宽QRS心动过速的诊断思路.ppt

宽QRS心动过速的诊断与鉴别诊断,主要内容,概述心电图的鉴别指标心电图鉴别的流程,第一部分,概述,前言,宽QRS心动过速是临床常见的快速性心律失常，正确的诊断对急诊处理，治疗策略的选择及病人的预后至关重要。快捷、准确的诊断是人们一直在探索的目标。新的检测指标和流程不断推出。12导联心电图至今仍然是最重要的方法与基石。,宽QRS波心动过速的定义,宽QRS波心动过速是指频率大于100bpm，QRS波时限大于120ms的心动过速。自发：连续3个以上诱发：连续6个以上,室性心动过速80宽QRS波心动过速最常见的原因室上速伴异常心室内传导：15-30（1）室上速伴差传：多数是功能性束支阻滞（2）室上速伴预激：逆向型房室折返性心动过速（3）窦律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时仍然伴束支阻滞（4）因药物或电解质导致的宽QRS波：药物：Ia、Ic、胺碘酮电解质：高血钾可引起QRS波增宽（5）心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴左偏,常见的几种宽QRS波心动过速,室性心动过速,起源点位于心室的心动过速。,室上速伴室内差异性传导（功能性束支传导阻滞）,室上性心动过速1.房室折返性心动过速2.房室结折返性心动过速3.房性心动过速室上性心动过速发生时,室上性冲动下传时连续落在前一个冲动所产生的束支的不应期内导致宽QRS心动过速。,旁道前传的逆向型房室折返性心动过速,有房室旁道存在，当室上速发作时，激动经旁道前传，再经房室结或另一旁道逆传，形成宽QRS心动过速。,室上速伴永久性或间歇性室内阻滞,患者存在永久或间歇性束支阻滞或室内传导阻滞，当室上速发作时，仍然呈束支阻滞或室内阻滞，ECG上表现为宽QRS心动过速。,窦律,PSVT,宽QRS波心动过速的机制,QRS波增宽的共同机制：将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极,心电图的鉴别指标,第二部分,宽QRS波心动过速ECG鉴别要点,心电图鉴别点（1）房室分离（2）室上性夺获与融合波（3）QRS波形态（4）胸导RS波的时限（5）胸导联QRS的同向性（6）QRS波时限(7)额面电轴（8）aVR导联初始波（9）Vi/Vt比值,是鉴别VT和SVT的重要条件房室分离：心室率快于心房率50VT存在房室分离，30VT存在1：1室房逆传20VT存在室房逆传文氏或2:1传导房室分离诊断VT的敏感性虽不高但特异性100%。,（一）房室分离,（一）房室分离,房室分离，心室率快于心房率,（一）房室分离,房室分离，食道心电图有助诊断,（一）房室分离,识别房室分离的注意事项1、HR180次/分时不易见到。2、房室分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别肢体导联草堆原理：著名的心电学大师马里奥特首先提出来。QRS比喻为草，P波为要在草堆里找的东西。aVFQRS振幅较低，P波振幅较高易被发现。3、食道心电图有助发现P波。,（二）室上性夺获和室性融合波,室上性夺获与室性融合波，HR60msV6：出现Q波,SVT伴差传V1：rSr，rsr，rR，rRS：V6：R/S1,SVT伴差传rS，QS,r波较窄，s波无顿挫V6：RR或单形性R波,室上速伴RBBB,类RBBB图形室速,（三）胸导QRS形态,（四）QRS同向性,胸前导联QRS同向性：负向肯定为VT，正向少数为旁道前传的逆向型AVRT,胸导QRS负向同向性,（四）胸导QRS同向性,（五）QRS宽度,QRS宽度200ms肯定为VT140ms多数为VT左束支阻滞型QRS160ms多数为VT,（六）胸前导联RS波,VT胸前导联无RS波，如有RS波RS100ms,胸前导联有RS波，RS100ms,（六）胸前导联RS波,（七）QRS额面电轴,代表的额面上QRS波综合向量的方向，正常是由右上至左下,（七）QRS额面电轴,无人区电轴当QRS波的额面平均电轴位于-90-180区域（西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴）心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反,（七）QRS额面电轴,无人区电轴的意义,宽QRS波心动过速:10的室速具有无人区电轴无人区电轴诊断VT的特异性100%,（七）QRS额面电轴,无人区电轴的目测方法,当I、aVF导联的主波均向下时，电轴处于无人区分为两个区域：电轴：-90-150ECG:SSS电轴：-150-180ECG:SSR,（七）QRS额面电轴,（八）aVR导联初始波,aVR导联初始为R或RS波形，相当于无人区电轴的意义，提示为左室室速,（八）aVR导联初始波,（九）Vi/Vt比值,Vi/Vt值13.室速心室的初始除极在心室肌间，除极速度慢，Vi值小；终末除极在希浦系统，除极速度快，Vt值大，Vi/Vt140ms2.电轴左偏；3.QRS图形特征V1呈RS或RSr，V6呈QR或QS形4.房室分离、心室夺获,Wellens标准：,Brugada4步法,胸导的RS图形,室速,无,有,胸导的RS间期100ms,有,室速,房室分离,无,室速,V1、V2、V6有室速的QRS图形,室速,室上速伴差传,宽QRS波心动过速新流程2007年Vereckei提出发表在EuropenHeartJournal2007；28：鉴别适用范围：心动过速规整，频率100bpm，QRS宽度0.12s方案：第一步：是否存在房室分离第二步：aVR导联初始是否大R波，R形或RS形为室速，qR形不能诊断室速第三步：QRS波不符合束支阻滞或分支阻滞图形为室速第四步：Vi/Vt1为室速,（aVR导联）,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,1.完全性右束支阻滞（CRBBB）（1）V1有R或r（2）S1、V640msR1、V6的时限（3）V1、V2的R波峰时间50ms2.完全性左束支阻滞（CLBBB）（1）Rv5、v6宽大有切迹或顿挫（2）、V5、V6无Q波（3）Rv5、v6波峰时间50ms3.左前分支阻滞（LAFB）（1）、aVF导联QRS波呈rS形（2）aVL导联QRS波呈qR形，R峰值时间45ms（3）QRS电轴-30度（4）QRS波时限120ms4.左后分支阻滞（LPFB）（1）QRS波时限120ms。（2）90度QRS电轴180度（3）、aVF导联QRS波呈qR形，且q40ms（4）排除其他原因致心电轴右偏,新流程评价与心内电生理诊断的符合率高（453例）,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,新流程评价与心内电生理诊断的符合率高（453例）,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,新流程评价与心内电生理诊断的符合率高（453例）,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,新流程评价与心内电生理诊断的符合率高（453例）,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,新流程评价与心内电生理诊断的符合率高（453例）,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,局限性：1.当宽QRS波心动过速心室率过快时，QRS的始点与终点不易确定。2.不适合：束支折返性室速、分支性室速及逆向型