（影像医学与核医学专业论文）buddchiari综合征介入治疗临床疗效分析.pdf

目录 一、摘要 中文结构式摘要l 英文结构式摘要3 二、英文缩略语6 三、论文 前言7 日u 舌， 材料与方法7 实验结果1 l 讨论“15 结论”1 7 四、本研究创新性的自我评价1 9 五、参考文献2 0 六、附录 综述“2 1 致谢3 6 个人简介3 7 中文结构式摘要 b u d d - o hia ri 综合征介入治疗临床疗效分析 刖吾 b u d dc h i a r i 综合征( b c s ) 是肝静脉或( 和) 肝后段下腔静脉狭窄、闭塞造 成肝静脉回流障碍所引起的一组临床症候群。介入放射学技术，如球囊导管扩张 及金属内支架置入，依托微创、安全、疗效确切等优势，目前已成为治疗b c s 的 首选治疗方法。但如何根据病变部位、类型进行介入治疗方式的进一步选择，以 达到最优的临床疗效仍是目前b c s 介入治疗亟待解决的问题。本研究总结我院收 治的1 2 7 例b c s 介入治疗病例。 材料与方法 对于我院1 9 9 3 年 - - 2 0 0 9 年收治的b c s 病例进行筛选。入选标准：1 超声或 c t m r 拟诊，血管造影明确诊断为b c s 患者；2 行介入球囊扩张或( 和) 支架置 入治疗。排除标准：继发于恶性肿瘤引起的肝静脉及下腔静脉阻塞。最终共收集 1 2 7 例b c s ，男8 8 例，女3 9 例，年龄1 4 - - 8 0 岁( 4 1 3 1 2 0 岁) 。肝功分级a 级8 4 例，b 级3 9 例，c 级4 例。1 2 7 例b c s 患者5 8 例行支架置入，6 9 例行球囊 扩张。统计分析手术前后i v c 静脉压力变化及术后近期一周内临床症状及体征的 改善情况。术后对分流道开通情况进行长期随访。随访1 - - 2 0 4 月( 平均5 9 个月) 。 利用s p s s l 7 0 ，采用c h i - s q u a r e 检验，t 检验及f i s h e r 的精确检验进行分析， p 0 0 5 认为有统计学意义。 结果 1 2 7 例手术均获成功，术中术后均未见并发症及不良反应。3 4 例术中行i v c ( 下腔静脉) 压力测定，采用配对样本t 检验，i v c 压力由术前平均3 3 5 c m h ，0 ( 1 5 - - - 5 3c m h ，o ) ( 1 c m h ，0 = 0 0 9 8 k p a ) ，降至术后1 2 3 c m h ，0 ( 2 3 3 c m h ，0 ) ， 平均下降2 1 3 c m h 2 0 ，术前术后差异的9 5 可信区间为( 1 9 4 ，2 3 2 ) c m h 2 0 ， t = 2 2 6 5 4 ，p 0 0 0 1 。术后一周b c s 患者临床症状及体征得到明显缓解。1 2 7 例随 访1 - 2 0 4 个月( 平均5 9 个月) ，复发1 7 例，其中7 9 7 ( 5 5 6 9 ) p t a 后静脉保 持通畅，9 4 8 ( 5 5 5 8 ) 支架置入仍保持通畅。死亡3 例。对球囊扩张及支架置 入治疗b c s 总体病例复治情况行卡方检验，z 2 = 6 3 7 3 ，p 0 0 5 ；对i v c 病变( i i a - - i v a 型) 球囊扩张与支架置入治疗复治情况行卡方检验，z 2 = 9 0 5 1 ，p 0 0 5 。 结论 介入治疗各型b c s 安全可靠，近期疗效明确，中远期疗效持久，支架置入相 对球囊扩张对b c s 尤其是i v c 病变( i ia i v a 型) 开通效果更优良。 关键词 布加综合征；血管成形术，气囊；支架；放射学，介入性 英文结构式摘要 c l i n i c a la n a l y s i so fi n t e r v e n t i o ni np a t i e n t sw i t h b u d d ch i a r is y n d r o m e b a c k g r o u n d sa n d0 b j e c t i v e b u d d c h i a r is y n d r o m e ( b c s ) i sag r o u po fc l i n i c a ld i s o r d e r s ，t h ed i s o r d e r so f h e p a t i cv e n o u s r e t u r nc a u s e db yt h es t e n o s i s ，o c c l u s i o no fh e p a t i cv e i no r ( a n d ) p o s t - h e p a t i ci n f e r i o rv e n ac a v a i n t e r v e n t i o n a lr a d i o l o g yt e c h n i q u e s ，s u c ha sb a l l o o n d i l a t a t i o na n dm e t a l l i cs t e n tp l a c e m e n t ，r e l y i n gm i n i m a l l yi n v a s i v e ，s a f ea n de f f e c t i v e , a n do t h e ra d v a n t a g e s ，h a sb e c o m et h ef i r s tc h o i c ef o rt r e a t m e n to fb c s b u th o wt od o w i t ht h el e s i o n ，t y p eo fi n t e r v e n t i o nt of u r t h e rt r e a t m e n to p t i o n st oa c h i e v eo p t i m a l c l i n i c a le f f i c a c yi ss t i l lt h eb c si n t e r v e n t i o np r o b l e m st ob es o l v e d t h es t u d y c o n c l u d e d12 7b c sc a s e st r e a t e db yi n t e r v e n t i o ni no i l l h o s p i t a l m a t e r i a l sa n dm e t h o d s i no u rh o s p i t a lf r o m19 9 3t o2 0 0 9b c sc a s e sw e r ea d m i t t e df o r s c r e e n i n g s e l e c t i o nc r i t e r i a ：1 u l t r a s o n o g r a p h yo rc t m rs u s p e c t e d ，a n g i o g r a p h yo fp a t i e n t s d i a g n o s e da sb c s ；2 i n t e r v e n t i o n a lb a l l o o nd i l a t a t i o no r ( a n d ) s t e n tp l a c e m e n tf o r p a t i e n t s e x c l u s i o nc r i t e r i a ：s e c o n d a r yt om a l i g n a n c yo fh e p a t i cv e i na n di n f e r i o rv e n d c a v ao b s t r u c t i o n at o t a lo f1 2 7b c sc a s e sf i n a l l y , m a l e8 8 ，f e m a l e3 9 ，a g e d1 4t o8 0 y e a r so fa g e ( 4 1 34 - 12 0y e a r s ) t a k es t a t i s t i c a la n a l y s i so fl v cv e n o u sp r e s s u r eb e f o r e a n da f t e ri n t e r v e n t i o n a lt r e a t m e n ta n dt h ei m p r o v e m e n to fp o s t o p e r a t i v ec l i n i c a l s y m p t o m sa n ds i g n sw i t h i naw e e k t a k el o n g t e r m f o l l o w u pa f t e rt h et r e a t m e n tf o r 1 2 0 4m o t h s ( m e a n5 9m o n t h s ) u s i n gc h i s q u a r et e s t ，tt e s ta n df i s h e r se x a c tt e s t 3 a n a l y s i sb ys p s s 17 0 ，p o 0 5w a sc o n s i d e r e ds t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t r e s u l t s 12 7c a s e sw e r es u c c e s s f u l ，t h e r ew e r en oi n t r a o p e r a t i v ea n dp o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s a n da d v e r s er e a c t i o n s 3 4c a s e st o o kt h ei v c ( i v c ) p r e s s u r e m e a s u r e m e n ti n o p e r a t i o n u s i n g ap a i r e d s a m p l e t t e s t ，i v cp r e s s u r ef r o m p r e o p e r a t i v e3 3 5 c mh 2 0 ( 1 5 5 3t i nh 2 0 ) ( 1 c mh 2 0 = 0 0 9 8 k p a ) ，r e d u c e dt o p o s t o p e r a t i v e1 2 3 c mh 2o ( 2 3 3 c mh 2o ) ，d e c r e a s e d2 1 3 c mh 2o t h ed i f f e r e n c e b e f o r ea n da f t e rs u r g e r y9 5 c o n f i d e n c ei n t e r v a l ( 1 9 4 ，2 3 2 ) c n lh 2o ，t = 2 2 6 5 4 ，p 0 0 0 1 a f t e raw e e krt h ec l i n i c a ls y m p t o m sa n ds i g n sw e r er e l i e v e d 12 7p a t i e n t s w e r ef o l l o w e du pf o r1t o2 0 4m o n t h s ( m e a n5 9m o n t h s ) ，r e c u r r e n c ei n17c a s e s ，o f w h i c h7 9 7 ( 5 5 6 9 ) p t at ok e e pt h e mo p e na f t e rt h ev e i n ，9 4 8 ( 5 5 5 8 ) s t e n t s r e m a i n e do p e n 3p a t i e n t sd i e d t a k ec h i - s q u a r et e s t t oa n a l y s i st h er e c u r r e n c eb e t w e e nb a l l o o nd i l a t a t i o na n d s t e n ti m p l a n t a t i o nt r e a t m e n tf o ra l lb c sc a s e s ，z 2 = 6 3 7 3 ，p o 0 5 t a k ec h i - s q u a r e t e s tt oa n a l y s i st h er e c u r r e n c eo fi v cl e s i o n s ( i ia i vat y p e ) b e t w e e nb a l l o o n d i l a t i o na n ds t e n tp l a c e m e n t ，z 2 = 9 0 51 ，p 0 0 5 c o n c l u s i o n i n t e r v e n t i o n a lt r e a t m e n to fv a r i o u st y p e sb c si ss a f e ，r e l i a b l e t h ee f f e c ti sc l e a r a n dl o n g - t e r ml a s t i n g s t e n to nt h eb c s ，e s p e c i a l l yc o m p a r e dw i t hb a l l o o ni ni v c l e s i o n s ( i ia i vat y p e ) h a v eb e t t e rr e s u l t s 4 k e yw o r d s b u d d - c h i a r is y n d r o m e ；p e r e u t a n e o u st r a n s l u m i n a la n g i o p l a s t y , p t a ；b a l l o o n ； s t e n t ；r a d i o l o g y , i n t e r v e n t i o n 5 英文缩略词 英文缩写英文全称 中文全称 b c s p t a i v c c t m r e s b u d d c h i m is y n d r o m e p e r c u t a n e o u st r a n s l u m i n a la n g i o p l a s t y i n f e r i o rv e n ac a v a c o m p u t e r i z e dt o m o g r a p h m a g n e t i cr e s o n a n c e e n d o v a s c u l a rs t e n t t i p s s t r a n s j u g u l a ri n t r a h e p a t i cp o r t o s y s t e m i c 布加氏综合征 经皮血管成形术 下腔静脉 计算机x 射线断层 扫描术 核磁共振 血管内支架 经皮颈内静脉肝内门 s h u n t体分流 6 论文 b u d d - c hia ri 综合征介入治疗临床疗效分析 刖舌 b u d dc h i a r i 综合征( b c s ) 是肝静脉或( 和) 肝后段下腔静脉狭窄、闭塞造 成肝静脉回流障碍所引起的一组临床症候群。口1 介入放射学技术，如球囊导管扩 张及金属内支架置入，依托微创、安全、疗效确切等优势，目前已成为治疗b c s 的首选治疗方法。乜1 但如何根据病变部位、类型进行介入治疗方式的进一步选择， 以达到最优的临床疗效仍是目前b c s 介入治疗亟待解决的问题。本研究总结我院 收治的1 2 7 例b c s 介入治疗病例。 材料与方法 一、临床资料 对于我院1 9 9 3 年 - - 2 0 0 9 年收治的b c s 病例进行筛选。入选标准：1 超声或 c t m r 拟诊，血管造影明确诊断为b c s 患者；2 行介入球囊扩张或( 和) 支架置 入治疗。排除标准：继发于恶性肿瘤引起的肝静脉及下腔静脉阻塞。最终共收集 1 2 7 例b c s ，男8 8 例，女3 9 例，年龄1 4 8 0 岁( 4 1 3 1 2 0 岁) 。随访1 - 2 0 4 月( 平均5 9 个月) 。肝功分级a 级8 4 例，b 级3 9 例，c 级4 例。 二、方法 全部病例均采用s e l d i n g e 法自股静脉或( 及) 右颈静脉插入造影导管，行下 腔静脉单侧或对端造影及肝静脉造影，以明确b c s 病变的类型、部位及长度，确 定治疗方案。按徐克分型将病例分类如下表。 7 表1 ，病例分类( 2 0 0 2 徐克b c s 分型) ( 一) 具体介入治疗方法： 1 、单纯肝静脉阻塞型b c s ( i 型) ( 1 ) 局限性肝静脉阻塞( a 型) 经颈静脉或经皮经肝肝静脉开通术 经颈静脉途径：首先经颈静脉将房间隔穿刺针或r u p s l 0 0 肝穿装置送至肝静 脉口水平。然后根据解剖位置调整针尖方向，并用软头直导丝探寻已阻塞的肝静 脉口。若导丝能穿过高度狭窄或闭塞的肝静脉，则可将穿刺系统直接沿导丝送入 肝静脉内。若导丝不能进入肝静脉，则在准确定位的基础上，直接进行肝静脉穿 通术，当穿刺针进入肝静脉后先拔出金属针，保留外套管行造影观察。不能穿入 闭塞的肝静脉，直接自i v c 肝后段向肝内穿刺，深度约3 - 5 c m ，探寻到肝静脉分 支后行肝静脉造影，肝内主要闭塞静脉的位置和形态得到显示后行闭塞穿通术。 经皮经肝与经颈静脉相结合途径：对于经颈静脉入路穿通失败者，在己建立 了右颈静脉穿刺通道的基础上，再实施经皮经肝的操作。在透视引导下采用经皮 肝穿针自右腋中线第8 、9 肋间或剑突下行经皮右肝或左中肝静脉穿刺。成功后 行肝静脉造影，沿导丝送入5 f 扩张器或直导管，通过导丝进行顺行肝静脉穿通 术。穿通成功后先将导丝经i v c 和右房送入上腔静脉，再经由颈内静脉取出。以 建立经皮经肝、肝静脉、i v c 、右心房、上腔静脉至颈内静脉的通道，再经颈静脉 途径行肝静脉成形术。若顺行性肝静脉穿通不成功，将肝静脉内的导丝作为标志， 在双向透视引导下行经颈静脉肝静脉穿通术。 经皮血管腔内球囊扩张成形术( p t a ) 。对于肝静脉膜性和节段性狭窄或闭塞 性病变开通后，根据局部静脉的管径沿导丝置入8 1 6 m m 球囊导管，重新定位缓慢 扩张至病变段肝静脉扩张满意。扩张3 4 次，每次1 0 3 0 秒。 局部溶栓术：对于因肝静脉口部有血栓形成且p t a 效果不满意者，溶栓药 物( 尿激酶) 直接经造影导管定时定量注入肝静脉，首次剂量2 0 3 0 万i u ，如果 效果明显继续追加用量至闭塞段充分开通。 血管内支架( e s ) 置入术。对p t a 疗效不佳者可置入肝静脉e s 。 ( 2 ) 弥漫性肝静脉病变( ib 型) 采用经颈静脉肝内门腔静脉分流术( t i p s s ) 。使用t i p s s - - 1 0 0 0 选择肝静脉 开口部或i v c 肝后段进针。 2 、i v c 病变的贪入治疗( i i 型) i v c 病变是国人b c s 的主要血管病变，介入治疗方法如下。 ( 1 ) i v c 膜性病变( i i a 型) i v c 开通术( 参见i v c 节段性病变) 。 e t a 。在闭塞开通术的基础上送入超硬导丝，并越过病变血管，对狭窄内径 在5 m m 以下的i v c 狭窄病变，先用直径8 一- 1 2 m m 球囊作初步扩张，再用1 8 一- - 2 4 m m 大球囊扩张；对内径大于5 m m 的i v c 狭窄病变，直接用大球囊扩张。对病变陈旧 僵硬，单个大球囊导管不能使其充分扩张者，采用双球囊法或多球囊法进行同时 扩张。球囊导管扩张满意后再行静脉造影及静脉压测定，并根据情况决定是否采 用e s 治疗。 e s 置入术。对p t a 疗效不满意( 残余狭窄大于5 0 ) 或p ，i a 后复发的病 例，进行e s 置入术。 ( 2 ) i v c 膜性病变伴腔内血栓形成( i i ia 型) 先行经导管局部溶栓术，待血栓或表面新鲜血栓溶解后再行e t a 和( 或) e s 治疗。溶栓药物为尿激酶，一般用量2 0 , - 一5 0 万i u 。方法：将溶栓导管或多侧孔 直导管置于静脉血栓之中，按每分钟1 万i u 速率用高压注射器均匀注入。注药 后造影观察。溶栓治疗中应对患者的出血、凝血状态进行严密监护，一旦发现出 血并发症，即停止溶栓治疗。行初步溶栓后即可进行静脉开通术和i d t a 或( 和) e s 治疗。利用e s 的张力将大块血栓靠压在血管壁上，避免在管腔完全开通后发生 大块栓子的脱落。 9 ( 3 ) i v c 节段性病变( i y a 型) 闭塞段血管的开通是介入治疗成功的关键。e s 置入术是治疗此型病变的主要 方法。 对端标识，双向定位，造影追踪法i v c 开通术。操作方法：闭塞段对端造 影术：自股静脉和颈静脉分别送入猪尾导管至i v c 闭塞段的近心端和远心端后， 通过一个y 型连接管同时进行闭塞段的双向对端造影或单向对端造影，以便清楚 显示i v c 闭塞段的部位、范围及形态。随后置换l o - - - 1 2 f 股静脉导管鞘，并经此 鞘将j 型套管针的外套管沿导丝送至i v c 闭塞段远心端，退出导丝，将金属针 插入外套管并固定好。保留i v c 闭塞段近心端导管作为穿通术定位标志。然后在 正侧位双向透视监视下，参照造影图像调整套管针针尖的位置及角度，待确认无 误后向闭塞病变内缓慢推送套管针。每进针0 5 , - , - , 1 o c m 即注入少许造影剂以 观察针尖位置，注意有无血管外穿刺破征象。套管针尖端到达弯曲部位后调整针尖 的方向和角度，使之与近心端的定位标志在正侧位上均保持在同一轴线上。随后 继续向右心房方向推送穿刺针至穿通闭塞段。造影证实外套管已进入右心房后拔 出金属针，置换超硬导丝。将超硬导丝送入上腔静脉后，置换l o - - - 1 2 f 扩张器 ( 6 0 - - 9 0 c m 长) ，对闭塞段进行预扩张。 行p t a 作为血管开通及e s 置入术的辅助手段。 e s 置入术。操作技术：在p t a 的基础上，沿导丝将e s 输送器送入i v c 越过 病变部位后拔出内芯保留导丝，随后沿导丝将e s 压缩后经导入管送入输送器内， 在透视引导下将其送至病变管腔。准确定位后，在固定推送器的同时缓慢退出e s 输送器。e s 的1 3 或第一节弹出并展开后再次确认或适当调整e s 位置，最终将 e s 全部置入管腔。若e s 置入后展开不良，则再行球囊扩张，以获得满意疗效。 e s 的直径和长度依病变长度和靶血管正常管径及扩张球囊直径而定，一般1 8 2 4 m m 。e s 的直径大于血管正常内径或扩张球囊2 - - - - 4 m m ，长度则大于病变管腔两端 各1 2 c m 。 3 、复杂型b c s ( i ib 、i i i b 、i v b 型) 部分患者的肝静脉和i v c 均同时发生狭窄或闭塞。对己狭窄或闭塞的肝静脉 进行有效的介入治疗。 1 0 ( 二) 统计方法 利用s p s s l 7 0 ，采用c h i s q u a r e 检验，t 检验及f i s h e r 的精确检验进行分 析，p 0 0 5 认为有统计学意义。 结果 一、介入治疗前后下腔静脉压力变化 有3 4 例b c s 患者在球囊扩张或( 和) 支架置入前后进行了下腔静脉狭窄或闭 塞段压力测定( 数据见表) ，行配对样本t 检验。统计得p 0 0 0 0 1 ，有统计学意 义。i v c 在介入治疗前后压力发生明显变化，术前压力为3 3 5 7 8 c m h ，0 ，术后 平均压力为1 2 2 7 1 c m h 2 0 ，平均压力下降约2 1 3 5 5 c m h2 0 。表明血管内狭 窄梗阻情况已得到明显改善。 二、临床症状改善 表2 ，临床症状及体征介入治疗前后改变( 例数)术前术厉 砷、：竺 i 型i i 型i 型型总体 腹胀 1 3口3 323 0l3 931 1 56 腹痛 1 1口2 9口 2 8 口 3 l29 92 肝肿大 1 421 7j1 9口2 l27 15 腹水 9315 32 1 51 847 3 1 5 双下肢浮肿 5口1 031 351 544 31 2 躯干及( 或) 下肢静脉曲张 721 15738 53 31 5 下肢溃疡 lj4433551 31 3 色素沉着 22442233“ 1 1 图1 ，临床症状及体征介入治疗前后改变 表3 ，临床症状及体征介入治疗后缓解率 症状 丝率 术前比例术后比例缓解率 腹胀 9 0 64 79 4 8 腹痛 7 81 5 9 8 1 肝肿大 5 5 93 99 3 o 腹水 5 7 51 1 87 9 5 双下肢浮肿 3 3 69 47 2 o 躯干及( 或) 下肢静脉曲张 2 61 1 8 5 4 6 下肢溃疡 1 0 21 0 2o 色素沉着 8 78 7o 介入治疗前，患者不同程度表现出肝肿大( 1 1 5 例) 、腹痛( 9 9 例) 、腹胀( 7 l 例) 、腹水( 7 3 例) 、双下肢水肿( 4 3 例) 、躯干及双下肢静脉浅表静脉显露或曲张 ( 3 3 例) 、下肢溃疡( 1 3 例) 、下肢色素沉着( 1 1 例) 等，术后除下肢溃疡及色素沉 着未见改善外，其余症状均得到明显改善。 三、球囊扩张或支架置入术后狭窄或闭塞复治情况 参照徐克分型对b c s 各型术后再狭窄情况说明如下： ( 一) 单纯肝静脉阻塞型b c s ( i 型) l 、局限性肝静脉阻塞( a 型) 1 4 例患者，均行球囊扩张术，其中一例于术后 6 1 个月后再次行球囊扩张，余未见复发再治。 弥漫性肝静脉病变( b 型) 2 例患者，均行球囊扩张术，术后未见复发再治。 2 、i v c 病变( i ia n a 型) i v c 膜性病变( i ia 型) 2 9 例患者，1 0 例行球囊扩张并支架置入术，1 9 例单 纯行球囊扩张术。1 0 例支架置入患者未见复治。1 9 例单纯球囊扩张患者有5 例复 治，间隔时间分别为4 3 、2 0 5 、3 6 、3 8 个月。 i v c 膜性病变伴腔内血栓形成( i i ia 型) 2 9 例患者，2 3 例行球囊扩张并支架置 入术，未见再狭窄及闭塞。6 例行单纯球囊扩张术，其中3 例分别于1 8 、5 0 、1 1 8 个月后复治。 i v c 节段性病变( n a 型) 4 1 例患者，2 2 例行球囊扩张并支架置入术，1 9 例 单纯行球囊扩张术。支架置入患者3 例于术后4 7 、5 7 、8 5 个月后复治。单纯球囊 扩张者6 例于术后2 4 、6 0 、6 3 、7 6 、1 4 9 个月后复治。 3 、复杂型b c s ( i i b 、i i i b 、i v b 型) 共1 2 例各型分别有l 例行支架置入，余 11 例均行球囊扩张术。一例i i i b 型球扩后一个月复治。 根据上述说明，对球囊扩张及支架置入治疗b c s 病例情况制表进行检验分析： 表4 ，总体b c s 球囊扩张与支架置入治疗的对比 老狭窄再狒窄兮才再狭窄率 球囊 5 51 46 92 0 3 支架 5 535 85 2 合计 1 1 01 71 2 71 3 4 表5 ，i v c 病变( ha 1 v a 型) 球囊扩张与支架置入治疗的对比 老狭窄再拱窄兮矛再狭窄率 球囊 3 21 24 43 7 5 支架 5 23 5 55 8 合计 8 41 59 91 7 9 表6 ，复杂型b c s ( i ib 、i i i b 、i v b 型) 球囊扩张与支架置入治疗的对比 牙狭窄厚狭窄兮才再狭窄率 球囊 7l81 4 3 支架 4 o40 合计 1 1 11 29 1 根据表1 ，z 2 = 6 3 7 3 ，p o 0 5 ，按p = o 0 5 水准接受h l ，拒绝h o ，有统计学意 义。可认为球囊扩张与支架置入对于治疗b c s 效果是有差异的，结合再狭窄率， 可以认为支架置入对于治疗b c s 可以更好地减少再次治疗的机会。 根据表2 ，z 2 = 9 0 5 1 ，p o 0 5 ，按p = o 0 5 水准接受h l ，拒绝h o ，有统计学意 义。可认为球囊扩张与支架置入对于治疗b c si v c 病变( i ia i v a 型) 效果是有 差异的，结合再狭窄率，可以认为支架置入对于治疗b c s 可以更好地减少再次治 疗的机会。 根据表3 ，f i s h e r 的精确检验p = l ，p ) o 0 5 ，按p = o 0 5 水准接受h o ，拒绝h l ， 无统计学意义。可认为球囊扩张与支架置入对于治疗复杂型b c s ( i ib 、 1 i b 、i y b 型) 效果没有差异。 随治疗后时间发展，b c s 患者出现不同程度病情发展因血管再狭窄而复治， 统计再狭窄率如下图所示。( 注：横坐标示年份，纵坐标示狭窄率) 1 4 2 5 2 0 l5 lo 5 o 厂一一 。 厂7 3571 1 13 图2 再狭窄率对比 讨论 b u d d - c h i a r i 综合征定义为：由于肝静脉流出道的阻塞导致的腹部疼痛、肝衰 竭及大量腹水。阻塞可以发生在肝静脉水平或肝脏与右心房之间的下腔静脉水平。 外科治疗包括旁路分流减压【3 】、血栓清除1 4 1 及原位肝脏移植。内科治疗包括利尿、 抗凝等方法【5 1 。1 9 7 4 年日本e g u c h i 首次应用f o g a t r y 球囊导管治疗下腔静脉膜性 狭窄型b c s 获得成功，从而开辟了非手术方法治疗b c s 的新途径。与其他治疗 方法比较，介入治疗具有损失小，并发症少，适应症范围广，疗效显著持久等特 点。目前，介入治疗已成为b c s 临床治疗的首选方法，显示了良好的应用前景。 肝静脉阻塞型介入治疗穿刺插管途径不一，采取颈颈静脉途径较简单易行， 结合经皮经肝穿刺肝静脉提高了治疗的成功率，但是应严格掌握经皮经肝肝静脉 穿刺的适应症。本研究中1 6 例肝静脉阻塞型均穿刺成功未合并并发症。p t a 治 疗后绝大多数肝静脉均可获得良好再通效果，主要表现为肝静脉血流通畅，肝静 脉压力下降和患者症状( 腹胀) 和体征的明显改善。对于p t a 即刻治疗效果不佳 ( 球囊扩张后肝静脉再度回缩和肝静脉压力下降不明显) 者，则应考虑内支架治 疗。本研究中1 6 例肝静脉阻塞型b c s 经球囊扩张结合溶栓抗凝治疗，均获得了良 好的静脉开通率，仅一例于5 年( 6 1 个月) 后出现肝静脉再狭窄。多支肝静脉闭 塞其中1 支主肝静脉能获得良好开通，即可达到降低肝窦压力，获得肝内侧支循 环减少，肝脏体积恢复正常和腹水吸收的满意疗效。在充分了解肝脏主肝静脉及 其肝内侧支建立的前提下，选择引流范围大、病变较易开通的1 支主肝静脉进行 治疗。如疗效不够满意，则再考虑对其他肝静脉的治疗。如存在3 支以上肝静脉 狭窄或闭塞，同时患者存在明显的门脉高压，单纯的肝静脉治疗又不易获得成功 或疗效不佳时，也可考虑进行t i p s t 6 】或肝移植治疗。但肝静脉广泛性狭窄和闭塞 仍然是肝静脉阻塞介入治疗的难点。 对于i v c 闭塞穿通术，国外尚无满意方法，国内报道方法不一，成功率也较 低，胸腹腔出血及心包填塞等严重并发症的发生率也较高。本研究采用“对端标 识，双向定位，造影追踪法i r e 开通术 ，操作安全，无并发症发生，成功率1 0 0 。 p t a 具有损伤小，近期疗效显著等特点，采用大球囊及双球囊法或多球囊法进行 同时扩张的办法，获得了满意的效果。但对陈旧病变，组织发生机化，纤维化或 钙化者，应先用小球囊逐渐增加压力，反复多次扩张，并根据情况适可而止避免 管腔破裂或陈旧血栓脱落。对腔内血栓形成者需轻柔操作，严禁球囊上下拖动， 以避免不必要的肺栓塞。 内支架的应用扩大了b c s 介入治疗的适应症，提高了介入治疗的中远期疗效。 本研究对球囊扩张和支架置入治疗b c s 的病例进行了卡方检验及f i s h e r 的精确 检验，发现：对于总体b c s 病例及i v c 病变( i ia n a 型) 而言，支架置入较单纯 的球囊扩张明显降低了管腔再狭窄率，维持了较高的开通率。支架的作用在于可 以抵抗并支撑局部管腔的弹性回缩和腔外组织对管腔的压迫；阻止局部残存膜状 物及陈旧血栓等病变成分向腔内的突入，使管腔局部更加平坦、光滑，从而减少 涡流和血栓形成几率；对于腔内已形成的巨大血栓，内支架可防止其断裂脱落， 从而防止肺动脉栓塞等严重并发症的发生。但内支架治疗后仍然存在管腔再狭窄 问题，主要考虑局部内膜增生的结果。f u r u i 3 及p a r k 均报道在内支架置入术后 2 1 个月左右发现支架内存在3 5 m m 厚内膜增生陋3 。部分学者认为这种内膜增生是 支架引起的局部炎性反应和平滑肌细胞增生的结果。p a l m a z 认为支架放置后发生 再狭窄是由于没有继续应用抗凝药及血管功能异常的结果。关于再狭窄问题仍需 1 6 进一步研究。 对于复杂型b c s ( i ib 、i i i b 、i v b 型) ，对已狭窄或闭塞的肝静脉及i v c 应分 别进行有效的介入治疗。本研究球囊扩张和支架置入对于维持此型长期的开通率 没有显著差异。因此型病例数较少，仍需进一步大样本研究。 总体而言，b c s 患者在接受了一次有效的介入治疗之后，大多可以获得令人 满意的临床效果。本研究有3 4 例b c s 患者在球囊扩张或( 和) 支架置入前后进行 了下腔静脉狭窄或闭塞段压力测定( 数据见表) ，行配对样本t 检验。统计得 p 0 0 0 0 1 ，有统计学意义。i v c 在介入治疗前后压力发生明显变化，术l j 平均压 力为3 3 5 4 c m h ：0 ，术后平均压力为1 2 2 8 c m h ，0 ，平均压力下降约2 1 2 6 c m h20 。 表明血管内狭窄梗阻情况已得到明显改善。随着血管开通后，静脉回流明显改善， 一周内，患者肝脏显著回缩和变软( 9 3 ) ，腹胀( 9 4 8 ) 腹痛( 9 8 1 ) 基本缓 解或消失；腹水( 7 9 5 ) 明显吸收消退；下肢水肿( 7 2 ) 及体表静脉曲张减轻 或消失( 5 4 6 ) ，部分患者随着回心血量的迅速增加，可一过性地出现血压升高、 尿量增加、周身出汗及体温升高等表现。本研究对病例长期随访发现b c s 介入治 疗后1 6 年总体的再狭窄率为1 5 ，支架置入后再狭窄率为8 6 ，球囊扩张后再狭 窄率为2 0 1 。随访期间，死亡3 例，一例为术后5 年因肝癌死亡，一例术后一 年肝衰竭死亡，一例术后1 7 年肝衰竭死亡。 结论 介入治疗各型b c s 安全可靠，近期疗效明确，中远期疗效持久，支架置入相 对球囊扩张对b c s 尤其是i v c 病变( i ia i v a 型) 开通效果更优良。 附表i v c 介入治疗前后压力值( c m h 2 0 ) 1 8 本研究创新性的自我评价 介入放射学技术，如球囊导管扩张及金属内支架置入，依托微创、安全、疗 效确切等优势，目前已成为治疗b c s 的首选治疗方法。但如何根据病变部位、类 型进行介入治疗方式的进一步选择，以达到最优的临床疗效仍是目前b c s 介入治 疗亟待解决的问题。本研究总结我院收治的1 2 7 例b c s 介入治疗病例，对不同病 变类型的布加综合征进行了大样本的随访研究，肯定了介入治疗的疗效，初步展 示了布加综合征介入治疗优选方案，以更好地指导临床。 1 9 参考文献 1o k u d ah ，y a m a g a t ah ，o b a t ah ，1 w a t ah ，s a s a k ir ，l a n a if ，o k u d a i r am ，o h b um ，o k u d ak e p i d e m i o l o g i c a la n dc l i n i c a lf e a t u r e so fb u d d - c h i a r is y n d r o m ei nj a p a n dh e p a t o l19 9 5 ；2 2 ： 1 - 9 2c a r r a s c oc h ，c h a r n s a n g a v e jc ，w r i g h tk c ，e ta 1 u s eo ft h eg i a n t u r c os e l f - e x p a n d i n gs t e n ti n s t e n o s e so f t h es u p e r i o ra n di n f e r i o rv a l a ec a v a e jv a s ci n t e r vr a d i o l1 9 9 2 ；3 ：4 0 9 - 1 9 3h e n d e r s o nj m ，m a g l ea ，c u r t a ss ，e ta 1 s u r g i c a ls h u n t sa n dt i p sf o rv a r i c e a ld e c o m p r e s s i o n i nt h e19 9 0 s s u r g e r y2 0 0 0 ；12 8 ( 4 ) ；5 4 0 5 4 7 4 r i n g eb ，l a n gh ，o l d h a f e rk j ，e ta w h i c hi sb e s ts u r g e r yf o rb u d d - c h i a r is y n d r o m e ：v e n o u s d e c o m p r e s s i o n i o rl i v e r t r a n s p l a n t a t i o n ? as i n g l e - c e n t e re x p e r i e n c ew i t h5 0p a t i e n t s h e p a t o l o g y19 9 5 ；21 ( 5 ) ：13 3 7 - 13 4 4 5o l i z i n s l da t , s a n y a la j t r e a t i n gb u d d - c h i a r is y n d r o m e ：m a k i n gr a t i o n a lc h o i c e sf r o ma m y r i a do f o p t i o n s jc l i ng a s t r o2 0 0 0 ；3 0 ( 2 ) ：1 5 5 - 1 6 1 6 m a n c u s oa f u n gk ，m e l am ，e ta 1 t i p sf o ra c u t ea n dc h r o n i cb u d d - - - c h i a r is y n d r o m e ： as i n g l e - c e n t e re x p e r i e n c e 阴jh e p a t o l ，2 0 0 3 ，3 8 ：7 5 1 _ 7 5 4 7f u m is ，sa wa d as ，i r i et ，e ta 1 h e p a ti ei n fe r i o rv e n ac a v ao b s t r u c ti o n ：t r e a t m e n to ft w o t y p e sw i t hg i a n t u r c oe x p a n d a b l eme ta ll i c s t e n ts 【j 】r a d i o l o g y , 19 9 0 ，17 6 ( 3 ) ：6 6 5 6 7 0 8p e r e u oa ，g a r c i a - - - p a g a nj g ，g i l a b e - - r ，e ta 1 t i p si sau s e f u ll o n g - t e i md e r i v a t i v et h e r a p y f o rp m i e n t sw i t hb u d d - c h i a r is y n d r o m eu