肝病实验室指标.ppt

儿童肝病实验室指标评价和选择,WhyTalkAboutThisTopic（1）,实验室检查非常重要肝损伤常见确定有否肝病存在许多肝病无症状或表现非特异确立病因大多依赖于实验室检查药物、中毒例外教科书介绍脱离儿科临床实际缺乏儿童肝病的特殊资料,WhyTalkAboutThisTopic（2）,肝脏功能复杂代谢、合成、分泌、防御，etc.项目繁多项目代表的信息常交叉重叠许多项目非特异性正确选择和解释非常重要,内容,常用指标评价肝功能和损伤酶学检测合成功能指标影像学研究组织学病因学指标,不同肝病实验指标选择,不同肝病实验指标选择6Months,肝功能试验：酶学实验,肝细胞损伤指标：ALT/AST郁胆指标BilirubinGGT/ALPUrineBilirubin,肝细胞损伤指标,ALT/AST敏感非特异性：单独升高须除外肌肉疾病和疾病严重程度不平行慢性肝炎发展到肝硬化时，AST/ALT常1正常不能除外肝病静止期肝硬化爆发性肝炎儿童正常值及肝外影响因素(tobecontinued),影响ALT/AST测定的肝外因素,肝细胞损伤指标,ALT/AST最好有不同年龄和性别的正常值我们常以ALT=2.1*normalupperlimit),Allbut1ingoodprognosis12withnormalGGT,AllpoorprognosisMaggioreG,etal.JPediatr,1987;112:251-252.,Typicalbiochemistrydynamicprofile,presentedonday10resolvedbyday151,JSWang,JEurPediatr,2019,165,795,day46GGTto71U/LasASTroseday169secondpeakofGGT,presentedonday3GGT387U/LBc83mol/L,JSWang,JEurPediatr,2019,165,795,PFIC,LowGGTincholestasis,DefectofbilesaltsynthesisLowGGTexpressionDefectofbilesaltexportation,PFIC1,FirstreportedinBylerfamily(Bylerdisease),autosomalrecessiveinheritanceATP8B1(18q21)FIC1BRICClinicalpresentation:CholestasisandlowGGTPruritus,EpistaxisNormalornearnormalcholesterol,NoxanthomasDiarrhea,PancreatitisHistology:LowexpressionofGGTatcanalicular,inflamationnotobviousTreatment:partialbiliarydiversion,livertransplantation,PFIC2,BSEP2q24MorerapidlyprogressivecoursetofibrosisHistology:Neonatalhepatitis,Case220191388GA,A167I,Case3CAGTAGExon18C2230TQ702Stop,Case5Intron22(+3)TAExon7562GTG188W,Alagillesyndrome,BileductpaucitySyndromic:cholestasis,heart,vertebral,Ocular,facies,kidneyetcJagged1,肝功能试验：酶学实验,肝细胞损伤指标：ALT/AST郁胆指标BilirubinGGT/ALPUrineBilirubin,尿二胆胆红素,正常为阴性未结合胆红素升高(生理性黄疸、母乳性黄疸)：阴性胆红素尿：肝胆疾病早期征象急性病毒性肝炎甚至在黄疸出现前阳性婴儿肝炎最早征象假阴性标本放置时间过长（可用试纸条）标本中有抗坏血酸或硝酸盐(来自尿脓毒症)，胆红素被氧化,尿二胆胆素原,正常时微量溶血或中等度的肝摄取和分泌损伤而升高胆道完全阻塞时，尿胆原缺如特异性太差:受肾脏功能、尿PH、肠道菌群和腹泻等影响尿二胆：最好能及时检测,尿颜色,正常尿颜色：婴儿期无色婴儿尿浓缩能力差肝前性因素：无色尿呈黄色即提示有肝胆疾病存在，极少出现黑尿尿颜色的改变早于皮肤颜色变化,胆汁酸,国内有许多单位已开展血总胆汁酸成人肝病敏感指标在儿童应用经验少生理性郁胆新生儿和婴儿早期不能区分胆道闭锁和非阻塞性新生儿郁胆A1at缺乏病人预后估计无帮助需更多临床观察,胆汁酸,胆汁酸精细分析已在婴儿肝炎病人中发现一些胆汁酸代谢缺陷病我院外科在研究胆总管囊肿的诊断目前国外一些大中心作为常规，国内处在研究阶段,肝功能试验合成功能,血清蛋白白蛋白球蛋白12凝血功能血氨,合成功能白蛋白,只在肝脏合成反映受损肝脏残存功能主要指标半衰期19-21天降低常作为慢性肝病的征象代偿期肝病合并感染可突然下降腹水时要考虑分布容积扩大其他疾病也可降低营养不良、肾病、肠道等正常值新生儿28-441周龄37-506岁45-54,合成功能球蛋白,1组份a1at、铜兰蛋白、粘蛋白急性相蛋白2组份结合珠蛋白，急性相蛋白组分：转铁蛋白、脂蛋白-球蛋白：由浆细胞合成慢性肝病包括肝硬化，特别是慢性活动性肝炎（尤其是各种自身免疫性肝病）时升高急性病毒性肝炎时也可急性增加特异性诊断价值有限,合成功能PA、AFP,前白蛋白半衰期短（1.9天），灵敏重症肝炎时明显降低，持续降低预后差急性肝炎时不能恢复，慢性趋势AFP反映肝细胞再生,合成功能凝血因子,凝血机制中作用合成凝血因子除VIII因子外II、VII、IX、X依赖于维生素K郁胆性肝病常有维生素K缺乏注射维生素K8hr后检查，可除外维生素K缺乏影响纤溶酶原和纤溶酶原激活物合成和降解清除激活的凝血因子是肝病引起死亡的重要原因，监测非常重要,合成功能凝血因子,PT：I、II、V、VII、X因子水平低于10%时，PT异常APTT：IX、VIII，不含VIIVII半衰期3-5hrPT是及时反映肝脏合成功能变化，是判定预后的好指标白蛋白降低并PT延长要预备肝移植纤维蛋白原：部分在肝内合成，降低要想到凝血因子消耗可能,合成功能血氨,氨基酸代谢产物，尿素循环清除血氨升高是肝功能衰竭的典型改变尿素循环中酶缺陷Reyes综合症注意点：动脉血：和肝功能相关及时分离血浆（15min）年龄：新生儿4-8*UNR,4040AST/ALTRatio11PeakBilirubin(mg/dL)5(transient)5(transient)NoacuteliverinjureALT6mthsacute),Infection(hepatitisABCDEEBV)Wilsonsdisease激发试验24h尿铜青霉胺24h尿铜,Autoimmunehepatitis,重要性所占比例增加使用免疫抑制治疗多可获得缓解诊断延误和不适当治疗常发展为肝硬化和肝功能不全影响病儿的生活质量，并且可影响病儿生命特点常常起病隐匿，但也可急性起病，以急性肝炎甚至肝功能衰竭儿就诊显著的丙种球蛋白升高、循环自身抗体阳性、C4降低,诊断：40%的1型和80%的2型病例在儿童期诊断，高峰是青春前期的女孩，最小在6月龄诊断组织学表现：无特征性，常表现为界面性肝炎伴淋巴浆细胞浸润，肝硬化是决定预后的重要指标合并胆道受累征象时要行胆道造影分类：自身抗体分为两型1型抗平滑肌抗体或抗核抗体阳性2型抗肝肾微粒体抗体或抗肝细胞溶质1型抗体阳性,Autoimmunehepatitis,肝硬化,HA、LN、PIIIP,IV型胶原水平仅反映抽血时纤维形成的活跃程度和病理纤维化程度仅有微弱的相关目前仅用于科研目的提示向肝硬化进展的LFTAST/ALT1特异性75-100%，敏感性32-38%血小板计数、凝血酶原时间白蛋白：不敏感，但可判断严重程度,CasePresentation,男，14岁。体检发现ALT升高。无肝炎暴露史，无黄疸病史。未接种过乙肝疫苗。父母体检，无肝病史。实验室检查如下：AST75/ALT70IU/mL(ULN50)ALP:110IU/mL(ULN118)Bilirubin:0.9mg/dL/Albumin:40g/LWBC:3.5x109/LHb145g/LPlatelet:100 x1012/LINR:1.0HBsAg+/抗HBcIgM-/抗HCV-/抗HAV-IgM-B超:肝回声增强，无胆结石、包块、腹水、脾大,1.下列那项实验用于筛查HBV?,HepatitisBsurfaceantigen(HBsAg)HepatitisBcoreantibody(anti-HBc)HepatitisBeantigen(HBeAg)HepatitisBsurfaceantibody(anti-HBs),2.那项确定是否活动HBV感染？,HBsAgHBeAgSerumalanineaminotransferase(ALT)HBVDNA,3.根据病史、现有实验室资料、肝脏超声检查结果，下列那项描述最正确？急性乙肝病人无症状，应继续随访可能是非活动性HBV感染极可能是活动性HBV感染,最初评估:慢性乙肝，极可能活动性感染（ALT&B超）.接下来该做什么检查决定疾病特征和是否需治疗。4.下列那项检查不需要?HCVRNAHBeAg/HBeAbAFPHBVDNA,检查结果HBeAg:positiveAnti-HBe:negativeHBVDNA:12millioncopies/mlAFP:10mcg/mL5.下一步最合适的处理?因病人无症状，继续观察MRI除外HCC肝活检肝移植评价,肝活检显示肝硬化伴活动性肝炎,G2S46.首选的治疗目标是什么？抑制HBVDNA血清转换保肝抗纤维化,治疗目标,7.哪项药物有可能加重肝硬化失代偿PeginterferonLamivudineAdefovirEntecavir,治疗和随访,阿德福韦10mg/日肝硬化HBeAg阳性，3年转换率30%拉米夫定耐药率高，耐药后ADV和ETV效果下降ETV也可作为首选治疗血ALT和HBVDNA每3月监测一次,10.WhichofthefollowingisapotentialcontraindicationtoadefovirtherapyinapatientwithchronichepatitisB?HBeAg-positivediseaseRenalinsufficiencyHypertensionHyperthyroidism,9.继续目前治疗至1年。随访血ALT正常，血HBVDNA下降到10,000cps/ml，下一步最适宜的是哪项？耐药检测继续目前治疗增加剂量至20mg/天增加另一种抗病毒药加速病毒下降,10.继续原治疗，病人ALT持续正常，在疗程至21月时HBV-DNA转阴。HBeAg仍阳性。现在是治疗24月，下列那项不推荐随访?测定AFP、肝超声测定HBsAg和anti-HBs肝超声测定HBeAg和anti-HBe,11.病人HBVDNA已转阴，adefovir应继续治疗多长时间?终身治疗预防复发HBeAg血清学转换后再治疗6个月HBsAg血清学转换后再治疗6个月肝组织HBVDNA阴性,12.现HBVDNA已转阴，发生血清学转换的可能性如何?HBeAg血清转换的几率随血清HBVDNA阴性时间的延长而增加。病人血清HBVDNA在治疗近2年时才转阴，因此不大可能发生血清学转换因治疗时病人已经肝硬化，发生血清学转换的可能性很小因是亚洲病人，发生血清学转换的可能性很小,病史（续）：病人血清HBVDNA已转阴，随访改为每6月一次。每次随访ALT、HBVDNA、HBeAg和anti-Hbe。在治疗36个月时，注意到血清ALT升高到100IU/mL，血清HBVDNA仍为阴性。13.HBVDNA阴性而ALT升高的最可能解释?出现了ADV耐药株很可能要发生血清学转换，即HBeAg消失anti-Hbe产生长期治疗后发生了自身免疫性肝炎病人得了急性甲肝,14.现adefovir已治疗3.5年，血清HBVDNA转阴2年。除血清学转换时有小的反跳外，ALT复常3年余，anti-HBe阳性6个月。下列拿项不正确?有可能将来HBsAg转阴，产生anti-HBs仍需要检测AFP，超声筛查HCCAdefovir停药应进行肝穿，检测肝组织HBVDNA,病人现已19岁，发现乙肝合并肝硬化并已治疗5年，ALT正常4年余，HBVDNA转阴3.5年，停adefovir治疗1.5年。anti-Hee仍阳性，AFP始终小于10ng/mL。完全适应大学生活，未遇到其他健康问题。复查发现HBsAg转阴，产生了anti-HBs。病人同意再次肝穿以了解肝硬化的情况。肝穿显示无肝纤维化，肝脏仅有极轻微的炎症。,乙肝结语,活动性乙肝复制的病人可进展到肝硬化，并易发生HCC慢性乙肝的治疗目标是抑制HBVDNA、ALT复常、降低肝纤维化进展为肝硬化和HCC风险在HBeAg阳性慢性乙肝，通过血清学转换可达到上述目标。血清学转换后，效果多是长期的，并随着时间推移，也可发生HBs血清转换在HBeAg阴性的慢性乙肝，停用抗病毒治疗的终点尚不明确。可能需要终身抗病毒治疗,对象和方法,自2019年10月至2019年5月，以婴儿期高结合胆红素血症就诊至1岁后仍有胆汁淤积表现，并有特殊面容或其它系统受累的患儿进行心脏、脊柱、肾脏、眼及肝组织活检病理检查,诊断标准,存在肝脏小叶间胆管缺乏，符合心脏杂音、眼部异常、蝶状椎骨、肾脏异常和特征性面容5项主要标准中3项或以上未进行肝脏病理检查，符合5项主要标准中4项或以上者,主要诊断标准符合情况,一般情况,确诊年龄从1岁7个月3岁均为汉族男2例，女3例出生体重27503500g除例1和例2在孕3月龄时有上呼吸道感染史外，余孕期无殊父母肝功能检查均正常,肝脏表现,4例曾误诊为胆道闭锁例1白陶土样大便+腹腔镜胆道造影例2-4白陶土样大便+1-5月龄核素肝胆显像例5在2月龄黄疸，大便淡黄色，肝胆显像示通畅B超均有肝肿大或肝脾肿大，肝脏肋下2至5cm例1-3有胆囊内壁毛糙，例1有胆囊结石例2肝左右两叶交界处发现占位，经CT和MRI局部肝组织纤维化治疗除例2于87日龄行剖腹探查，胆道冲洗药物利胆治疗,肝脏表现-随访,黄疸有减褪趋势，但均出现不同程度的搔痒例4和例5分别于9月和11月龄肉眼黄疸消失，在2岁3月和1岁7月时血总胆红素水平降至基本正常血总胆汁酸水平始终升高例1于1岁6月、例3于1岁11月、例4于7月龄核素肝胆显像示排泄延迟,心脏表现,心前区均可闻及II-III/6收缩期杂音5例均无心脏异常的临床症状，如青紫、反复肺炎等胸片例1示心外形轻度增大，例3提示充血类先天性心脏病，余胸片未提示心脏异常心脏超声波检查例1示房间隔缺损8mm，例2示卵圆孔未闭，例3-5未进行心超检查均未进行心导管检查,骨骼表现,脊柱和四肢无外观可见畸形和功能障碍X-ray均有脊椎异常，主要表现为蝶状椎骨，受累较轻的椎骨表现为锥体中央透亮。椎骨异常见于胸椎例4T4和T6-10例4伴陈旧性锁骨骨折,面部表现,前额突出眼球深陷伴眼距中度增宽尖下颌鞍形鼻合并前端肥大、侧面观则显扁平，但耳部突出随年龄增长更明显，面容可怖,眼科及其他表现,例2检查存在后胚胎环，其余病例因不能配合，未进行眼科检查皮肤均可