容量治疗.ppt

容量治疗的进展,四川大学华西医院麻醉科朱涛,输液需要与输液种类,晶体,晶体,晶体,血管活性药物,胶体、红细胞、血浆,“干与湿”争论,在维持血容量充足基础上，对血容量相对不足部分，用血管活性药物。,胶体,?,干,湿,干,湿,容量治疗的争论点输什么？-晶胶之争！输多少？-干湿之争！,关于容量治疗量的争议-“湿”与“干”之争,支持“更湿”：1）限制液量使有效循环血量减少2）血液自非生命器官（胃肠道、皮肤、肾脏）向重要器官（脑、心等）转移3）非生命器官灌注不足，特别是胃肠道-SIRS的始动器官4）组织低灌注和炎性反应使血管通透性增加，加重容量的不足,支持开放输液者观点:术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间,1、AliSZ,KurzA,etal，Anaesthesia,2003,58,7758032、GanTJ,etal:Anesthesiology2002;97:82063、HolteK,etal.AnnalsofSurgery,240(5):892-899.,关于容量治疗量的争议-“湿”与“干”之争,支持“更干”：1）静脉系统压力升高，使血管内液向组织转移2）组织水肿导致氧弥散距离增加，并使小血管和毛细血管受压，加重组织低灌注3）肺水肿导致低氧血症4）胃肠道水肿致屏障功能破坏，菌群移位,主张限制输液者所列常规容量治疗的缺点：术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险1、KitaT,etal.JClinAnesth,2002,14:252-256.2、LoboDN,etal.Lancet2002;359:1812183、BrandstrupB,etal:AnnalsofSurgery,2003,238,641648.,有关围术期液体治疗,文献甚多观点相互矛盾各种观点似乎均可找到临床证据MythenMG.ArchSurg1995,130:423429JoshiGP.AnesthAnalg2005,101:601605JohnstonWE.AnesthAnalg2006,102:340343SpahnDR.AnesthAnalg2006,102:344346,Wet,dryorsomethingelse?BrJAnaesth.2006Dec;97(6):755-7.BellamyM,曲线代表一假设风险曲线，虚线代表各研究中“干与湿”的区分线，虚线代表“优化与非优化”的液体输注研究中的分组区分线。,“过湿”或“过干”均是不良预后的重要原因平衡点的把握即避免容量不足和组织低灌注，又避免液量过多和组织水肿解决方案：目标指导性容量治疗（goal-directedintravascularfluidadministration）,目标指导性容量治疗（goal-directedintravascularfluidadministration）,以维持有效的血管内容量从而保证组织灌注和细胞氧合为目标采用那些易于监测、并能及时对术中处理作出反应的监测指标*指导输液应用合适的尺*-把握合适的度(优化、个体化)“尺”预测容量治疗反应性容量状态指标,左室舒张末容积,每搏量（SV）,Frank-StarlingCurve,容量治疗的目标，应该使个体的前负荷达到曲线的拐角处，使SV恰好初始处于最佳值,压力监测（CVP、PAWP）指导容量治疗,通过压力反映容量的状况,左心室舒张末期容积（LVEDV）可精确地反映左心室前负荷左心室舒张末期压力（LVEDP）与LVEDV有良好的相关左心房压与LVEDP一致肺动脉嵌压（PAWP）可直接反映左房压,压力准确反映容量的条件,心室顺应性正常二尖瓣结构、功能正常气道压力正常血管阻力正常-PAWP可准确地反映机体容量状况,心室顺应性,压力由腔室的容量、容积和顺应性所决定-而顺应性取决于室壁的弹性、伸展性和可扩张性当顺应性降低时，同样的容量可产生更高的压力,在52%的患者，CVP/PCWP不能准确反映容量负荷DiebelLN,ArchSurg.1992,127:817,心室顺应性的变化(心肌缺血、后负荷增加、限制性心肌病等)胸内压升高（急性肺/胸壁损伤）腹内压升高二尖瓣病变肺动脉导管位置不正确,为何压力不能很好地反映容量？,容量不是决定压力的唯一因素，心室顺应性、胸腔压力、流出道阻力均可产生影响压力正常值是在容量外因素正常或稳定状态下获得，只适合于“正常人”病理状态下，容量外因素变化较大但又不可探知，因此正常压力数据无法反映容量,肺动脉导管指导临床的评价,较早的回顾性研究显示其不但无益，反而有害-Goreetal.Chest,1987,92:721-7-Connersetal.JAmMedAssoc1996,276:889后来的前瞻性研究否认其有害，但也未证明其有益作用-Sandhametal.NEngJMed2003,348:5-14-Richardetal.JAmMedAssoc2003,290:2713-20-Harveyetal.TheLancet2005,366:435-6,血流动力学监测为何不能改善预后,不恰当的适应症PAC的副作用或并发症获得数据的方法不正确-仪器定标错误,或传感器位置错误获得的数据不能反映血流动力学状态错误使用数据(对数据的解读错误)作出治疗决定前未考虑其他相关因素-尿量、血清白蛋白无需血流动力学监测时未及时拔除PAC,PressuresasIndicatorsofCardiacPreload压力容量,容量性肺动脉导管：测定“容量”反映机体容量状况？,容量性肺动脉导管（VolumetricPulmonaryArteryCatheters）,肺动脉漂浮导管经过不断的技术改造可连续测定CO(CCO)可连续测定混合静脉血氧饱和度(SvO2)-光纤肺动脉导管直接连续测量每搏量(SV)右心室舒张末容量(RVEDV)右心室收缩末容量(RVESV)连续测定右心室射血分数(RVEF)计算得右心室舒张末容量指数(RVEDVI),RVEDV与PAWP和CVP比较：SiniscalchiA,TransplantProc.2005Jul-Aug;37(6):2541-3.Rightventricularend-diastolicvolumeindexasapredictorofpreloadstatusinpatientswithlowrightventricularejectionfractionduringorthotopiclivertransplantation.RVEDV与PAWP比较：DurhamRJTrauma.1995Aug;39(2):218-23;discussion223-4.Rightventricularend-diastolicvolumeasameasureofpreload(ICU)与上述压力指标相比较，RVEDV是反映容量状态的良好指标,RVEDVI作为容量负荷循环反应预测指标的研究：TokudaY,CircJ.2007Sep;71(9):1408-11.Rightventricularend-diastolicvolumeinthepostoperativecareofcardiacsurgerypatients:amarkerofthehemodynamicresponsetoafluidchallenge.结果和结论：SVI与基础RVEDVI变化有统计学差异，但两者相关性较差(r(2)=0.249;p=0.041).RVEDVI在预测液体治疗反应性方面作用有限.进行液体治疗时不能仅仅将RVEDVI的绝对值作为依据，应同时参考其他一些指标和参数.,RVEDVI提供的是一容量值，人们希望通过这一数值变化，判断出机体容量状况较通过压力判断容量，已经排除了诸多干扰但在每一个机体，一定的数值是否代表其容量状态达到了最佳？也即其容量与心血管功能状态是否匹配(个体StarlingCurve的拐角点)？RVEDVI提供的指导有限,预测容量治疗反应容量值容量治疗反应,动态血流动力学指标(Dynamicindices)在容量治疗中的指导作用,左室舒张末容积,每搏量（SV）,几乎无变化,Frank-StarlingCurve,SVV增大,说明左室功能曲线处于陡峭段,也预示扩容治疗会取得良好的效果,所以:(SpahnDRetal.AnesthAnalg2006;102:344-346),无论是否存在心功能异常，每例患者均存在最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量，也即Starling曲线的拐角点心功能不全者，最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量的变化范围相对较窄，超出此范围，SV或CO会因为“低血容量致室壁充盈压力不足”或“高血容量致充血性心衰而降低,每搏量变异(SVV)-strokevolumevariation动脉脉压变异(PPV,PP)-arterialpulsepressurevariation收缩压变异(SPV)-systolicpressurevariation脉搏氧饱和度波形变异性(POP、PVI)-plethvariabilityindex,SVV测得的手段,经食道超声心动图(TEE)PiCCO技术(经肺热稀释+脉搏轮廓分析)FloTrac技术(脉搏波形分析)(锂稀释技术),每搏量变异(SVV),对于没有心律失常的机械通气患者SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加,SVmax,SVmin,SVmean,SVmaxSVmin,SVV=,SVmean,100%,病例选择：冠脉架桥术后病人30例试验组:EF50%干预措施：万汶10ml/bodymassindex,结论:即使在心脏功能不全的患者，SVV仍可很好地预计液体治疗的反应性SVV的连续、即时监测，可随时为临床提供患者容量状态的信息因此，结合CO的即时测定，监测SVV可优化临床的液体治疗方案，避免容量不足或过多造成的不良后果,动脉脉压变异(PPV、PP)和收缩压变异(SPV)用于容量治疗的监测,动脉脉压-动脉顺应性和左心室每博量动脉收缩压-动脉顺应性、左心室每搏量和舒张压,脉压变异系数,在一个呼吸周期中，脉压和动脉收缩压的变化(PP159:935-9,Pulsepressurevariation(PPV),Tomoreaccuratelytrackchangesinleftventricularstrokevolume,Mposedtoquantifytherespiratoryvariationinarterialpulsepressure(PP)bycalculatingPPV(%)=100 x(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin)/2,PPV用于指导手术患者的容量管理Lopesetal.CriticalCare200711:R100doi:10.1186/cc6117(干预组手术中始终控制PPV10%),手术种类上消化道44肝胆23下消化道810泌尿系统10其它10呼吸参数潮气量(ml/kg)0.6呼吸频率(/min)131131手术开始时的生理状态心率(/min)6697717平均动脉压(mmHg)96169018SpO2(%)973973PPV(%)227血红蛋白(g/dl)11.32.011.92.5,手术种类和手术开始时患者的生理状态,术毕生理状态HR(/min)86198017平均动脉压(mmHg)68207814SpO2()973973PP()91a血红蛋白(g/dl)1.6液体输注晶体(ml)1,5636022,1761,060胶体(ml)02,247697b红细胞(ml)131268159320输注红细胞人数45FFP(ml)035106输注FFP人数02输注总量(ml)1,6947054,6181,557b输注总量(mlkg-1h-1)72218b手术持续时间（h）2.0,Lopesetal.CriticalCare2007,术毕生理状态及术中液体输注(2)C(n=16)I(n=17),入ICU及24h后血流动力学及其它生理指标,C(n=16)I(n=17),入ICU平均动脉压(mmHg)66208018a心率(/min)90188520SpO2()964962乳酸(mmol/l)0.8入ICU后24h平均动脉压(mmHg)80128211心率(/min)92218518SpO2(%)973953血管活性药物支持(n)82a乳酸(mmol/l)0.8b24h平均乳酸(mmol/l)0.4c,aP0.05,bP0.01,cP0,7,心功能衰竭(NYHAIV),应用免疫抑制剂,DNR-order,预计生存期320mol/L或需要透析治疗);颅内出血,CVP12mmHg平均动脉压70mmHg中心静脉氧饱和度70%测定点:第1天:1,2,4,6,8,12h第2-4天:Q12h第4天:Q24h,VISEP研究(HESvs.乳酸林格氏液)-血流动力学目标-,CVP12mmHg平均动脉压70mmHg中心静脉氧饱和度70%测定点:第1天:1,2,4,6,8,12h第2-4天:Q12h第4天:Q24h,VISEP研究(HESvs.乳酸林格氏液)-血流动力学目标-,VISEP研究(HESvs.乳酸林格氏液)-基础值I-,VISEP研究(HESvs.乳酸林格氏液)-基础值II-,VISEPTrial(HESvs.乳酸林格氏液)-基础资料III-,VISEPTrial(HESvs.乳酸林格氏液)-基础资料IV-,VISEPTrial(HESvs.乳酸林格氏液)-晶体容量替代治疗(ml)-,3,170mlHES,16,905mlnon-HESfluids,=,1,5.3,VISEPTrial(HESvs.乳酸林格氏液)-HES组：HES与非HES溶液用量的比值(0-4天)-,血流动力学效应,100,75,50,0,%of达到综合目标的病人数,25,VISEPTrial(HESvs.乳酸林格氏液)-结果IV:血流动力学目标(CVP,MAP,ScvO2)-,24.1%,26.7%,0%,25%,50%,75%,28-day死亡率,死亡率(%),n=274,n=262,乳酸林格氏液,HES,p=0.48,VISEPTrial(HESvs.乳酸林格氏液)-结果V:死亡率-,对肾脏的影响,VISEPTrial(HESvs.乳酸林格氏液)-干预开始-,利尿作用,Days0123456789101112131415161718192021,5000450040003500300025002000150010005000,ml,肌酐,平均SOFA评分,7.53,Mean,Ringerslactaten=274,3.62,SD,6.75,Median,8.0,Mean,HESn=262,4.05,SD,7.29,Median,0.8,p,VISEPTrial(HESvs.乳酸林格氏液)-结果VII:发病率-,VISEPTrial(HESvs.乳酸林格氏液)-结果VIII:发病率-,VISEP:RRT和HES的累积剂量或林格液在不同剂量组,P=0.007betweenHESdosesP=0.345betweenRingerslactatedoses,57.6%,30.9%,0%,25%,50%,75%,22.8%,33.0%,0%,25%,50%,75%,死亡率(%),n=162,n=100,HES22ml/kgBW/day*,n=162,n=99,p=0.071,P0.0001,*onatleastonestudyday,VISEP研究(HESvs.晶体液)-亚组死亡率HES22ml/kgBW/天,*ona