，对正确评定患者的心功能尚不够完善，应结合客观指标来评定。Goldman心功能评分法可预测心脏病人行非心脏手术时的危险因素。年龄70岁，围术期心脏原因死亡危险增加10倍；老年急诊手术，心脏并发症增加4倍。合并冠心病者应详细了解有无心绞痛史、发作情况、治疗效果；有无急性心肌梗死（AMI）史、距本次手术时间。合并高血压者应了解其高血压严重程度，血压控制情况，有无靶器官损害。重度高血压和难以控制的严重高血压并伴有靶器官损害者，围手术期危险性明显增加。,10、老年病人,心血管功能检查ECG，Holter监测，心脏超声检查，心肌酶谱，心肌肌钙蛋白（cTn-t、cTn-I），放射性检查等。总之，根据临床资料和实验室检查结果与心内科医师一道来判断患者的心功能状态、评估麻醉和手术的风险。,11、妊娠病人,妇女孕期接受非产科手术应从母体和胎儿两方面安全考虑。妊娠期间，母体为了适应其变化，各系统及新陈代谢的各方面均发生改变；同时，胎儿也在子宫内发育。所以妊娠病人患外科疾病需行手术治疗时，围手术期处理外科医师外，应该有产科医生、新生儿医生共同参与。,11、妊娠病人,母体的麻醉相关风险：（1）通气量和氧耗增加而残气量和功能余气量降低使氧储备降低，在低通气甚至无通气的情况下更快发生低氧血症和高碳酸血症。（2）喉部水肿和颈部软组织增生可能使面罩通气或气管插管变得困难。（3）孕24周后，仰卧位时子宫压迫腹主动脉和下腔静脉，其生理代偿机制被麻醉（腰麻、硬膜外麻醉和全麻）削弱，可产生严重的低血压。（4）胃动力因产程开始、疼痛、阿片类药和创伤等因素而减弱，同时食道括约肌张力减退，使孕妇在全麻诱导或深度镇静过程中返流误吸的风险增加。,11、妊娠病人,胎儿的麻醉相关风险：（1）任何因素引起母体心排血量降低都会使胎儿面临缺氧的危险。（2）子宫的血流量不能自我调节，同时对缩血管药敏感，应用-受体激动剂、多巴胺和肾上腺素等药物治疗母体的低血压会显著降低胎儿的血供。（3）与接受麻醉相比，孕妇的原发疾病和手术本身（手术的种类和部位）使胎儿流产的风险更大。（4）麻醉药物可能发生的致畸作用主要发生在孕期的前12周内。,11、妊娠病人,术前对策：(1)择期手术尽可能推迟至产后六周。(2)尽管缺乏临床证据，孕期前12周的手术应尽可能推迟。(3)准备接受较大手术者，应与妇产科医生共同讨论围术期治疗方案，避免和处理早产。(4)有条件时推荐使用胎心监测仪监测术中胎儿有无缺氧，尤其在较大手术中。(5)麻醉方法应尽量选择用药量少的区域阻滞（尤其是腰麻），但如需提供必要的手术条件，应考虑全麻。,12、小儿病人,小儿病人术前准备见小儿腹部外科。,四、术前有关事项的完备,（一）术前会诊（二）手术分类及手术医师分级管理（三）手术审批（四）术前讨论（五）术前小结（六）术前谈话并签署手术及其他告知同意书（七）手术医嘱（八）手术通知单（九）术中快速病理切片检查申请及通知单（十）术者准备（十一）进入手术室后的术前准备,（一）术前会诊,术前会诊是术前准备的一个重要环节，存在以下情况时