水肿诊疗常规.doc

水肿水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起眼睑、头面、四肢、背腹，甚至全身浮肿的一类病证，严重者可伴有胸水、腹水等。其发病因感受外邪、饮食失调、或者劳倦过渡，使肺失通调、脾失转输、肾失开合，膀胱气化不利而造成。临床上，由多种心脏病引起的心源性水肿，肾小球肾炎、肾病综合征所出现肾源性水肿，低蛋白血症、维生素B1缺乏症、严重贫血引起的营养不良性水肿，甲状腺机能减退，原发性醛固酮增多症引起的内分泌性水肿，以及特发性水肿等均可参考本证进行辨证论治。【诊断与鉴别诊断】（一） 诊断要点1 头面部浮肿，目下为卧蚕状，甚至头皮下均肿，手按之凹陷。2 四肢浮肿，以双下肢浮肿多见。常表现为膝以下肿甚，而足浮肿尤为常见和明显。3 腹背水肿，常与下肢浮肿或头面肿同时并见。4 全身水肿。具备以上任何一项者，均可确诊为水肿。（二） 鉴别诊断：1 与臌胀相鉴别：臌胀为单腹胀大，腹部青筋暴露，皮色苍黄，有兼下肢肿胀，而上肢和头面部一般不肿。水肿则头面、四肢皆肿，可有腹部胀大，但无青筋暴露。2 与痰饮向鉴别：痰饮与水肿同属津液病变，但痰饮之饮邪停积于局部，而水肿之水液常常泛溢周身。3 与气肿鉴别：水肿皮肤肿胀而有水色，按之陷下不起；气肿皮色不变，按之即起。辨证论治从中医辨证来看，水肿有阴水与阳水之分。阴水为虚证，阳水为实证，而两者常相互转化。阳水迁延不愈，正气亏损，可以转化为阴水。其特征为肿势崩急发热烦渴，舌红或暗紫瘀斑、苔黄等实热证候减轻，转而出现气短乏力、纳减便溏、腰痠肢冷、舌淡脉虚为主的脾肾亏损证候。阴水转为阳水多因复感风、热、湿、毒病邪，其特征呈急性发作，出现恶风发热，烦热口渴、疮疖红肿、脉实苔黄等实热证候。水肿重症可演变为心脾肾阳衰竭证，其特征为尿少或无尿、高度水肿、气急喘促咳嗽、心悸怔忡，甚至出现汗出肢厥、二便自遗、脉微细等阳微阴脱证；或者出现以呕恶频作、齿鼻衄血或者肌肤紫斑、神昏肢冷为特征的邪毒内陷、元神涣散证。水肿的治疗以发汗、利尿、泻下通水为三个基本原则。阳水以驱邪为主，可以用发汗、利水、攻逐、解毒诸法，阴水则以扶正为主，可以用健脾温肾利水、通阳利水、补气养阴利水等法。1风水相搏证（1）症状：初起眼睑浮肿，迅即四肢及全身皆肿，且兼恶风发热、肢节痠楚、小便不利。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，伴恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。（2）病机：外邪袭表，营卫不和，内舍于肺，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱。（3）治法：疏风清热、宣肺行水（4）方药：越婢加术汤加减净麻黄9克 生石膏先下30克 生白术12克 猪苓12克 带皮茯苓15克 泽泻12克 羌活9克 车前子包30克 生姜3片 甘草3克 大枣5枚加减：风寒重加苏叶12克，防风6克；风热重去羌活加银花15克，连翘9克，芦根30克；咽喉红肿疼痛严重加板兰根12克，牛蒡子9克，射干3克；咳喘重加前胡9克，杏仁9克，葶苈子9克 ，苏子9克。2水湿浸渍证（1）症状：多由下肢先肿、按之没指，渐见肢体浮肿，病程较长，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，舌苔白腻，脉象濡缓。（2）病机：水湿粘滞，浸渍肌肤，雍滞不行，三焦决渎失司，膀胱气化失常，久则湿邪内盛，脾阳虚弱。（3）方药：五皮饮合胃苓汤加减桑白皮12克 带皮茯苓15克 大腹皮9克 陈皮6克 生白术9克 苍术6克 川朴6克 猪苓9克 肉桂后下3克 泽泻12克加减，肿甚而喘加麻黄6克 ，杏仁9克 ，葶苈子9克；寒湿盛而脘痞腹胀加干姜6克 ，川椒3克；卫表阳虚，汗出恶风加生黄芪15克 ，防风6克。3湿毒浸淫证（1）症状：眼睑浮肿，影响全身，小便短少，恶风发热，身发疮疡，甚则溃烂，舌质红，苔薄黄，脉象浮数或滑数。( 2) 病机：湿毒未清而归入脏腑，先则累及肺脾，肺失通条水道，脾失运化水湿，湿邪由眼睑迅即遍及全身。（3）治法：宣肺利水，清热解毒（4）方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减净麻黄9克 杏仁9克 连翘12克 赤小豆打30克 野菊花12克 蒲公英15克 紫花地丁15克 银花12克 生苡仁15克 泽泻12克加减：湿盛而肌肤糜烂加苦参12克，土茯苓30克；风盛而瘙痒加白藓皮15克，赤芍6克；脓毒重改蒲公英30克，紫花地丁30克；大便秘结加生大黄后下9克，元明粉包12克。4湿热雍盛证（1）症状：遍身浮肿，皮肤崩急发亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或者大便干结，舌苔黄腻，脉象沉数或者濡数。（2）病机：水湿之邪，郁而化热，湿热雍滞，三焦水道，热盛耗损津液，气机升降失常。（3）治法：分利湿热（4）方药：疏凿饮子加减槟榔9克 川椒目12克 赤小豆打30克 羌活9克 秦艽12克 带皮茯苓30克 大腹皮12克 生姜皮6克 黄柏9克 泽泻12克加减：尿痛尿血加大小蓟各15克，白茅根30克；腹满、便干结加黑白丑各6克 生大黄后下6克；胸满气喘、不得平卧合葶苈大枣泻肺汤、五皮饮和三子养亲汤加减；口咽干燥、大便干结合猪苓汤加减。5脾虚湿困证（1）症状：全身浮肿，尤以下肢为甚，按之凹陷，有时晨起而浮肿甚，纳少便溏，倦怠乏力，腰背痠痛，胫膝痠软，动则气短，尿有余沥，舌质淡红，舌边常见齿痕，苔薄白，脉象细弱。（2）病机：脾气虚弱，水谷精微无以敷布，水湿泛溢，精微不敛，久则元气虚衰，影响肾精，固摄无权，气化失常。（3）治法：健脾补气，利水消肿（4）方药：防己黄芪汤合参苓白术散加减生黄芪30克 防风6克 炒白术12克 炒党参12克 带皮茯苓30克 山药15克 杜仲12克 川断12克 莲子肉9克 车前子包30克加减：腹水明显、腹胀难忍、甚则腹大不能起床加大腹皮12克，生姜皮6克，陈皮6克，鸡内金6克；脾肾气虚水肿明显加济生肾气丸包12克6气滞水停证（1）症状：肢体或全身水肿，胁肋满痛，嗳气则停，纳食减少，面色、爪甲晄白无华，小便短少，舌淡苔白或白滑，脉弦。（2）病机：肝气失于条畅，气机流行失常，以至肺脾肾三脏的水液代谢功能失常，水湿停滞不行。（3）治法：行气利水（4）方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减柴胡9克 炒白芍12克 枳壳12克 川芎3克 制香附12克 紫苏梗12克 茯苓15克 炒白术9克 泽泻12克加减：胁腹胀满较甚加木香3克，青陈皮各6克，八月扎9克，谷麦芽各12克；胁肋刺痛，舌有瘀点加桃仁、红花、丹参、郁金、地鳖虫，气短乏力加炒党参9克 ，炙黄芪12克；口苦、小便黄加虎杖15克 ，黄连6克。7脾阳虚衰证（1）症状：浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘闷腹胀，纳减便溏，面色萎黄，神疲肢冷，小便短少，舌质淡，苔白滑或白腻，脉沉缓或沉弱。（2）病机：脾气虚弱，运化失常，中焦脾阳不足，阳不化气，气不化水，以致下焦水湿泛溢，水谷精微难以敷布。（3）治法：健脾温阳利水（4）方药：实脾饮合附子理中汤加减熟附块12克 干将9克 生白术18克 川桂枝6克 带皮茯苓30克 淮山药15克 车前子包30克川椒目12克 生姜三片 大枣5枚 加减：脘闷腹胀甚而舌苔白厚腻加苍术12克 ，川朴9克，木香3克；小便短少加猪苓9克 ，苡仁15克，泽泻12克；短气乏力甚加炒党参12克，炙黄芪15克。8肾阳衰微证（1）症状：面浮身体肿胀，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛痠痛，畏寒神疲，四肢厥冷，小便量少，面色晄白或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉象沉细。（2）病机：肾阳衰微，开阖、蒸腾失司，精气不固，阴寒内盛，阳不化气，水湿内聚停滞。（3）方药：济生肾气丸合真武汤加减熟附块12克 巴戟天12克 仙灵脾24克 大熟地12克 山萸肉12克 淮山药15克 桂枝9克 炒白术12克 茯苓15克 泽泻12克 车前子包30克加减：小便清长量多加菟丝子24克，补骨脂12克；去泽泻、车前子；心悸、唇绀，脉虚数或结代改桂枝12克，附块18克，加炙甘草15克，丹参12克；喘促汗出加党参15克 ，五味子3克 ，煅牡蛎30克，煅龙齿15克；神疲嗜睡、泛恶，甚则口有尿味加炙大黄12克，黄连6克，姜半夏12克，姜竹茹6克 ，六月雪30克。9气阴两虚证（1）症状：浮肿日久，气短乏力，纳少腹胀，手足心热，口感咽燥，头目眩晕，舌红少苔，脉象细数。（2）病机：病久损及气阴或素体气阴不足，气虚则气化失常，阴虚则无以化气，水运无力，开阖失司。（3）治法：益气养阴利水（4）方药：防己黄芪汤合六味地黄丸加减生黄芪15克 防己12克 带皮茯苓15克 太子参15克 淮山药15克 生熟地各12克 枸杞子12克 山萸肉12克 川断肉12克 二至丸包12克加减：阴虚尿少加沙参12克，麦冬12克；短气疲乏改生黄芪30克，加黄精12克 ，炒白术9克。10瘀水交阻证（1）症状：浮肿，面、唇、肤色晦滞，腹部青筋暴露，妇女经水暗红或成紫块，经水少闭，舌紫暗或见瘀点，脉涩。（2）病机：水肿日久，血行缓慢不畅甚则停滞，血水同源，淤血积于脉中，水液蓄于脉道，脉络胀滞，水液潴留，泛溢肌肤。（3）治法：活血利水（4）方药：桃红四物汤合血府逐瘀汤加减当归12克 赤芍9克 川芎3克 红花6克 桃仁9克 丹参12克 生黄芪15克 益母草15克 牛膝9克 马鞭草15克 泽兰叶12克 车前子包30克加减：气滞胸胁不适加郁金12克，延胡9克；阳气不足加仙灵脾12克，紫河车12克；水肿明显加带皮茯苓30克，生苡仁15克。其它治法（一）单方验方1卢氏消肿丸：黑白丑各65克，红米（）125克，老姜500克，大枣62克共研细末，泛丸，分3天服完，每日3次，饭前服。2黄芪苡仁粥：生黄芪60克 ，生苡仁50克煮成稀粥，长期食之。3益肾汤：当归，赤芍，川芎，红花，桃仁，益母草，板蓝根，金银花，白茅根，紫花地丁 每日1剂，水煎服（三）其他