（外科学专业论文）10例胰腺转移癌诊治的回顾性分析.pdf

目录 i i i i i i i i i l l l l 舢肌 fy 1 8 9 乏岑岑。 一、摘要 中文论著摘要一l 英文论著摘要2 二、英文缩略语一4 三、论文 前言”5 刖舌”) 临床资料5 讨论”6 结论“9 四、本研究创新性的自我评价l0 五、参考文献l l 六、附录 综j 苤1 2 在学期间科研成绩2 6 致谢2 7 个人简介2 8 中文论著摘要 1o 例胰腺转移癌诊治的回顾性分析 目的 探讨胰腺转移癌的诊断、治疗及预后。 方法 回顾性分析中国医科大学附属第一医院1 9 9 0 年l o 月至2 0 0 9 年1 0 月收治的 1 0 例诊断为胰腺转移癌患者的临床资料，其中原发恶性肿瘤为胃癌2 例、结肠癌 3 例、膀胱癌、胆囊癌、肾癌、乳腺癌及十二指肠类癌各l 例。 结果 胰腺转移癌缺乏特异的临床表现，常见首发症状为腹痛、黄疸；影像学无特 征性改变，b 超大多表现为边界尚清的低回声结节、c t 主要表现为胰腺内不均匀 强化的低密度肿块；本组患者均接受治疗；8 ( 8 0 ) 例获得随访，距发现原发癌胰 腺转移生存时间3 - 3 3 个月，总体平均生存时间为1 2 9 个月，接受根治性切除的 5 例患者中有3 例距根治性术后至今无病生存5 - - 3 3 个月。 结论 胰腺转移癌少见，无特异表现，能切除者应尽可能采取根治性手术，对于无 法切除的胰腺转移癌应积极采取综合治疗。 关键词 胰腺转移癌；诊断：治疗；回顾性分析 英文论著摘要 r e t r o s p e c t i v ea n a l y s i so ft h ed i a g n o s i sa n d t r e a t m e n to f1 0 p a t i e n t sw i t hp a n c r e a t i cm e t a s t a s e s o b j e c t i v e t od e s c r i b et h ed i a g n o s i s ，t r e a t m e n ta n d p r o g n o s i so fp a n c r e a t i cm e t a s t a s e s m e t h o d s t h ec l i n i c a ld a t ao f10p a t i e n t sw i t hp a n c r e a t i cm e t a s t a s i sw h ow e r eh o s p i t a l i z e d i nt h ef i r s ta f f i l i a t e dh o s p i t a lo fc h i n am e d i c a lu n i v e r s i t yf r o mo c t o b e r19 9 0t o o c t o b e r2 0 0 9w e r ea n a l y z e dr e t r o s p e c t i v e l y t h ee t i o l o g i e so fp r i m a r yt u i n o r sw e r e g a s t r i c c a n c e r ( n = 2 ) ，c o l o nc a r i c e 啦= 3 ) ，u r i n a r y b a l l c a l l c e l ( n = 1 ) ，g a l l b l a d d e r c f l l c e r ( i f l ) ，r e n a lc e l lc a r c i n o m a ( n 2 1 ) ，b r e a s t ( n = 1 ) a n dc a r c i n o i d o f d u o d e n u m ( n _ 1 ) r e s u l t s p a n c r e a t i cm e t a s t a s e sl a c ko fs p e c i f i cc a n c e r s y m p t o m s t h e m o s tc o m m o n s y m p t o m sw e r ea b d o m i n a lp a i na n dj a u n d i c e ；t h ei m a g ec h a r a c t e ro fp a n c r e a t i c m e t a s t a s e so ns o n o g r a mu s u a l l ys h o w e da sh y p o e c h o i cl o c i 、析t l lw e l ld e f m e d m a r g i n c tm a i n l yp r e s e n ta sb y p o - d e n s en o d u l e s 、 ，i ls l i g h te n h a n c e m e n t ；f i n a l l ya l l t h ep a t i e n t sa c c e p tt r e a t m e n t ；8 ( 8 0 ) p a t i e n t sw e r ef o l l o w e d u p ，t h eo v e r a l lm e d i a n s u r v i v a lf r o mt h ed i a g n o s eo fp a n c r e a t i cm e t a s t a s e sw a s1 2 9m o n t h s ( r a n g e ：3 _ 3 3 m o n t h s ) ；a m o n gt h ef i v ep a t i e n tw h ou n d e r g o n er a d i c a lr e s e c t i o ns t i l la l i v ef r e eo f d i s e a s e sr a n g ef r o m5 - - - 3 3m o n t h sa f t e rt h er a d i c a lr e s e c t i o n c o n c l u s i o n s p a n c r e a t i cm e t a s t a s e sa r em r ea n ds h o wr i os p e c i f i cs y m p t o m s ，s ow h e na g g r e s s i v e a t t i t u d es h o u l db et a k e nt os o m es e l e c tc a s ，t h eu n r e s e c t a b l ep a t i e n t ss h o u l da c t i v e l y a d o p tc o m b i n e dt r e a t m e n t 2 k e y w o r d s p a n c r e a t i cm e t a s t a s e s ) d i a g n o s i s ；t r e a t m e n t ) r e t r o s p e c t i v ea n a l y s i s 3 英文缩略语 4 论文 1o 例胰腺转移癌诊治的回顾性分析 刖吾 绝大多数胰腺肿瘤为原发性的，胰腺转移癌( p a n c r e a t i cm e t a s t a s e s ，p m ) 并 不常见，约占所有胰腺恶性肿瘤的2 【1 1 ，由于过去尚缺少该病诊治的相关指南且 p m 通常伴有胰外转移，因此治疗上尚存有争议。本文通过回顾性分析2 2 例胰腺 转移癌患者的临床资料，旨在探讨该病诊治的相关经验。 临床资料 一、一般资料 本组患者共l o 例，男、女各5 例；年龄4 9 - 7 9 岁，平均年龄6 3 岁；病灶位 于胰头部8 例，胰体尾部2 例；单发9 例，多发l 例，未见胰腺弥漫性增大；肿 瘤最大直径在1 0 - 5 o c m ，平均2 9 c m 。 二、原发肿瘤的来源及胰腺转移的时间间隔 原发恶性肿瘤为结肠粘液腺癌2 例、中高分化腺癌1 例，胃粘液腺癌1 例及 低分化腺癌1 例，十二指肠类癌1 例，胆囊乳头状腺癌1 例，右肾透明细胞癌l 例，膀胱移行细胞癌1 例，左乳浸润性导管癌1 例。1 0 例p m 距原发癌术后时间 间隔为0 - 一1 9 2 个月，中位时间间隔为6 5 个月，问隔时间最长的为l 例结肠癌术 后1 6 年发生胰腺转移。 三、与刚相关的首发症状 本病缺乏相关的特异性症状，以腹痛( 3 例，3 0 0 9 6 ) 、黄疸( 4 例，4 0 0 9 6 ) 为主，亦有部分病例为原发癌定期复查时发现胰腺转移而缺乏相关临床症状。 四、影像学表现 b 超( 1 0 例) 主要表现为胰腺内不均匀或均匀低回声团块，边界尚清，胰管 有轻度扩张；c t ( 7 例) 显示为胰腺内的低密度肿块，其中6 例无明显强化或略 有强化、强化不均匀，但强化后的c t 值仍低于胰腺实质密度；另有一例肾透明细 胞癌胰腺转移表现为明显强化；有1 例患者行m r i 检查表现为t 1 w i 呈等信号，t 2 w i 稍高信号；另有两例患者p e t - c t 表现为胰腺内的病灶1 8 氟一脱氧葡萄糖( 1 8 f - f d g ) 摄取异常增高影。 五、嗍的确诊方法 本组资料均由病理学证实，其中5 例术后病理证实，另5 例经针刺细胞证实。 六、治疗经过 本组患者均接受治疗，其中l 例胆囊癌术后4 7 个月胰头转移，1 例右肾透明 细胞癌术后8 4 个月胰头转移，1 例结肠癌术后1 6 年出现胰头转移及1 例十二指 肠类癌胰头转移，均接受了根治性胰十二指肠切除术，另一例结肠癌术中发现胰 尾转移同时行联合右半结肠切除的胰体尾脾切除术；1 例结肠癌术后8 6 个月胰头 转移因术中发现肿瘤侵及门静脉而行开腹探查，胆囊造瘘术；l 例膀胱癌术后9 年胰腺转移及l 例乳腺癌术后1 5 6 个月胰头转移均因术中见肿瘤侵及肠系膜血管 无法切除而行胆肠吻合；其余2 例患者均接受单纯的放、化疗，见附表。 七、预后 2 0 0 9 年1 1 月对所有患者采取电话随访。8 例( 8 0 0 ) 有随访信息，生存时 间为3 - - 3 3 个月，平均生存时间为1 2 9 个月。接受根治性切除的5 例患者有3 例 距根治性术后至今无病生存5 - 3 3 个月，见下表。 讨论 p m 少见，约占胰腺所有恶性肿瘤的2 【i 】，绝大多数原发恶性肿瘤为肾癌，结 直肠癌，本组资料以胃癌，结肠癌胰腺转移多见，占5 0 9 6 ，可能与肿瘤的地区分 布有关。p m 通常发生于原发癌术后很长一段时间，也可以与原发癌同时发生1 2 】。 本组各有l 例十二指肠类癌和结肠粘液腺癌同时发现胰腺转移，其余病例发现胰 腺转移间隔时问为4 1 9 2 个月，自j 隔时间晟长的为l 例结肠癌术后1 6 年发生胰 腺转移。 6 附表 病例翥珈发癌霎辩嚣移 大小c 啪，萎状发薹曩 预后 女 “ 结肠癌 拍 胰头 2 2 黄疸胆囊造瘘术 2 男 6 2结肠癌0胰体尾 3 0 3 鹏囊癌 4 7 胰头 4 男 5 4 肾癌 8 4 胰头 2 0 5 男 7 9 胃癌 5胰头2 6 6 男 4 9 结肠癌 1 9 2胰头4 0 7 女 6 5 膀胱癌 1 0 8 胰头 8 女 5 6类癌0 胰头 2 5 9胃癌4胰体尾 l o女醯乳腺癌 1 5 6 胰头 存活，至今带 瘸生存1 8 个 月 譬兰霎 嘉黧瑟 发现肠切除术 。苫” 。 黄疸f 肭黔p m 黄痘且u 肠吻合术失访 腹痛 篆亲二指肠切 饭后 哽咽放、化疗 感 黄痘胆肠吻合术 存活，至今无 病生存3 3 个 月 死1 i = ，距p m 诊断存活3 个 月 死亡，距p m 诊断存活l o 个月 跚缺乏特异的临床表现和影像学特征。结合本组资料患者以腹痛、黄疸为首 发症状多见；超声主要表现为胰腺内均匀或不均匀的低回声团块，边界尚清；c t 显示无明显强化或强化不均的低密度肿块，若明显强化，结合既往有肾癌病史， 应高度怀疑肾癌胰腺转移，本组有一例术后病理证实肾细胞癌胰腺转移的患者c t 表现为高血供，其余大都为低血供；间接征象诸如双管征、胰周浸润，远处转移 7 等；关于p m 的m r i 及p e t - c t 报道甚少，本组有一例患者其m r i 表现为t l w i 呈等 信号，t 2 w i 稍高信号，2 例患者行p e t - c t 检查只表现为胰头区1 8 氟脱氧葡萄糖 ( 1 8 f f d g ) 摄取异常增高影，由于p e t - c t 检查可以发现全身微小转移灶，对于治 疗方式的选择有一定意义；本病确诊依靠术后病理，1 0 例病人中5 例由术后病理 证实，5 例经针刺细胞学证实，在鉴别诊断中既往史尤为重要。 p m 的外科治疗存有争议，本组资料中各有l 例胆囊癌术后4 7 个月胰头转移、 右肾透明细胞癌术后8 4 个月胰头转移、结肠癌术后1 6 年出现胰头转移及十二指 肠类癌胰头转移，均因术前影像学检查未见远处转移，且肿瘤未侵及周围血管而 接受了胰十二指肠切除术，另一例结肠癌术中发现胰尾转移同时行联合右半结肠 切除的胰体尾脾切除术，而且根治性切除术后显示了良好的预后，除1 例结肠癌 同时胰腺转移行联合右半结肠切除的胰体尾脾切除术失访，另1 例结肠癌术后胰 腺转移死于胰十二指肠切除术后1 5 个月外，其余3 例距根治性术后至今无瘤生存 5 - - - , 3 3 个月。另有3 例患者因术中见肿瘤侵及肠系膜血管，门静脉无法切除而行 胆肠吻合术或胆囊造瘘术以解决梗阻性黄疸，而剩余2 例只接受了放、化疗的患 者，距诊断p m 均只存活了3 个月。p m 的外科适应症近年文献报道i i , 3 j 大多需具备 以下几点：第一原发癌症的病理类型预后较好( 有良好的预期结果) ；第二原发 癌需得到积极控制；第三术i j 影像学证实胰腺为唯一转移灶，而无其他部位转移； 第四转移灶的可切除性，无周围动脉的浸润；第五患者能耐受手术。术式依肿瘤 部位不同可行胰十二指肠切除、胰体尾脾切除或全胰切除术，对伴有全身转移的 p m ，多采取以放、化疗为主的综合治疗，具体治疗模式依原发肿瘤病理类型及对 放化疗敏感性而有所差异。p m 预后除与根治性外科切除有关外，文献报趔l ，4 ，5 j 最 重要的影响因素为原发癌病理类型：肾细胞癌预后最好：五年存活率为6 6 ，尚有 7 5 的报道，中位生存为1 0 5 个月；结肠癌胰腺转移次之：五年存活率为2 9 ， 中位生存为5 4 个月。本组患者中结肠癌胰腺转移总体预后较好，除1 例失访外， 另两例至今带瘤或无瘤存活了1 5 和1 8 个月，尚有l 例肾癌胰腺转移患者接受根 治性胰十二指肠切除术至今无病生存1 6 个月。由于本研究样本量小，对p m 预后 影响因素尚需今后进一步研究、探索和证实。 8 胰腺转移癌临床上 结合既往恶性肿瘤病史 切除者应尽可能采取根 疗以为提高生存率及生 本研究创新性的自我评价 由于该病临床上较少见，且国内外缺少该病诊治的相关指南，本研究通过收 集的我院病例结合国际最新文献，分析该病诊治的相关经验及预后影响因素，更 好地指导今后临床实践，对本病的早期诊断、早期治疗、选择更合理的术式，具 有指导意义。 1 0 参考文献 1s i h a n t hr e d d y , c h r i s t o p h e rlw o l f g a n g t h er o l eo fs u r g e r yi nt h em a n a g e m e n to f i s o l a t e dm e t a s t a s e st ot h ep a n c r e a s 【j 】l a n c e to n c o l ，2 0 0 9 ，1 0 ：2 8 7 - 2 9 3 2f a i s a ls d a r , s a m r a tm u l | ( h e r j e e ，s a t y a j i tb h a t t a c h a r y a s u r g e r yf o rs e c o n d a r yt u m o r so f t h ep a n c r e a s j h p b ，2 0 0 8 ，10 ：4 9 8 5 0 0 3 a l e xd s w e e n e y , m e n g - f e nw u , s u s a ng ，e ta v a l u eo fp a n c r e a t i cr e s e c t i o nf o r c a n c e rm e t a s t a t i ct ot h ep a n c r e a s j j o u r n a lo fs u r g i c a lr e s e a r c h , 2 0 0 9 ，15 6 ：18 9 - 19 8 4s u s h a n t hr e d d y ，b a d s hh e d i l ，e ta 1 p a n c r e a t i cr e s e c t i o no fi s o l a t e dm e t a s t a s e sf r o m n o n p a n c r e a t i cp r i m a r yc a n c e r s j a n n a l so fs u r g i c a lo n c o l o 留, 2 0 0 8 ，15 ( 1 1 ) ： 3 1 9 争3 2 0 6 5 z e r b ia ，o r t o l a n oe ，b a l z a n og ，e ta p a n c r e a t i cm e t a s t a s i sf r o mr e n a lc e l lc a r c i n o m a ： w h i c hp a t i e n t sb e n e f i tf r o ms u r g i c a lr e s e c t i o n ? j a n ns u r go n c o l ，2 0 0 8 ，1 5 ：11 6 1 - 11 6 8 综述 胰腺转移癌概述和现状 摘要：相比于原发性胰腺肿瘤，胰腺转移癌在临床上更为罕见。其临床症状 比较隐匿而且没有特异性，往往很晚才发现胰腺转移，故治疗上也容易被忽视。 诊断相对比较困难，主要依靠病史、临床表现、原发肿瘤的病理类型，b 超、c t 、 m r 、必要时可行p e t 等影像学检查及f n a 等辅助手段。首选手术治疗，术式依据 应原发肿瘤的病理类型、胰腺转移灶发生部位、大小、数量、浸润范围及有无同 时全身转移等有所差异。胰腺转移癌的早期诊断和早期手术治疗对提高预后有重 大意义。 关键词：胰腺转移癌；诊断；治疗 胰腺转移癌为非胰腺原发恶性肿瘤在胰腺的表现。大多数无明显症状，为偶 然发现或原发癌术后影像学随访时发现。据报道有症状性胰腺转移癌其最常见 的临床症状为：腹痛、黄疸、消化道出血。诊断上大多依据病史及影像学，细胞 学或组织学检查。治疗上大多采取以手术为主的综合治疗，预后与原发癌的病理 类型等有关。 1 发病率 绝大多数胰腺肿瘤为原发性的，胰腺转移癌并不常见，约占胰腺所有恶性肿 瘤的2 嘲。在国外大样本的尸检调查1 中，胰腺转移癌的检出率约占6 - 1i ，而 在临床上一系列诊断为胰腺肿瘤的病人中，其中4 5 为转移性的，如果既往有胰 外肿瘤史且表现为胰腺孤立性肿块，这一数字高达4 2 h 1 。好发年龄多为6 0 岁左 右，男女总体发病率无明显差异：国外s w e e n e y 陆1 等统计分析了2 2 0 例胰腺转移癌 的病例，其中位年龄为6 0 岁，男女患病率为1 2 ：1 。国内关于胰腺转移癌最早 在9 3 年由刘贤富掣町报道，小宗数目的病案报道呻1 们集中在北京协和医院等少数 1 2 几家医院，其余n n 町为散在的个案报道，男女发病率也无明显差异，年龄集中在 5 0 - 7 0 之间。 2 病理 胰腺转移癌并不常见，约占胰腺所有恶性肿瘤的2 嘲，常继发于肝、胃、结 肠、肾、肺及卵巢，乳腺等部位及间叶组织来源的恶性肿瘤。既往国外文献报道 n 9 剐最常见的原发癌依次为肺癌，结肠，乳癌，肾癌。但最近两年根据s w e e n e y 等嫡1 统计显示最常见原发癌依次为肾细胞癌( 7 0 5 ) ，乳癌和肺癌；r e d d y 等n 1 统 计了2 4 3 例胰腺转移瘤，发现其最常见的原发癌也为肾细胞癌( 6 1 7 ) ，结肠癌 和黑素瘤居次，相似的报道n9 2 1 匏3 在其他文献中也如此；国内文献报道旷阍显示最 常见的原发癌为肺癌，尤其是小细胞肺癌，最高达7 0 ，其次为消化道恶性肿瘤， 如胃、结肠癌，而肾细胞癌相对少见。造成这一原因可能与我国是烟草大国，肺 癌发病率高且小细胞肺癌生长迅速，容易发生远处转移等1 有关。 胰腺转移癌通常在原发癌术后很长一段时间后才出现胰腺转移，尤其是肾细 胞癌，其发生胰腺转移的中位时间间隔约为1 3 年，其他部位的原发肿瘤发生胰转 移的中位时间间隔为4 年汹1 ，也可以与原发癌同时发生h 钔。转移癌可以发生在胰 腺的任何部位，但以胰头部最多见，其次是胰体尾部，胰颈及钩突部较为少见。 s w e e n e y 陆1 等统计分析了2 2 0 例胰腺转移癌的病例，发现位于胰头部约占4 1 8 ， 胰体尾部占3 4 9 ，而胰颈及钩突部仅为5 例。不完全统计国内己报道阳7 ，9 。1 n 明的 胰腺转移癌5 5 例( 同一研究中心选取病例数最多的报道) ：发现发生于胰腺体尾 部占绝大多数，约为6 0 ，其次为胰头部，胰颈及钩突部少见，造成这一原因可 能与原发癌有关。肿瘤可以单发，也可以多发，还可以弥漫性分布。瘤体大小在 2 一l o c m 之间，国内国外文献报道畸 9 趁强刎平均大小不超过5 c m 。究竟肿瘤的大小 与预后是否有关尚不十分清楚，e i d t 等1 发现在无病存活的患者中肿瘤中位大小 为4 c m ，而死于该病的患者肿瘤中位大小为6 c m ，提示前者是肿瘤进展的早期阶段； 但是r e d d y 哝3 等对2 1 例肾细胞癌患者进行分析发现肿瘤大d 、 4 c m 与预后无明显关 系。 肉眼观胰腺转移癌不尽相同。单发型转移瘤位于胰头及胰体尾大多为圆形或 椭圆形肿块，质地较为曝硬，瘤体与周围正常胰腺组织界限尚清楚，这点与原发 性胰腺癌常有周围组织浸润不同，且胰腺转移癌很少有胰周淋巴结的肿大，随着 疾病的进展转移瘤也可以引起胰管阻塞，胆总管的压迫：而胰颈部的转移癌常侵 及胰周血管如肠系膜血管、腹腔干，神经浸润，或同时伴发远处转移。多发型转 移癌常造成胰腺轮廓的改变。镜下因原发癌来源有所不同，或见有肾癌来源的透 明细胞、或见肺癌来源的小细胞、或见源于食管癌的鳞状细胞等。 原发癌可以通过血液或淋巴途径等转移至胰腺，如胃癌胰腺转移，主要通过 淋巴途径转移至胰腺，尤其是印戒细胞癌引；如肾细胞癌、肺癌、乳腺癌、卵巢 癌等及某些间叶组织来源的肿瘤，如脂肪肉瘤，软骨肉瘤，平滑肌肉瘤等。 3 诊断与鉴别诊断 3 1 i 临床表现 ( 1 ) 症状：胰腺转移癌起病比较隐匿，大多数无明显症状或症状不典型，为 偶然发现或原发癌术后影像学随访时发现。据报道有症状性胰腺转移癌其最常 见的临床症状为：腹痛、黄疸、消化道出血，其他症状有腹部不适，上腹部饱胀 感，急性胰腺炎，周身乏力等，肺癌胰腺转移时常可表现为急性胰腺炎的症状。随 病情的进展，患者会出现胰腺内外分泌功能不足的症状，表现为糖尿病症状：多 饮、多尿、烦渴等；食欲不振，腹泻，体重减轻等。腹膜后神经浸润患者会出现 持续的上腹痛，难以忍受。晚期患者会出现恶病质状态而死亡。 ( 2 ) 体征：绝大多数患者无明显体征，除可见某部位有术后瘢痕及上腹部略 有轻压痛外，无其他阳性体征。位于胰头部的肿块可以压迫胆总管，造成胆红素 排泄障碍，形成胆血返流，当外周血胆红素含量 2 m g l 即可见皮巩膜的黄染，随 着病情的加重，逐渐出现小便颜色加深，大便呈陶土色等梗阻性黄疸的表现，查 体上可触及增大的胆囊。恶病质或肿瘤晚期的患者可见蛙状腹。极少数患者因肿 块较大，可在上腹部触及。 3 2 辅助检查 3 2 1 实验室检查 胰腺转移癌实验室改变均为非特异性：血常规可以提示有贫血，h b ，h c t 的下 降；同时继发肝转移，压迫胆总管可以有肝功酶学的改变及d b i l ，t b i l 的改变， 1 4 既往有单侧肾脏切除史可以有不同程度肾功的改变。同时可能有胰腺功能的改变： 如胰管阻塞引起胰腺炎造成血清，尿淀粉酶的升高；血糖增高等。肿瘤标志物检 查：胰腺癌较为特异的肿瘤标志物为c a - 1 9 9 ，在原发进展期胰腺癌中，c a - 1 9 9 的 阳性率高达9 0 9 6 嗡，而在胰腺转移癌中阳性率较低，国内许东奎等呻1 通过检查1 4 例胰腺转移瘤患者的c a - 1 9 9 ，发现只有一例胃癌术后胰腺转移患者中明显升高外， 其余均在正常范围内，由于样本量小，缺乏说服力，但至少提示检测c a 一1 9 9 对于 鉴别原发性或继发性胰腺癌具有一定临床意义，这似乎与a f p 对鉴别原发性和继 发性肝癌有一定指导作用相似。 3 2 2 影像学检查 胰腺转移癌临床症状比较隐匿而且没有特异性，因此选择合适的检查方法就 显得十分重要。目前对胰腺转移癌的影像学诊断及鉴别诊断主要有b 超、c t 、m r i 、 e r c p 、e u s 、血管造影等，必要时可行p e t 检查。 ( 1 ) b 超：从超声声像图上观察，胰腺转移癌通常表现为全部或大部分瘤体 位于胰腺轮廓之内的肿物，内部呈不均匀低回声，很少囊变，后方回声无明显增 强，边界较清楚，但不规则，而且少有胰周淋巴结肿大，罕见边界不清的灶性浸 润一3 ，少数肿瘤可表现为高回声结节阳1 。 ( 2 ) c t ：是胰腺疾病的首选检查，国外s c a t a r i g e 等汹1 报道胰腺转移癌的 c t 表现主要有三种形式，包括单发结节、多发结节及弥漫性增大，最常见的为单 发结节，约占5 0 一7 3 ，国内报道，町也以单发多见，大小最常见的在2 5 c m 之间， 可以位于胰头或胰体、尾，绝大多数表现为圆形，类圆形低密度肿块，境界较清 晰，胰周脂肪间隙常见清晰，增强后病灶无明显强化或强化不明显，若增强后明 显强化，结合既往有肾癌病史，应高度怀疑肾癌胰腺转移。间接征象诸如胆管， 胰管扩张、胰腺轮廓改变等少见、往往无胰周血管浸润，肠系膜血管旁，腹主动 脉旁及腹膜后淋巴结肿大也比较少见嘲，另外还可同时伴发肝，肺等其他器官转 移。单发性胰腺肿块需与原发性胰腺癌相鉴别，其中既往肿瘤病史对鉴别诊断关 键，其他如胰腺轮廓改变，境界模糊，双管征，胰周血管，淋巴结，神经浸润， 远处转移等可资鉴别；肾癌胰腺转移表现为高血供肿瘤需与原发性胰腺内分泌肿 瘤相鉴别：多发性胰腺转移癌须与直接胰周恶性淋巴瘤侵及胰腺相鉴别，后者灶 1 5 性浸润常表现为大的低密度肿块，胰周可有分叶状肿块包绕胰腺，腹主动脉旁 可有显著的淋巴结肿大，肝脾增大或脾大并灶性浸润。 ( 3 ) m r i ：有关胰腺转移癌m r i 影像学研究甚少，胰腺病灶的主要表现为t l w i 呈低或中等信号，t 2 w i 呈高或稍高信号，信号常不均匀，增强扫描边缘呈环形强 化，胰周脂肪间隙清晰，胰管可有轻度扩张，往往无邻近血管受侵口2 1 。m r i 有利 于高血供肿瘤的诊断，如肾细胞癌胰腺转移n 9 1 ：黑色素瘤的转移灶内由于含顺磁 性物质，其胰腺转移灶可在t l w i 呈高信号口副。 ( 4 ) e r c p ：可以胆、胰管扩张，若同时出现双管征结合临床病史对诊断胰腺 转移癌意义很大。因其为有创性检查，较少用于胰腺转移癌的诊断。 ( 5 ) e u s ：超声内镜可以发现肿物与周围组织的关系，其主要应用在于术前 临床分期，判定手术切除的可行性 ( 6 ) 血管造影：主要用于怀疑肾细胞癌胰腺转移的病例，在过去超声、内镜 超声或c t 引导下f n a 应用于临床之前，选择性腹腔动脉造影在胰腺转移癌的鉴别 诊断上起了重要汹1 。具有诊断意义的造影表现为胰内多血管，染色较深的多发肿 块。 ( 7 ) p e t ：由于其检查费用昂贵，临床不做为常规检查，但是它可以发现全 身微小转移灶，对于治疗方式的选择有一定意义。 ( 8 ) 腹腔镜：腹腔镜对于胰腺转移癌的应用主要在于可以发现c i i 难以发现 的肝转移及网膜转移的小病灶，其缺点难以观察腹膜后的病变，如胰周血管浸润， 而这关系到手术切除是否可行。 3 2 3 组织病理学检查 组织病理学检查结合原发癌的病理及临床病史是诊断胰腺转移癌的金标准， 目前确诊大多依靠术后病理。值得一提的是细针穿刺细胞学检查：即f n a ，在胰 腺转移癌的诊断上起很大重要，但由于诊断正确率取决操作者的经验和熟练程度 及穿刺取材是否到位，而且f n a 在操作过程中有增加腹膜播散的风险，因此国外 z g r a g g e n 等认为术前不应常规行f n a 。 3 3 鉴别诊断 1 6 胰腺转移癌症状不明显，影像学检查无特异性改变，容易误诊为其他疾病， 需注意鉴别，尤其单发性胰腺转移癌发生在胰头部，容易误诊为原发性胰头癌； c t 示高血供肿瘤需与原发性神经内分泌肿瘤相鉴别，多发性胰腺转移癌需警惕全 胰癌或恶性淋巴瘤侵及胰腺。鉴别困难时可在c ，i 或b 超引导下细针穿刺活检进行 细胞学检查n 卵。在鉴别诊断中临床病史至关重要。 3 4 有以下两种情况应高度怀疑为胰腺转移癌 原发癌胰腺转移虽不如肝、肺、脑等部位转移常见，但对于少数几种癌症如 肾细胞癌，应高度警惕胰腺转移，而且早期发现并作出诊断，采取以手术为主的 综合治疗，可以获得长期缓解或无病生存。因此当出现以下两种情况应高度怀疑 胰腺转移癌：( 1 ) 既往有原发恶性肿瘤病史或同时发现有胰外恶性肿瘤( 2 ) 增强 c t 提示胰腺占位：或表现为低密度结节，强化不明显，或表现高血供肿瘤，强化 明显，尤其是胰腺多发性肿块及弥漫性增大。 4 治疗 4 1 外科治疗 由于胰腺位于腹膜后，位置较深，周围组织关系紧密，且胰腺是仅此于肝脏 的人体第二大消化腺，同时兼有内外分泌功能，使得胰腺手术相当复杂，术后往 往有着高死亡率和高并发症发生率的特点n 3 。而且原发癌胰腺转移发现时大多为 晚期且伴有全身其他脏器的广泛转移，因此该类病人通常不宜手术陋1 ，而单纯孤 立性胰腺转移比较罕见，绝大多数与肾透明细胞癌有关吻一瑚1 。近几十年来，在国 外一些大的研究中心，由于胰腺手术技术的改进，围手术期死亡率和并发症发生 率得到大幅度降低，w i n t e rj m 等m 3 报道胰十二指肠切除术围手术期死亡率为2 ， 并发症发生率为3 8 ，这一数字与其他文献关于胰腺切除，尤其胰腺转移灶切除 报道的术后并发症发生率在5 4 8 相似心1 勰驯，而且根据d i n d o 等h 们关于外科并 发症新分类的建议，绝大多数( 6 2 ) 此类疾病术后并发症属于i 级，且只需要药 物治疗嘲，胰腺手术安全性的提高，使得胰腺手术的适应症有所放宽，胰腺转移 癌也在其中。但是由于缺少该类疾病的前瞻性或病例对照研究，因此相对于肝、 肺转移灶切除，胰腺转移灶切除的手术价值所在尚存有争议，而且目前全世界范 1 7 围很少有关于胰腺转移癌的治疗指南，r e d d y 和lw o l f g a n g 0 9 年在柳叶刀杂志 上发表的关于胰腺转移癌的一些外科治疗指南为今后治疗该类疾病提供了建设性 的意见。 ( 1 ) 适应症 根据r e d d y 和lw o l f g a n g 关于胰腺转移癌的治疗指南及国外最新文献报道 畸1 其根治性外科切除的适应症大多须具备以下几点：第一原发癌症的病理类型预 后较好( 有良好的预期结果) ；第二原发癌需得到积极控制；第三术前影像学证 实胰腺为唯一转移灶，而无其他部位转移；第四转移灶的可切除性，无周围动脉 的浸润；第五患者能耐受手术。而胰周静脉的侵及并非手术禁忌症，但应慎重。 ( 2 ) 根治性手术 孤立性单发胰腺转移癌的治疗，目前比较认可的是，若无明显手术禁忌症时， 尽可能采取根治性手术治疗n 钆甄她馄矧。由于转移灶与周围正常胰腺实质大多界限 清楚且很少累及胰周较大血管，故胰腺转移癌相对于原发性胰腺癌中最常见的导 管腺癌手术切除率要高1 。手术治疗的原则为尽可能采取根治性切除肿瘤的同时 最大限度保留正常胰腺组织。具体术式取决于病变的大小、部位等而定：位于胰 头的肿瘤，则行标准的胰十二指肠切除术；位于胰体尾部的肿瘤，则酌情行保脾 或不保脾胰体尾切除术；较少应用局部剜出或不规则胰腺切除术如胰腺中段切除 对孤立性多发胰腺转移癌的治疗目前存有争议，观点和术式各不相同。国外 有作者认为多发性胰腺转移癌遍及全胰，可行全胰切除术，另一些学者认为胰腺 多发转移癌是全身致命性播散的初期信号，故不宜手术脚1 ，而s e l l n e r 等学者啪1 认为不论是单发还是多发性胰腺转移癌根治性切除术后治疗结果上并无明显差 异，多发转移根治性切除后3 年、5 年生存率分别为7 8 和7 8 ，与其相对应的单 发转移术后分别为7 5 ，6 4 ，如果因为胰腺多发转移是全身弥漫性播散的初期信 号而否定根治性手术实属不合理的，故认为其也是根治性切除的适应症。考虑到 胰腺全切除术术后不可避免的高糖尿病发生率，其直接影响患者的长期生存， b a s s i 等h 订采用不规则胰腺切除或次全切除术，但不规则胰腺切除有着局部复发 率高( 约5 0 ) 且术后并发症高( 约8 3 ) 的特点，因此不推荐常规应用。若肿瘤 1 8 侵及肠系膜静脉、门静脉或下腔静脉，则仅在肿块可以根治性切除的基础上方可 同时行联合胰周血管切除后重建的胰腺切除术h 引。 由于胰腺转移癌很少累及胰周淋巴结，在f a u r e 等n 2 1 报道中没有发现一例区 域性淋巴结是阳性的，因此不提倡根治性的外科切除；同时也有作者鉴于此认为 常规行保留幽门的胰十二指肠切除术也是合理的h 9 驯。而根据l a w 等n 钉的报道1 4 例胰腺转移癌中虽也只发现了一例胰周淋巴结转移，但是他们认为对于胰腺肿瘤 的手术治疗包括淋巴结清扫在内的根治性切除实属必要。同时为了达到根治性切 除的目的，减少对微小病灶的遗漏，胰腺转移癌，尤其是多发性胰腺转移癌，术 中应仔细扪及全段胰腺，必要时术中应用超声以发现微小转移灶及切缘的冰冻检 查，防止因遗漏而术后很快出现局限性的复发。 ( 3 ) 姑息性手术 对于术中发现肿瘤侵及胰周动脉或有远处转移时，无法切除时，可行姑息性 改道手术，已解决胆道，十二指肠梗阻问题，提高生活质量，如胆总管、肝总管 空肠r o u x - y 吻合术，胃空肠吻合术；内置胆道支架置入术，以解决梗阻性黄疸问 题。 4 2 放、化疗等其他治疗 对伴有全身转移的胰腺转移癌，目前不主张手术治疗。而事实上对胰腺转移 癌的治疗应根据原发癌病理类型采取综合治疗。上述的外科治疗主要对于肾细胞 癌胰腺转移等少数几种肿瘤而言。原发癌病理类型不同，其特有的生物学模式也 不同，因此治疗上也有所不同。肺癌，尤其是小细胞肺癌，生长迅速且转移快， 治疗上应以全身化疗为主，辅以胰腺区域的适形化疗，胰腺转移灶对放，化疗的 反应与其原发灶保持一致，c r 患者胰腺转移灶与原发灶在治疗后同时消失，p r 患 者中二者的消退也保持同步抽1 。转移性肾细胞癌的治疗在过去1 5 年里免疫疗法尤 其是细胞免疫i f n o ，i l - 2 的应用起主要作用，近年来坦西莫司、贝伐单抗、苏 尼替尼、索拉非尼在治疗该类疾病上取得了令人欢欣的疗效，后二者已被美国f d a 批准作为细胞因子治疗无效时的二线用药，对治疗肾细胞癌晚期胰腺转移无法切 除病人具有一定意义，然而肾细胞胰腺转移近几年强调系统性综合治疗，外科切 除不应被看做唯一治疗方式，而是多模式治疗或组合疗法的一部分啪5 。 1 9 4 3 并发症 胰腺转移癌行胰腺切除，术后并发症与原发性胰腺疾病术后相似。w i n t e rj m 等b 刀报道胰十二指肠切除术围手术期死亡率为2 ，并发症发生率为3 8 ，这一数 字与其他文献关于胰腺切除，尤其胰腺转移灶切除报道的术后并发症发生率在 5 4 8 相似豳1 巩矧，而且根据d i n d o 等m 1 关于外科并发症新分类的建议，绝大多数 ( 6 2 ) 此类疾病术后并发症属于i 级，且只需要药物治疗嘲，约6 的病人存在 与术后胰瘘相关的脓毒症，属于i v 级并发症。主要并发症有切口感染、肺部并 发症、胃排空延缓或胃瘫、胰瘘或胆瘘、肠梗阻，少见的并发症有腹腔出血、腹 腔脓肿，脓毒血症等。 5 预后 相对于原发性胰腺癌行根治性切除后5 年生存率在1 5 2 0 ，胰腺转移癌的 总体预后较好n 引，且与诸多因素有关。许多文献报道j 州司认为生存预后最重要的 影响因素为原发癌病理类型，r e d d y 等统计了全世界2 4 3 例胰腺转移癌，发现 8 0 原发癌为肾细胞癌、结肠癌、肉瘤和黑色素瘤，其中肾细胞癌预后最好：五年 存活率为6 6 ，中位生存为1 0 5 个月、结肠癌胰腺转移次之：五年存活率为2 9 ， 中位生存为5 4 个月、而肺癌预后最差，尚没有一例肺癌胰腺转移存活超过五年的 报道，中位生存为6 个月。最近几年肾细胞癌胰腺转移根治性切除后5 年生存率 尚有 7 5 的报道啪瑚蛐伽。胰腺转移癌的预后影响因素各家报道有所不同：l a w 等 h 刀将肾细胞癌至胰腺转移的时间间隔分为两组： 1 2 个月的长间隔组为1 6 2 个月，故认为肾细胞癌至 胰腺转移的长时问间隔极有可能是预后一个重要影响因素；s e l l n e r 等学者嘶1 认 为不论是单发还是多发性胰腺转移癌根治性切除术后治疗结果上并无明显差异， 多发转移根治性切除后3 年、5 年生存率分别为7 8 和7 8 ，与其相对应的单发转 移术后分别为7 5 ，6 4 ，且行根治性手术、较少累及淋巴结和无症状均可能为有 利的预后因素：v a r k e r 等n 朝通过单因素分析认为有利的预后因素为根治性切除( r o r e s e c t i o n ) 、非胃肠道原发癌，胰腺转移灶切除( 相对于联合切除：原发癌联合 胰腺转移灶切除) 且多因素分析显示只有根治性切除( r or e s e c t i o n ) 才是长期 生存的影响因素；r e d d y 等啦! 对孤立性胰腺转移癌的预后也做了单因素分析，发 现性别为男性、侵及周围神经，血管及出现术后并发症与预后差有关，而种族、 临床表现的有无、肿瘤的大小、淋巴结转移及术式的选择与预后无关，同时还指出 不论是因原发癌同时出现胰腺转移( s y n c h r o n o u sd i s e a s e ) 而一期行原发癌联合 胰腺手术还是因原发癌术后经历较长时间间隔才发现胰腺转移( m e t a c h r o n o u s d is e a s e ) 而后期行胰腺手术，两者在总体预后上并无差别且胰腺转移距原发癌术 后的长时间间隔与总体预后也并无统计学意义；而t a k e s h im a t s u t a n i 等h 8 1 认为 胰腺转移距原发癌术后长时问间隔、胰腺单发或孤立性转移、肿瘤演进或生长缓 慢且无临床症状为有利预后因素。因此，对胰腺转移癌生存预后的影响因素尚需 进一步探索和证实。 2 l 参考文献 ls 吣h 锄t hr e d d y , c h r i s t o p h e rlw o l f g a n g t h er o l eo fs u r g e r yi nt h em a n a g e m e n to f i s o l a t e dm e t a s t a s e st ot h ep a n c r e a s j l a n c e to n c o l ，2 0 0 9 ；10 ：2 8 7 9 3 2s o h nt a ，y e oc j ，c a m e r o nj l ，鲥a lr e n a lc e l lc a r c i n o m am e t a s t a t i ct ot h ep a n c r e a s ： r e s u l t so f s u r g i c a lm a n a g e m e n t 3 1 g a s 仃o i n t e s ts u r g , 2 0 0 1 ；5 ：3 4 6 51 3w e n t em n ，b e r g m a n nf f r o h l i c hb e ，e ta lp a n c r e a t i cm e t a s t a s i sf r o mg a s t r i c c a r c i n o m a ：ac a s em p o r t p w o