糖尿病视网膜病变的国际分型和激光北京讲课.ppt

糖尿病视网膜病变的国际分型和激光治疗,张惠蓉北京大学第第三医院眼科中心,摘要,1.流行病学2.糖尿病视网膜病变的国际分型3.糖尿病视网膜病变的临床表现4.糖尿病视网膜病变的激光治疗,1.流行病学,随着我国社会经济飞速发展,生活水平的提高,寿命的延长和糖尿病检测方法的进步.近年来糖尿病的发病情况,糖尿病的病因,糖尿病产生的并发症,以及糖尿病死因的流行病学研究已引起人们的重视,1.流行病学,国内外1型糖尿病发病率国家发病率%芬兰35.5北欧20.0南欧13.0美国15.8日本1.5中国0.7从上看出欧美国家明显高于亚州国家,1型糖尿病的发病情况,我国90年代(1988-1996)检测了16个省市20多个地区15岁以下儿童1500多万共登记到1型糖尿病患儿883例,发病率为0.59/100,000.按年龄分布如下年龄(岁)0-45-910-14发病率(1/100,000)0.260.590.93,2型糖尿病的发病情况,2.2型糖尿病又称非胰岛素依耐糖尿病(NIDDM)是一种多基因遗传性疾病,成年人多见,在各种类型糖尿病中所占比例最大,在世界各国2型糖尿病在糖尿病总数所占比率均高于90%.目前糖尿病患病率急剧增加,主要是2型糖尿病,2型糖尿病的患病率,美国4%-9%欧洲5%日本10%(40岁)中国0.67%(80年代)3.21%(90年代)台湾6.3%(40岁),我国2型糖尿病的患病率,年代地区人数(万)患病率1978上海101.12%198013省市300.67%1989省市2.02%199417省市182.30%1994北京2.03.44%糖耐量低减3.26%总患病率6.70%1996全国3.21%糖耐量低减4.81%总患病率8.02%,不同地区糖尿病患病率,地区糖尿病%糖耐量低减%省会城市4.585.78中小城市3.374.29富裕县城3.295.74富裕农村2.655.02贫困县城2.834.11贫困农村1.713.14可见糖尿病的发病与经济的发展和生活模式密切相关,北京地区糖尿病患病率,地区人数患病率城区5993.39大兴县1993.89昌平县1725.14军队884.50总计5184.13北京地区患病率增长快与生活水平提高,生活节奏紧张,体力活动减少,肥胖者增多有关,糖尿病视网膜病变的流行病学(1),糖尿病视网膜病变(DR)的患病率国际糖尿病研究所材料指出2型糖尿病在诊断时发现早期背景型视网膜病变约占25%.每年大约增加8%美国报告发现每年DR新病例为6.5万.我国各医院报告糖尿病患者中发生DR者约在20%-51.3%,糖尿病视网膜病变的流行病学(2),产生DR的相关因素1.DR与病程的关系DR的发生与糖尿病病程密切相关,随糖尿病病程加长而增多.病程DR患病率美国(Yanoff)11-13年23%14-16年43%16年60%,糖尿病视网膜病变的流行病学(3),1.DR与病程的关系美国Wisconsin病程DR患病率15年77.8%国际糖尿病8年50.0%研究所20年后100%,糖尿病视网膜病变的流行病学(4),1.DR与病程的关系我国情况病程DR发病率北京协和医院15年63.0%30年95.0%,糖尿病视网膜病变的流行病学(5),1.DR与病程的关系北医三院病程PDR发病率10年54.6%从以上看出DR的患病率与糖尿病的病程密切相关,根据美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究协作组(EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyRsearchGroup,ETDRS和Wisconsin糖尿病视网膜病变流行病学研究组等的资料经国际上16个国家31位专家组成共同制定了糖尿病视网膜病变和糖尿病性黄斑水肿的严重程度分级该文刊登在Ophthamology2003;110:1677-1682,2.糖尿病视网膜病变的国际分型,DR的国际临床分级(1),根据国际标准DR的严重程度分级如下:病变严重程度散瞳后眼底镜所见无明显DR无异常轻度非增生性DR仅有微血管瘤中度非增生性DR不仅有微血管瘤但病变轻于重度DR重度非增生性DR4：2：1法则,DR的国际临床分级(2),重度非增生性DR具有下列任何一项:4个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点2个以上象限有明确的静脉串珠样改变1个以上象限有明确的视网膜内微血管异常(IRMA)无增生性DR体征4：2：1法则,轻度NPDR,中度NPDR,四个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点,重度NPDR,2个以上象限有明确的静脉串珠样改变,重度NPDR,重度NPDR,1个以上象限有明确的视网膜内微血管异常(IRMA),DR的国际临床分级(3),增生性DR具有下列一项或多项:新生血管形成玻璃体出血视网膜前出血,新生血管形成,增生性DR(PDR),玻璃体出血,增生性DR(PDR),视网膜前出血,增生性DR(PDR),DR的国际临床分级(4),故根据新的分类系统共分为5期：第一期无DR第二期轻度NPDR低危险病变第三期中度NPDR第四期重度NPDR高危险病变第五期PDR,DME的国际临床分级(1),病变严重程度眼底镜下所见DME不明确存在后极部无明显视网膜增厚及硬性渗出DME明确存在后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出如有水肿分为以下三级：,DME的国际临床分级(2),1.轻度黄斑水肿后极部视网膜有一定程度增厚及硬性渗出,但距黄斑中心较远2.中度黄斑水肿后极部视网膜有一定程度增厚及硬性渗出,接近黄斑中心但未累及中心3.重度黄斑水肿视网膜增厚及硬性渗出,累及黄斑中心,轻度DME,中度DME,重度DME,3.糖尿病视网膜病变的临床表现(1),1.微血管瘤为DR最早期的改变患者此时视力可正常有轻度下降.常发生在黄斑周围或分布在视网膜后极部.随着病情的发展微血管瘤数量增多.可成簇出现.如果数量少检眼镜不易发现,1.微血管瘤(2),检眼镜下微血管瘤呈一小红点,作荧光血管造影视网膜微血管瘤呈点状高荧光.密集的微血管瘤可引起渗漏,导致其附近的视网膜水肿.微血管瘤在糖尿病性视网膜病变的任何一级均可存在,三.糖尿病性视网膜病变的临床表现(2),2.视网膜出血DR为多样性A浅层出血呈火焰形,常位于视网膜神经纤维层,故呈斑片状或火焰状B深层出血位于视网膜内核层,故呈园点状或园斑状浅层和深层出血可同时出现FA呈现遮蔽荧光,浅层出血,深层出血,2.视网膜出血,C视网膜前出血为进入PDR的征状.多发生在比较重的病例,特别是有新生血管的病例视网膜前出血表现为半月形或船形红色出血,常位于后极部.视网膜前出血数量不多,常为一个或2个.荧光造影呈现遮蔽荧光,三.糖尿病性视网膜病变的临床表现(3),3.硬性渗出糖尿病可导致毛细血管周细胞减少和内皮细胞及其基膜受损,导致血视网膜屏障功能破坏.血管内的液体和血浆成分从血管渗漏到其周围的视网膜组织,使视网膜水肿和硬性渗出形成,水肿也可来自微血管瘤特别是成簇的微血管瘤FA为遮蔽荧光晚期可染色,三.糖尿病性视网膜病变的临床表现(4),4.棉絮样斑检眼镜下呈白色羽毛状或棉絮样斑块,大小约1/51/4DD,边界模糊.位于后极部沿血管分布.机理棉絮样斑是由于毛细血管和前小动脉闭塞致组织缺氧,视网膜神经纤维轴索肿胀断裂,轴浆流受损,断裂的轴索形成似细胞体排列如棉絮样斑,并不是从血管渗漏出的渗出斑,4.棉絮样斑(2),荧光血管造影在棉絮样斑处表现为毛细血管闭塞形成局部无灌注区根据新的分级棉絮样斑并不表示病变的严重程度.经过数月如果血糖控制良好,棉絮样斑逐渐吸收,但也可存留很长时间不吸收,棉絮斑,三.糖尿病性视网膜病变的临床表现(5),5.视网膜内微血管异常(intraretinalmicrovascularabnormality,IRMA)表现为视网膜内毛细血管扩张迂曲以及小的无灌注区形成眼底镜不易发现做FFA则可看见IRMA比出血和微血管瘤更具有危险性一个象限IRMA表示严重非增生性DR,IRMA,三.糖尿病性视网膜病变的临床表现(6),6.血管改变动脉可变细静脉充盈,呈串珠样改变(Venousbeading,VB),如果占2个象限说明病变为严重非增生性DR,为进入增生性DR的信号,VB,静脉改变,血管闭塞,三.糖尿病性视网膜病变的临床表现(7),7.新生血管我们统计视网膜上新生血管163只眼共有5l5簇,分布大多数位于距视盘36DD的范围.最近者距视盘约1DD,最远者距视盘10DD.新生血管以沿着四支大血管最多小的新生血管其最远者距视盘10DD新生血管以沿着四支大血管最多,小的新生血管其附近常有岛状无灌注区,大而数量多,7.新生血管,新生血管的形态小的新生血管芽检眼镜很难发现作荧光造影可见新生血管芽呈现强荧光晚期有荧光素渗漏大的新生血管荧光造影早期可呈现海团扇状或车轮状有的可有供养血管造影晚期新生血管产生大量荧光素渗漏甚至可进入玻璃体内新生血管可单独存在或成簇可几团或10几团新生血管连成片,新生血管,7.新生血管,视乳头新生血管的形态和分布有的新生血管从视乳头表面生长并沿4支大血管延伸或长入玻璃体内.新生血管结构稀疏,周细胞发育不完整常导致视网膜前出血或玻璃体出血.晚期新生血管有纤维增殖则呈现灰白色,可牵拉视网膜脱离,NVD,NVD晚期,新生血管视网膜前出血,其他眼部改变,糖尿病除产生视网膜病变外尚可产生结膜血管瘤、眼肌麻痹、调节麻痹、暂时性屈光改变、白内障、视神经病变等.与眼底有关的为虹膜红变，由于视网膜大片无灌注区形成产生严重视网膜缺血、新生血管生长因子形成、刺激虹膜产生新生血管.新生血管也可产生在前房角，从而导致房角粘连，影响房水引流致眼压增高而形成新生血管性青光眼.,4.糖尿病视网膜病变的激光治疗,一.激光的类型每一种激光由于其波长不同均有各自的优缺点，不同波长到达眼底组织的深度也不一样.常用的激光有氩绿激光、氪激光（包括绿、黄、红激光）、倍频掺钕钇铝石榴石激光和半导体激光等,二.各种激光的优缺点,氩绿激光波长514.5nm优点:被血红蛋白和黑色素很好吸收故可用于治疗视网膜血管病变及新生血管等缺点:散射较大，又可被黄斑区的叶黄素吸收，故对黄斑的损伤也较大,氪激光:有三种波长可选择1.氪绿激光波长531nm,波长比氩绿激光稍长，作用相似2.氪黄激光波长568.2nm优点:(1)可被血红蛋白和视网膜色素上皮细胞高度吸收(2)高度穿过浑浊的屈光间质,故可穿过浑浊的和核硬化的晶体,氪黄激光,(3)不被黄斑的叶黄素吸收，损伤小，故适合于黄斑病光凝(4)很少在视网膜产生散射和折射，对RPE产生很小光凝，治疗后黄斑瘢痕形成少，故对保护和提高视力有好处故最适合于治疗黄斑病变如黄斑水肿,血管瘤,视网膜脉络膜的新生血管等缺点:(1)最大能量低(2)被玻璃体内色素和血液高度吸收(3)被表浅视网膜血管和出血高度吸收,故不适于治疗视网膜出血多的患者,氪红激光,波长647.1nm优点:(1)红光的穿透力强，且不被血红蛋白吸收，故可穿过浑浊的晶体、中等量的玻璃体和视网膜出血及浑浊的视网膜下液体(2)氪红激光散射少，故不损伤治疗区以外的视网膜(3)由于红激光作用部位深，故很少产生视网膜前或加重视网膜玻璃体的牵拉故氪红激光最适合于治疗脉络膜新生血管和视网膜出血多的视网膜血管病,氪红激光,缺点:(1)由于氪红激光不被血红蛋白吸收故它自已的光源不能止血。也不能封闭视网膜表层新生血管(2)因它作用部位深故光凝斑不易看见,易治疗过量而导致脉络膜出血和色素过度增生(3)由于激光到达部位深有时产生疼痛,少数患者需作球后麻醉,倍频掺钕钇铝石榴石激光(Fd-Nd:YAG),波长532nm.比氩绿激光长,比氪黄激光短属绿激光或黄绿激光具有氩绿激光相似的特性故适应症与氩绿激光相同穿透力比氩绿激光强为固体激光更经久耐用,半导体激光(810nm),优点:发出的红外波长穿透力强可穿过核性白内障可穿过血液不被血红蛋白吸收为红外光对眼无亮光刺激患者易于合作治疗效果与氩绿激光相差无几激光器体积小,寿命长,经济实用,半导体激光(810nm),半导体激光可用于治疗黄斑水肿,也可用作全视网膜光凝,但不作为首选缺点:因位置深可产生疼痛光斑不易看见治疗量不易掌握,容易过量,二.氩激光光斑的分级(1),Tso根据临床和组织病理学将视网膜光凝斑分成4级I级光斑激光斑呈淡灰色,RPE细胞有空泡形成和水肿,视细胞外节和脉络膜毛细血管轻度水肿13个月后光斑被RPE细胞代替,视细胞外节和内节正常.I级光斑激光的目的是破坏失代偿的RPE细胞,刺激周围正常RPE细胞增生以形成新的RPE细胞覆盖区,反应不形成瘢痕.主要用于治疗中浆和黄斑水肿等,氩激光光斑的分级(2),II级光斑激光斑外围呈淡灰环,中心呈白色是外核层坏死所致,因RPE层损伤较视细胞坏死范围大,所以外围呈淡灰环,内核层正常,相应光斑区脉络膜毛细血管有血栓形成13个月后，玻璃膜上被覆RPE细胞,巨噬细胞、Mller细胞突进入视网膜下间隙形成新的外界膜，但视细胞核已不存在,氩激光光斑的分级(3),III级光斑激光斑中心呈浓白色,外围有二个淡灰环,白色中心是内核层坏死,外围二个灰白环分别是外核层和RPE层的坏死1-3月后RPE增殖,星形细胞和Mller细胞进入视网膜下间隙形成脉络膜视网膜瘢痕,脉络膜毛细血管闭塞III级光斑有轻、中、重三个等级.轻度者内核层损伤轻,胶质细胞增殖轻,形成的脉络膜视网膜瘢痕较弱；中度者胶质细胞和RPE增殖形成较强的脉络膜视网膜瘢痕；重度者视网膜灼伤重,以致RPE细胞不能覆盖在玻璃膜上形成增殖,氩激光光斑的分级(4),IV级光斑激光斑中心呈强白色,外围为污灰白环.组织学上为全层视网膜坏死,而外围污灰白环是RPE和视网膜坏死,视网膜血管被凝固和闭塞13个月后全层视网膜萎缩,薄的胶质层覆盖病损区,RPE无增殖,脉络膜视网膜不形成瘢痕,内界膜破裂IV级光斑适用于脉络膜视网膜肿瘤,三.黄斑水肿的激光治疗(1),局部光凝目的:封闭黄斑区局部渗漏，治疗包括直接光凝单个或成簇的微血管瘤方法:最好用黄色激光，绿激光也可激光应作在黄斑中心无血管区之外.也即距黄斑中心至少300um或2/3DD之外以微血管瘤发暗或发白,镜下呈淡灰色即可,黄斑水肿的激光治疗(2),格栅光凝目的:主要用于治疗黄斑弥漫渗漏所引起的水肿方法:在黄斑中心500um以外作C形或环形光凝C形光凝为围绕黄斑区作光凝只留乳斑区不作光凝.环形光凝为围绕黄斑区作环形光凝即乳斑区有渗漏也可在乳斑区作少量光凝改良格栅光凝即在黄斑区作象限格栅光凝加上局部光凝,黄斑水肿的激光治疗(3),注意事项:1.避免误伤黄斑中心凹和避免在出血斑上作光凝.黄斑区光凝功率不宜过大,否则易引起黄斑出血或Bruch膜破裂,或黄斑前膜形成2.光凝斑不能作在距视盘边缘500um之内3.避免用大能量高密度的光斑,格栅光凝,格栅光凝,治疗前视力0.4,治疗后视力0.8,四.全视网膜光凝(1),适应证1.重度非增生性DR视网膜有大量出血和微血管瘤;视网膜内血管有异常IRMAs;视网膜静脉呈串珠状;荧光血管造影有大片无灌注区2.增生性DR视网膜有前出血;玻璃体出血;视网膜有新生血管形成,全视网膜光凝(2),机理：局部光凝视网膜内微血管瘤和扩张的毛细血管使之闭塞,以减少黄斑和视网膜渗出和水肿光凝破坏了视网膜外层,特别是耗氧量高的光感受器细胞和视网膜色素上皮细胞,从而降低了视网膜外层的新陈代谢和耗氧量,使视网膜内层得到更多的营养和氧供给,全视网膜光凝(3),光凝使视网膜变薄,使原来只供应视网膜外层的脉络膜血管内的氧更容易扩散进入内层视网膜,使视网膜内层氧分压增高,以改善视网膜内层的新陈代谢和氧供给,全视网膜光凝(4),光凝使视网膜小动脉收缩和扩张的小静脉和毛细血管收缩和闭塞,从而减少血管渗漏使视网膜渗出和水肿减轻光凝封闭了大片无灌注区使视网膜缺血得以改善,从而减少因缺血而诱导的新生血管生长因子的分泌.减少新生血管形成和使新生血管消退,全视网膜光凝(5),方法可用绿激光，黄绿激光或倍频532激光,在三面镜下先作颞下象限,然后依次作鼻下,颞上和鼻上象限.先作下方光凝以免万一因新生血管出血而看不清下方视网膜.隔5-7天作一次.3-4次完成也可用全视网膜镜先作后极部,围绕乳斑区作数圈光凝,以后再分次完成其他部位光凝,全视网膜光凝(6),激光参考值:光斑大小:黄斑周围用100-300um;赤道部至周边部用300-500um.光斑之间间隔一个光斑.用2-3级光斑。光斑数量根据视网膜情况在1500-2000点左右.视光斑大小而定,光斑大者数量少,光斑小者数量多.有视盘新生血管者激光斑不宜少于2000点光斑部位:在视盘周围1-1.5范围内和黄斑拱环周围1-2DD周围不作光凝,以免损伤黄斑中心凹现在新近的多点光凝正在试验中,作PRP时如同时有黄斑水肿则先作黄斑区光凝,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,五.激光的并发症(1),1.黄斑水肿加重2.损伤黄斑中心凹3.光凝斑进行性扩大激光后数月或数年激光斑周围色素上皮萎缩进行性变大.如靠近中心凹则可影响中心视力下降.故黄斑周围应避免用大能量光凝.有报告观查203只眼作格栅光凝后在追踪过程中有11只眼激光斑扩大色素增生瘢痕形成进入黄斑中心凹致10只眼视力下降20/200一只眼从20/40降至20/100,4.视网膜下新生血管形成应避免用50um的小光斑高能量以免导致Bruch膜破裂致脉络膜新生血管形成有作者报告黄斑格栅光凝3月后bruch膜破裂发生了脉络膜新生血管.平均视力治疗前为20/80治疗后降为20/400.纤维化发生可能因激光刺激视网膜色素上皮过度增生有关,五.激光的并发症(2),五.激光的并发症(3),5.视网膜脱离可发生继发浆液性,牵拉性和孔源性视网膜脱离应避免一次光凝点数太多能量过强,否则易引起脉络膜毛细血管大量扩张渗漏而引起渗出性视网膜脱离在增殖生膜附近作强光凝,可加重增生性病变和玻璃体牵拉导致牵拉性视网膜脱离如果能量过强,光斑小可引起视网膜裂孔而产生孔源性视网膜脱离,五.激光的并发症(4),6.睫状体和脉络膜脱离有作者用超生生物显微镜检查发现全视网膜光凝可引起睫状体和脉络膜脱离观察17例27只眼作PRP共分4次作完第1次鼻侧象限激光共208-331点.治疗前,治疗后3天,7天作UBM检查发现19只眼(90%)发生睫状体和脉络膜脱离范围占眼的整个一圈睫状体脱离直达睫状冠部.光凝后7天可自然消失,五.激光的并发症(5),7.脉络膜血肿偶有发生.有报告一例因冠心病长期服用抗凝剂3年作氪激光全视网膜光凝后发生了脉络膜血肿及玻璃体出血致视力丧失8.视网膜出血和玻璃体出血激光能量太强或在新生血管上用强光凝可导致视网膜血管或新生血管破裂引起视网膜或玻璃体出血,五.激光的并发症(6),9.虹膜损伤可导致瞳孔缘缺损或后粘连10.晶体浑浊晶体浑浊可导致激光并发症.因浑浊的晶体阻挡激光进入,需用更大的能量当从浑浊的晶体移至透明的晶体而未调整能量时则易产生视网膜的并发症.激光产生白内障的报告不多如晶体上有色素时可吸收激光能量而产生局部晶体浑浊,五.激光的并发症(7),11.视野缺损由于神经纤维层受损或小动脉受损所致在作PRP时如用大光斑,长时间,强光凝则可致视网膜全层受损而产生视野缺损A.特别是在视网膜出血或在色素上用氩激光作光凝时激光能量被出血吸收可使视网膜神经纤维受损而产生视野缺损.故应避免在出血上作光凝.可用氪红激光,五.激光的并发症(8),B.应避免在旧光凝斑上再作光凝.因已作过光凝的视网膜变薄并有色素增生,如在旧光凝斑上再作光凝,则色素吸收大量的热使变薄的视网膜进一步烧伤,致视野缺损.有报告视野缩小与治疗总量有关,光凝斑治疗总数在2000-3000点组中100%的病例视野有改变1000-2000点组仅37.5%的病例有改变,DR的药物治疗(1),1.导升明(国产为多贝斯)A.降低毛细血管通透性B.降低血液黏度C.降低血小板的聚集性每日一次,每次