（影像医学与核医学专业论文）乳腺x线摄影birads分级在国人乳腺疾病的应用价值.pdf

目录 1 i l t l t l l l l l l l l l l1 il l li t i ii iiif y 18 9 3 0 6 9 一、 摘要 中文论著摘要1 英文论著摘要3 二、英文缩略语5 三、论文 前言6日u 舌b 材料与方法7 实验结果9 讨论1 5 结论1 8 四、本研究创新性的自我评价1 9 五、参考文献2 0 六、附录 综j 苤2 2 致谢2 9 个人简介3 0 中文论著摘要 乳腺x 线摄影b i - r a d s 分级在国人乳腺疾病 的应用价值 目的 探讨乳腺x 线摄影的b i r a d s 分级在诊断国人乳腺疾病的应用价值。 材料与方法 回顾性分析本院2 0 0 7 年1 月1 0 0 8 年5 月做乳腺x 线摄影检查的乳腺疾病 患者4 5 7 例，按b i r a d s 分级标准进行分级，以病理诊断为金标准计算敏感度、 特异度、准确度等，比较b i r a d s 分级的适用程度。 结果 4 5 7 例乳腺疾病患者中，将b i r a d s 分级中的4 b 、4 c 、5 级作为影像恶性 评价，l 、2 、3 、4 a 级为影像良性评价，以病理结果为金标准，进行对照分析。 b i r a d s 分级总体的敏感度、特异度、准确度分别为9 1 3 6 ( 2 0 1 2 2 0 ) 、 7 8 9 0 ( 1 8 7 2 3 7 ) 、8 4 9 0 ( 3 8 8 4 5 7 ) ，阳性预测值和阴性预测值分别为8 0 0 8 ( 2 0 1 2 5 1 ) 、9 0 7 8 ( 1 8 7 2 0 6 ) ，r o c 曲线下面积为0 7 0 1 ，与病理诊断符合率较 高。x 2 = 1 3 9 3 ，p o 0 5 ，统计学差异显著。将脂肪型、少量腺体型定义为少量腺 体组，多量腺体型、致密型定义为多量腺体组，则少量腺体组影像评价的敏感度、 特异度、准确度为9 7 2 7 ( 1 0 7 1 1 0 ) 、7 5 9 3 ( 4 1 5 4 ) 、9 0 2 4 ( 1 4 8 1 6 4 ) ，k = 0 7 6 8 ， 一致性极好；多量腺体组影像评价的敏感度、特异度、准确度为8 5 4 5 ( 9 4 1 1 0 ) 、 7 9 7 8 ( 1 4 6 1 8 3 ) 、8 1 9 1 ( 2 4 0 2 9 3 ) ，k = 0 6 2 8 ，有中至高度一致性。两组诊断准 确率比较x 2 = 5 7 0 ，p 0 0 5 ，差异有统计学意义。 结论 b i r a d s 分级诊断标准用于国人乳腺x 线摄影诊断切实可行，对乳腺疾病的 定性诊断有较高的价值，对临床诊治也有明确的指导意义。 关键词 b i r a d s ；乳腺x 线摄影；乳腺疾病 2 英文论著摘要 t h e a p p l i c a t i o n so fb i - - r a d s c l a s s i f i c a t i o no f m a m m o g r a p h y i nd i a g n o s i sb r e a s td i s e a s ei na c h i n e s ep o p u l a t i o n o b j e c t i v e t oe x p l o r et h ev a l u eo fb r e a s ti m a g i n gr e p o r t i n ga n dd a t as y s t e m ( b i r a d s ) i n d i a g n o s i so fb r e a s td i s e a s ei nac h i n e s ep o p u l a t i o n m a t e r i a la n dm e t h o d r e t r o s p e c t i v e l ye v a l u a t e4 5 7c a s e so fb r e a s td i s e a s ep a t i e n t sw h oh a dt a k e n m a m m o g r a p h yc h e c ki no u rh o s p i t a lf r o mj a n u a r y2 0 0 7t om a y2 0 0 8 ，4 5 7c a s e s p a t i e n t s w e r ec l a s s i f i e d b y b i r a d s g r a d i n gs t a n d a r d s ，c a l c u l a t i o ns e n s i t i v i t y , s p e c i f i c i t y , a c c u r a c ya c c o r d i n gt ot h eg o l ds t a n d a r do fp a t h o l o g i c a ld i a g n o s i s ，i no r d e r t oe s t i m a t et h ea p p l i c a b i l i t yo fb i - r a d s r e s u l t i n4 5 7c a s e so fb r e a s td i s e a s ep a t i e n t s ，t a k ec a t e g o r y4 b 、4 c 、5a sm a l i g n a n t e v a l u a t i o n ，w h i l et a k ec a t e g o r y1 、2 、3 、4 aa sb e n i g na s s e s s m e n t ，t oc o n t r a s ta n a l y s i s a c c o r d i n gt ot h eg o l ds t a n d a r do fp a t h o l o g i c a ld i a g n o s i s t h es e n s i t i v i t y , s p e c i f i c i t y , a c c u r a c yo ft h eb i r a d sc l a s s i f i c a t i o na r e9 1 3 6 ( 2 0 1 2 2 0 ) ，7 8 9 0 ( 18 7 2 3 7 ) ， 8 4 9 0 ( 38 8 4 5 7 ) t h ep o s i t i v ep r e d i c t i v ev a l u ea n dn e g a t i v ep r e d i c t i v ev a l u ea r e 8 0 0 8 ( 2 0 1 2 51 ) ，9 0 7 8 ( 18 7 2 0 6 ) ，t h ea r e au n d e rt h er o cc u r v e si so 7 0 1 ，t h e a c c u r a c yi sh i g ha c c o r d i n gt op a t h o l o g i c a ld i a g n o s i s x z = 13 9 3 ，p o 0 5 ，t h es t a t i s t i c s h a v es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e d e f i n ee n t i r e l yf a ta n ds c a t t e r e df i b r og l a n d u l a rd e n s ea s l e s sg l a n d u l a r , w h i l eh e t e r o g e n e o u s l yd e n s ea n de x t r e m e l yd e n s ea sm o r eg l a n d u l a r , t h e s e n s i t i v i t y , s p e c i f i c i t y , a c c u r a c yo fl e s sg l a n d u l a ra r e9 7 2 7 ( 10 7 110 ) 、7 5 9 3 3 ( 4 1 5 4 ) 、9 0 2 4 ( 1 4 8 1 6 4 ) ，h a v ep e r f e c ta g r e e m e n t ，k = o 7 6 8 ，t h es e n s i t i v i t y , s p e c i f i c i t y , a c c u r a c yo f m o r eg l a n d u l a ra r e8 5 4 5 ( 9 4 1 1 0 ) 、7 9 7 8 ( 1 4 6 1 8 3 ) 、8 1 9 1 ( 2 4 0 2 9 3 ) ，h a v es u b s t a n t i a la g r e e m e n t ，k = 0 6 2 8 c o m p a r i n gt h ea c c u r a c yo f t w o g r o u p so fd i a g n o s t i c ，x 2 = 5 7 0 ，p 0 0 5 ) ，a n dt h ed i f f e r e n c ei ss t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t c o n c l u s i o n b i r a d sd i a g n o s t i cc r i t e r i ao fm a m m o g r a p h ya r ef e a s i b l et ou s e df o rd i a g n o s i s b r e a s td i s e a s ei nc h i n e s ew o m e n ，a n dt h eq u a l i t a t i v ed i a g n o s i so fb r e a s td i s e a s eh a s h i g h e rv a l u eo fc l i n i c a ld i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t ，h a v ed e f i n i t eg u i d i n gs i g n i f i c a n c e k e y w o r d s b i r a d s ；m a m m o g r a p h y ；b r e a s td i s e a s e 4 英文缩略语 英文缩写英文全称中文全称 b i r a d s d b t p p v n p v r o c 曲线 b r e a s ti m a g i n gr e p o r t i n ga n dd a t a乳腺影像报告和数据系统 s y s t e m d i g i t a lb r e a s tt o ms y n t h e s i s数字化乳腺断层系统 p o s i t i v ep r e d i c t i v ev a l u e阳性预测值 n e g a t i v ep r e d i c t i v ev a l u e阴性预测值 r e c e i v e ro p e r a t i n gc h a r a c t e r i s t i cc u r v e受试者工作特性曲线 5 论文 乳腺x 线摄影b i r a d s 分级在国人乳腺疾病 的应用价值 - _ _ - o _ 一 刖罱 乳腺肿瘤是妇女常见病，美国癌症协会统计美国每年有1 2 万乳腺癌新发病 例，近年来，我国乳腺癌增长速度高于乳腺癌高发国家，也高于世界年平均增长 水平，目前乳腺癌已成为我国女性的第l 位恶性肿瘤【l 】。乳腺癌好发于绝经期前 后、4 0 - 6 0 岁妇女，偶有男性乳腺癌发生。早发现、早诊断、早治疗是提高恶性 乳腺肿瘤患者生存质量的关键。当前，乳腺x 线摄影技术已日臻成熟，可清晰显 示微j , h 中块和细小钙化，是目前世界上公认首选的、最有效的乳腺影像学检查方 法。随着技术的不断发展，数字化乳腺断层( d i g i t a lb r e a s tt o ms y n t h e s i s ，d b t ) 系统能发现更多的尚未被感知的癌灶，提高乳腺成像在鉴别良恶性病变的准确性。 1 9 9 2 年美国放射协会( a c r ) 提出的乳腺影像报告和数据系统( b r e a s ti m a g i n g r e p o r t i n ga n dd a t as y s t e m ，b i r a d s ) t 2 1 ，至今已是第四版，这个系统对规范乳腺 x 线报告，减少影像描写的混淆，统一临床及影像医生对x 线征象的解读，以及 对普查的监测均起着很大的作用【3 4 】。但b i r a d s 最初应用于乳腺普查，是根据 欧美国家女性乳腺结构为依据制定的，而我国女性乳腺腺体与欧美国家有所差别， 普遍腺体成份较多，x 线摄影图像上表现较致密，应用此系统的检出率及诊断结 果可能与国外研究有所不同。本实验旨在通过分析运用b i r a d s 诊断乳腺疾病的 结果与病理的符合程度，探讨b i r a d s 在国人乳腺疾病诊断方面的价值。 6 2 0 0 0 d ) ， 进行双乳摄影，腋窝前淋巴结均在斜位上显示，必要时加摄侧位及病灶局部点压 摄影。经计算机处理后的数字化图像传到r w s 工作站的高分辨显示：器( 2 1 5 k 2 1 5 k ) 上，由两名放射科医师分别阅片，最后取得统一结果。 三、诊断标准 1 b i - r a d s 分级标准 2 0 0 3 年美国放射学会( a c r ) 提出的乳腺影像报告和数据系统( b i r a d s ) 【2 】，提出了一个规范描述病变的标准，包括： 0 级：需要其他影像检查进一步评估或与前片比较。 1 级：阴性。无异常发现。 2 级：良性发现。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变 ( 脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤) 、乳腺内淋巴结、血管钙 化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。但总的来说并无恶性的x 线征象。 3 级：可能是良性发现，建议短期随访。有很高的良性可能性，期望此病变在 短期( 小于1 年，一般为6 个月) 随访中稳定或缩小来证实判断。这一级的恶性率 一般小于2 。无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或和点状钙 化这三种征象被认为良性改变可能大。 4 级：可疑异常，要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预的病变，此类 病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性，总的恶性率约为3 0 。 再继续分成4 a 、4 b 、4 c ，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病 处理做出最后决定。 5 级：高度怀疑恶性，临床应采取适当措施( 几乎肯定的恶性) 。这一类病变 有高度的恶性可能性。检出恶性的可能性大于等于9 5 。形态不规则星芒状边缘 的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状边缘肿 块伴多形性钙化均应归在这一级中。 6 级：已活检证实为恶性，应采取适当措施。这一分级用在活检已证实为恶 性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手 术前新辅助化疗的影像改变。 2 病变恶性的确定 将b i r a d s 标准分级中的4 b 、4 c 、5 级作为影像恶性评价，1 、2 、3 、4 a 级为影像良性评价。 3 乳腺实质类型的分类 乳腺实质组成类型分为4 型【2 ，5 】：脂肪型、少量腺体型、多量腺体型、致密型。 本研究把脂肪型、少量腺体型定义为少量腺体组，多量腺体型、致密型定义 为多量腺体组。比较b i r a d s 分级对少量腺体组与多量腺体组的评价。 四、统计学分析 以病理结果为金标准，将乳腺x 线摄影诊断结果与手术病理结果进行对比， 列出x 线诊断的真阳性、假阳性、真阴性和假阴性，按照准确度= ( 真阳性+ 真阴性) 总例数、敏感度= 真阳性( 真阳性+ 假阴性) 、特异度= 真阴性( 真阴性+ 假阳性) ， 计算出乳腺x 线摄影诊断的准确度、敏感度、特异度以及阳性预测值( p p v ) 、阴 性预测值( n p v ) 等，以评价乳腺x 线摄影的定性诊断的能力【6 1 。应用s p s sv 1 7 0 软件，按b i r a d s 分级诊断的真阳性率、假阳性率绘锘1 b i 黜s 乳腺x 线摄影诊 断的受试者工作特性曲线( r e c e i v e ro p e r a t i n gc h a r a c t e r i s t i cc u r v e ，r o c 曲线) ，并 将乳腺x 线摄影诊断结果与病理结果对照，作x 2 检验，p o 0 5 为有统计学意义。 把脂肪型、少量腺体型定义为少量腺体组，多量腺体型、致密型定义为多量腺体 组，通过k a p p a 分析评估两组诊断结果与病理结果的一致性，k 0 4 0 为一致性较 8 图l 、图2 ，患者女，5 l 岁，右乳无痛性肿物半个月，b i r a d s 4 c 级，组织病 理学为浸润性导管癌 二、病理结果 4 5 7 个病例中良性2 3 7 例，占总数的5 1 8 6 ，恶性2 2 0 例，占4 8 1 4 ，其中 癌前病变4 例。2 3 7 例乳腺良性病变的病理分类为：增生3 0 例，纤维腺瘤5 0 例， 乳腺病1 0 8 例，导管内乳头状瘤1 7 例，炎性病变1 2 例( 图3 ，图4 ) ，脂肪瘤5 例，脂肪坏死4 例，淋巴结结核3 例，表皮样囊肿l 例( 图5 ，图6 ) ，副乳2 例。 2 2 0 例乳腺恶性病变的病理分类为：浸润性导管癌1 6 7 例( 图7 ，图8 ) ，浸润性 小叶癌8 例，导管内癌2 0 例，粘液癌7 例，乳腺癌6 例，导管原位癌4 例，筛状 9 癌l 例，增生局部恶变2 例，导管内乳头状瘤恶变l 例，重度非典型增生4 例。 图3 、图4 ，患者女，3 3 岁，发现右乳肿物2 个月，b i r a d s 4 a 级，组织病 理学为肉芽肿性炎 图5 、图6 ，患者女，4 4 岁，左乳肿物9 个月，b i r a d s 3 级，组织病理学为 表皮样囊肿 l o 图7 、图8 ，患者女，4 5 岁，发现左乳肿物2 年，b i r a d s5 级，组织病理 学为左乳腺浸润性导管癌 表l ，乳腺x 线摄影分级与病理结果的对应关系 三、乳腺x 线摄影的b i r a d s 分级与病理结果比较 4 5 7 例乳腺疾病患者中，5 5 例为b i r a d s l 级，组织病理学证实良性5 0 例 ( 9 0 9 l 学证实 理学证实良性5 6 例( 9 8 2 5 ) ，恶性1 例( 1 7 5 ) ；6 2 例为b i r a d s 4 a 级，组 织病理学证实良性5 1 例( 8 2 2 6 ) ，恶性1 1 例( 1 7 7 4 ) ；5 9 例为b i - r a d s 4 b 级，组织病理学证实良性3 7 例( 6 2 7 1 ) ，恶性2 2 例( 3 7 2 9 ) ；6 7 例为b i r a d s 4 c 级，组织学病理证实良性l l 例( 1 6 4 2 ) ，恶性5 6 例( 8 3 5 8 ) ；1 2 5 例为b i r a d s 5 级，组织病理学证实良性2 例( 1 6 0 ) ，恶性1 2 3 例( 9 8 4 0 ) ( 表1 ) 。以病理 结果为金标准，将b i r a d s 标准分级中的4 b 、4 c 、5 级作为影像恶性评价，l 、 2 、3 、4 a 级为影像良性评价，则x 2 检验显示影像评价统计学差异显著( x 2 = 2 2 7 5 3 ， p 0 0 5 ) 。影像评价的敏感度、特异度、准确度分别为9 1 3 6 ( 2 0 1 2 2 0 ) 、 7 8 9 0 嘣1 8 7 2 3 7 ) 、8 4 9 0 ( 3 8 8 4 5 7 ) ，阳性预测值和阴性预测值分别为8 0 0 8 ( 2 0 1 2 5 1 ) 、9 0 7 8 ( 1 8 7 2 0 6 ) ( 表2 ) 。r o c 曲线下面积为0 7 0 1 ( 图1 1 ) 。 图9 、图l o ，患者女，4 3 岁，右乳肿物3 个月，b i r a d s l 级，组织病理学 为浸润性小叶癌 1 2 表2 ，乳腺x 线摄影诊断良恶性与病理比较 病理结果 b i r a d s 分级合计 良性恶性 良性1 8 71 92 0 6 恶性5 02 0 12 5 1 合计 2 3 7 2 2 04 5 7 1 一s p e c i f i c i t y 图1 1 ，b i r a d s 分级的r o c 曲线 四、b i r a d s 分级对少量腺体组与多量腺体组评价的对比分析 4 5 7 例乳腺疾病患者中，脂肪型1 8 例，少量腺体型1 4 6 例，多量腺体型2 6 2 例，致密型3 1 例。将脂肪型、少量腺体型定义为少量腺体组，多量腺体型、致 密型定义为多量腺体组，则少量腺体组共1 6 4 例，其中乳腺x 线摄影诊断良性4 4 1 3 例，组织病理学证实良性4 1 例，恶性3 例，乳腺x 线摄影诊断恶性1 2 0 例，组 织病理学证实良性1 3 例，恶性1 0 7 例( 表3 ) ；多量腺体组共2 9 3 例，其中乳腺x 线摄影诊断良性1 6 2 例，组织病理学证实良性1 4 6 例，恶性1 6 例，乳腺x 线摄 影诊断恶性1 3 1 例，组织病理学证实良性3 7 例，恶性9 4 例( 表4 ) 。少量腺体组 影像评价的敏感度、特异度、准确度为9 7 2 7 ( 1 0 7 11 0 ) 、7 5 9 3 ( 4 1 5 4 ) 、9 0 2 4 ( 1 4 8 1 6 4 ) ，k = 0 7 6 8 ，一致性极好；多量腺体组影像评价的敏感度、特异度、准 确度为8 5 4 5 ( 9 4 1 1 0 ) 、7 9 7 8 ( 1 4 6 1 8 3 ) 、8 1 9 1 ( 2 4 0 2 9 3 ) ，k = 0 6 2 8 ，有中 至高度一致性。 表3 ，少量腺体组乳腺x 线摄影诊断结果与病理比较 表4 ，多量腺体组乳腺x 线摄影诊断结果与病理比较 少量腺体组与病理结果比较应用乳腺x 线摄影b i r a d s 分级诊断正确1 4 8 例，错误1 6 例，诊断准确率为9 0 2 4 ，多量腺体组诊断正确2 4 0 例，错误5 3 例， 诊断准确率为8 1 9 1 。两组的乳腺x 线摄影诊断结果比较见表5 。x 2 = 5 7 0 ，p 1 4 0 0 5 ，差异有统计学意义。 表5 ，少量腺体组与多量腺体组乳腺x 线摄影诊断准确率比较 讨论 一、b i - r a d s 系统在乳腺x 线摄影诊断的价值 目前检查乳腺的方法有许多种，如乳腺x 线摄影、超声、c t 、红外线、m r i 等，但乳腺x 线摄影因具有诊断准确性高、检查费用合理、操作简便及用于随访 恶性乳腺肿瘤术后是否复发和淋巴结转移等优点，被公认为诊断乳腺病变的首选 方法，具有较高的敏感性【9 , 1 0 , 1 1 】。但乳腺x 线摄影对乳腺疾病的诊断及病变描述缺 乏统一标准，b i r a d s 分级则克服了乳腺x 线摄影诊断主观性较强的特点，规范 了乳腺疾病诊断标准，减少描述混淆，提高了诊断符合率及对病灶良恶性鉴别能 力，且在不同医疗机构之间归一研究和乳腺随访检测及乳腺癌筛选等方面均起重 要作用【3 , 4 1 。b i r a d s 报告和数据系统简明扼要、陈述内容全面，包括( 1 ) 乳腺x 线分型；( 2 ) 肿块大小、形态、密度及边缘情况；( 3 ) 钙化的形态、分布；( 4 ) 结 构扭曲；( 5 ) 合并征象：皮肤增厚、乳头凹陷、结构不对称、腋窝淋巴结肿大等 2 , 1 2 , 1 3 】。文献报道乳腺x 线摄影对乳腺良恶性病变的判定有较高的准确性，诊断 乳腺良恶性疾病准确率为9 2 3 和8 4 3 e ”】，灵敏度、特异度和准确度分别为8 1 5 、7 8 6 和7 7 9 【1 6 1 。本研究中，乳腺x 线诊断的灵敏度、特异度和准确度 分别为9 1 3 6 、7 8 9 0 、8 4 9 0 ，较文献报道略高，可能与选取的病例均为手 术患者有关。b i r a d s 分级乳腺x 线摄影诊断的灵敏度、准确度、阳性预测值和 1 5 阴性预测值较高，说明b i r a d s 分级的真实性和可靠性强，具有较高的定性诊断 价值，能够较好的鉴别诊断乳腺良恶性病变，有助于临床医师对疾病性质的判断 和手术方式的选择。 二、b i r a d s4 b 级分析 依据a c rb i r a d s ( 第4 版) 标剧2 1 ，4 级代表可疑异常，要考虑活检。这 一级包含了一大类需临床干预的病变，包括形态不规则，边缘浸润的低密度或中 等密度肿块；边界部分清晰部分浸润的中等及高密度的肿块；圆形、卵圆形或分 叶状，边界清楚的极高密度肿块；弥漫、局灶性或簇状分布的细小多形性钙化； 节段性分布的点状钙化；无手术、外伤史的腺体结构扭曲；以及中等密度肿块伴 粗糙多形性钙化等。这级病变的恶性率在2 3 3 4 之间，一般认为3 0 左右 1 7 , 1 8 , 1 9 】。其中4 b 级为中度恶性可能，其良恶性有很大的重叠性，然而，在其分级 指南中仅给出部分建议，仍有一大部分的4 级病灶并未明确划分入组。这就要求 我们在日常工作中不断总结经验，同时对影像学特点与病理结果进行对照，经过 统计学分析，得出亚类的分类的依据。本研究中，4 b 级5 9 例，组织病理学证实 良性3 7 例( 6 2 7 1 ) ，恶性2 2 例( 3 7 2 9 ) ，包括乳腺增生4 例，纤维腺瘤1 3 例，乳腺病1 5 例，脂肪瘤1 例，导管内乳头状瘤2 例，炎性病变2 例，浸润性导 管癌1 5 例，导管内癌3 例，粘液癌2 例，导管原位癌l 例，增生局部恶变1 例。 通过本组病例的观察，4 b 级除了a c r 标准建议的部分边界清楚、部分边界不清 的肿块外，还应包括边界清楚、中等密度或高密度的圆形、卵圆形或分叶状肿块； 节段性分布的细点状钙化；腺体结构扭曲；肿块内伴集簇性分布细点状钙化等， 此种观点也有文献报趔2 0 1 。 三、误诊分析 1 乳腺及病变本身因素 部分女性乳腺呈致密型腺体，导致病变被腺体掩盖或腺体密度较高与肿块密 度相近而漏诊。据报趔2 1 】极其致密乳腺的敏感度为6 2 9 ，极其脂肪胸的敏感度 为8 7 ，相应的特异度值分别为8 9 1 和9 6 9 。本研究中少量腺体组影像评价 的敏感度、特异度为9 7 2 7 、7 5 9 3 ，多量腺体组影像评价的敏感度、特异度为 1 6 8 5 4 5 、7 9 7 8 。两组影响评价的准确率分别为9 0 2 4 、8 1 9 1 ，x 2 = 5 7 0 ，p 2 c mx2 c m 2 c m ) 分布的钙化，但又不能用导管样分布来描写，常超过一个象限 的范围，这种钙化分布的性质需结合形态综合考虑；簇状分布是指至少有5 枚钙 化占据在一个较小的空间内( 2 c mx2 c m 2 c m ) ，良恶性病变都可以有这样的 表现：线样分布的钙化排列成线形，可见分支点，提示源于一支导管，多为恶性改 变；段样分布常提示病变来源于一个导管及其分支，也可能发生在一叶或一个段叶 上的多灶性癌，尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化，但如果钙化的形态不 是特征性良性时，首先考虑其为恶性钙化。 钙化是b i - r a d s 术语中惟一被明确分成良恶性的征象，结合形态和分布对特 殊的病理类型鉴别有一定的帮助，不伴有其他异常的线样或段样分布的恶性钙化 多为导管原位癌，并且显示为线样分支样钙化的病理类型较多形性钙化的病理类 型更差【4 1 。 3 、结构扭曲：定义为不伴肿块的从一点发出的放射状影或实质边缘扭曲， 无肿块是诊断这个征象的前提。最常见于良性的手术后瘢痕、放射状瘢痕、硬化 性乳腺病、脂肪坏死等病变5 1 ，恶性的浸润性导管癌、浸润性小叶癌和预后较好 的属浸润性乳腺癌的小管癌【6 1 。此征象由于常易与乳腺内正常的重叠纤维结构相 混淆，诊断时需慎重，需在两个投照体位均显示，并且见到较明确的收缩或杂乱 征象时方可诊断。一旦诊断明确，如果不是手术瘢痕所致，则一定建议临床切取 活检，因为穿刺活检的组织或细胞对鉴别其好发的良性或恶性改变是不够的。 ( 二) 特殊征象 1 、非对称性管状结构单个扩张的导管：管状或分支样结构可能代表扩张或 增粗的导管。如果不同时伴有其他可疑的临床或影像征象，其意义不大。 2 、乳腺内淋巴结：典型表现为。肾形，可见有淋巴结门脂肪所致的透亮切迹， 常小于l c m 。当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。可以是多 个，也可能是一个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳 腺外上部的特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域。 3 、团状不对称：与对侧乳腺组织比较方能做出判断，范围较大至少达一个象 限。包括一个较大的乳腺组织，密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可见， 无局灶性肿块形成，无结构扭曲，无伴随钙化。常代表了正常变异，或为替代性激 素治疗的结果。但当与临床触及的不对称相吻合时，则可能有临床意义。 4 、局灶性不对称：不能用其他形状精确描述的致密改变。两个投照位置均 显示，但缺少真性肿块特有的边缘改变，较团状不对称范围要小。它可能代表的是 一个正常的乳腺岛，尤其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特征性的良性征象， 往往需要对其作进一步检查，由此可能会显示一个真性肿块或明显的结构扭曲改 变。 ( 三) 合并征象 常与肿块或钙化征象合并，或为不伴有其他异常征象的单独改变。包括皮肤 凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织中、腋淋巴结 肿大、结构扭曲和钙化。 2 4 二、总体评估 一、心1 个r r 1 日 ( 一) 乳腺的分型描述 乳腺实质组成类型分为4 型：脂肪型、散在纤维腺体型( 少量腺体型) 、不均 质型( 多量腺体型) 、致密型。该分型简明、厄要，较能符合亚洲人乳腺组织结构。 乳腺分型是对x 线透过乳腺组织衰减总的描述，旨在说明影像科医生在不同的乳 腺实质组成时对病变检出的敏感度如何，对脂肪型乳腺病变的检出可达8 0 ，而 致密型则可能只有3 0 【7 1 。这部分的描述放在报告的起始，使临床医生对这份报 告描述的病变检出的敏感度有清楚了解。 ( 二) 不完全评估 o 级：需要其他影像检查进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用， 在完全的影像学检查后以及与前片比较后则很少用。推荐的其他影像检查方法包 括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影、超声等。 ( 三) 完全评估 1 级：阴性。无异常发现。 2 级：良性发现。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变 ( 脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤) 、乳腺内淋巴结、血管钙 化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。但总的来说并无恶性的x 线征象。 3 级：可能是良性发现，建议短期随访。有很高的良性可能性，期望此病变 在短期( 小于1 年，一般为6 个月) 随访中稳定或缩小来证实判断。这一级的恶 性率一般小于2 。无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或和点 状钙化这三种征象被认为良性改变可能大。 对这一级的处理，首先x 线片短期随访( 6 个月) ，再6 个月、再1 2 个月随 访至2 年甚至更长稳定来证实他的判断。2 年或3 年的稳定可将原先的3 级判 读( 可能良性) 定为2 级判读( 良性) 。这一分级用在完全的影像评价之后，一般不 建议用在首次的普查中，对临床扪及肿块的评价用这一分级也不合适，对可能是良 性的病变在随访中出现增大，应建议活检而不是继续随访。 4 级：可疑异常，要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预的病变，此 类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性，总的恶性率约为3 0 1 8 1 。 4 a 级：包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为 良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。将可扪及的x 线表现边 缘清晰而b 超提示可能为纤维腺瘤的实质性肿块、可扪及的复杂囊肿和可扪及的 脓肿均归在这一亚级。 4 b 级：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识，放射科医生 和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺 瘤或脂肪坏死的可以接受，并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步 切除活检予以证实。 4 c 级：更进一步怀疑为恶性，但还未达到5 级那样典型的一组病变。形态不 规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化可归在这一亚级中。 对影像判读为4 级的，不管哪个亚级，在有良性的病理结果后均应定期随访。而 对影像为4 c 级、病理穿刺为良性结果的，则应对病理结果作进一步的评价以明确 诊断。 5 级：高度怀疑恶性，临床应采取适当措施( 几乎肯定的恶性) 。这一类病变 有高度的恶性可能性。检出恶性的可能性大于等于9 5 【钔。形态不规则星芒状边 缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状边缘 肿块伴多形性钙化均应归在这一级中。 6 级：已活检证实为恶性，应采取适当措施。这一分级用在活检已证实为恶 性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手 术前新辅助化