老年呼吸衰竭和机械通气中的一些问题.ppt

老年呼吸衰竭和机械通气中的一些问题,解放军总医院南楼呼吸科俞森洋,一、老年呼衰和机械通气的发生率,要准确统计老年呼衰的发病率十分困难，因为呼衰是综合征，不是一种疾病，很多调查老年人病因的统计都没有单独列出呼衰。统计时被列入各种疾病，非呼吸疾病，如充血性心衰、败血性休克等。,Swinburne等总结机械通气者1589例，患者平均年龄逐年增加，从约62岁增至约67岁，与人口的年龄增高比例不相配。Krieger报道：在重症监护病房（ICU），老年患者已达到50%，其中很多人都因呼吸衰竭需要机械通气。,Chelluri等报道：住入ICU的85岁患者中，82%需要机械通气；另有报道：需要延长机械通气（10天）的患者中，70岁者占29%。老年呼吸衰竭和机械通气虽然在临床上很常见，但专门的研究文章或文献很少。,二、老年呼吸衰竭的类型,可分为氧合衰竭（型呼衰）和通气衰竭（型呼衰），老年人的呼吸储备很小，易发生“通气需要”“通气能力”的失衡，易发生型呼衰而需要机械通气，。Kreiger报道269例老年（70岁）机械通气者中，只有7例是型呼衰；因心源性肺水肿而需要机械通气的93例患者（占35%）中，虽然全部需要氧疗，但绝大多数患者机械通气的原因是通气衰竭（型呼衰）。慢性呼吸衰竭基础上的急性加重：老年人不少见。,三、老年呼吸衰竭的病因,EPIDASA研究前瞻性评价514例急诊科老年ARF患者（平均80岁）的病因：充血性心力衰竭（CHF：43%），肺炎（35%），AECOPD（32%），肺栓塞（PE：18%），是ARF的最主要原因；在65岁以上呼吸衰竭患者中多达47%的患者有两种呼吸衰竭的基础病因（CHF和社区获得性肺炎17%）。,四、老年ARF诊断上的困难,老年患者可能对症状陈述不清，而查体所见易与伴随疾病相混淆，故应提高对呼吸衰竭的警惕，及时检查血气。血气分析固然是重要指标，但ARF的基础病因诊断有时却会遭遇困难。Ray等发现急诊科医生对以下疾病的敏感性（诊断率）：肺炎86%、PE75%、CHF71%。显示误诊率不低，强调ARF的病因诊断富有挑战性。,Riquelme等证明，CAP的确诊有62%的患者被延迟72小时。CAP患者中只有32%观察到呼吸困难，咳嗽和发热的相关性。而瞻妄十分常见（45%）。CHF的不典型体征（意识模糊、小腿肿或喘息）是常见的。PE的诊断更有难度。,研究表明：不恰当的诊断和治疗是与死亡率的增加相关的。为了不延误CHF和PE的诊断，应提倡进行心脏超声心动图（EC）、胸部影像学（胸片和CT）、B型钠尿肽（B-typenatlriuoeticpeptide，BNP）、炎症标志物如C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）检查。,心脏超声心动图（EC）,EC检查无创伤性，可评价心脏各房室的大小，有无肺动脉高压和左心功能（如射血分数），对判断有无收缩性CHF颇有价值。舒张性CHF较难由EC来评价，需要进行超声多普勒、心肌组织成像或BNP检查。,B型钠尿肽（B-typenatlriuoeticpeptide，BNP）的测定,BNP是一种多肽类物质，它的合成和分泌主要在心室，刺激其分泌的主要条件是心室负荷和室壁张力的增加，在心功能紊乱时BNP测定具有很高的敏感性和特异性，可以为呼吸困难的鉴别提供有价值的诊断依据。也可监测N末端钠尿肽前体（NT-proBNP)。,炎症标志物,怀疑CAP时，应查炎症标志物，如C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）的升高有助于细菌性感染的诊断。PCT似乎比CRP更敏感和特异，并有提示预后的价值。有多个研究提示，在怀疑CAP或AECOPD的中年人群，以PCT作为抗菌治疗的指导可减少抗菌药物的应用而无副作用。然而在高龄老年人，PCT对感染的敏感性是低的（24%）。,胸部影像学的作用,对于原因不明的ARF，开始时可以先做常规肺CT（用肺窗看有无肺炎或CHF），如果不能解释ARF或怀疑PE，再进一步做CT肺血管造影(CTPA)。,五、老年呼吸衰竭特点,发病率高，临床表现不典型；基础病因多，诊断有时困难；易发生型呼衰，需要机械通气多；易合并多脏器功能衰竭；死亡率高，反复发生率也高。,六、老年呼吸衰竭的机械通气,老年人的无创通气；人工气道的选择；呼吸机参数的设置要适合老年人的特点；肺保护和多脏器功能保护；撤机问题；长期机械通气；,(一）老年人的无创正压通气,经20多年临床实践和许多循证医学研究，结果表明可成功应用NPPV来治疗的疾病和情况有：AECOPD、心源性肺水肿、撤机后和肺炎；。老年呼吸衰竭的常见病因，如CHF、AECOPD、肺炎等，多属于可用NPPV来治疗的疾病。,以下情况妨碍老年患者应用NPPV,气道保护和气道廓清能力差，尤其是有大量粘稠气道分泌物，咳嗽无力时。呼吸中枢的驱动低下或不稳定，应用NPPV(尤其是应用双水平气道正压或压力支持通气模式)后出现呼吸节律不整甚至呼吸暂停。,文献报道，高达40%50%本需气管插管机械通气患者应用NPPV后可避免气管插管而取得成功，即使有意识障碍，甚至昏迷的患者也可试用，因为不少患者在应用NIPPV后0.51小时即意识改善。,无创通气与有创通气的选择？,急性呼吸衰竭的基础病因是否有利于成功应用NPPV，属推荐应用NPPV的较高等级；患者是否有NPPV的适应证而无禁忌证；预测NPPV成功或失败的可能性多大？并结合本单位的水平和条件；如果选用NPPV，初始（12h）的疗效如何?这非常重要。应加强NPPV时的监护。,我们的体会,NPPV确可以减少老年呼吸衰竭患者有创性通气的应用频率和时间。NPPV期间,操作者应密切观察应用后的疗效和可能发生的副作用。如果应用NPPV后患者的血流动力学不稳定，呼吸窘迫没有缓解或加重，意识状况恶化，气道分泌物多而且不能有效清除等，应及时改用气管插管和常规正压通气。,（二）人工气道的选择,气管插管：经口或经鼻？近年来一些国家和国内的ICU提倡经口插管；气管切开：早做或晚做？提倡早做气管切开，引起争论。,为什么提倡经口插管？,经鼻插管引起上颌窦炎的发生率很高：12h后，38%有上颌窦炎的CT证据，7天后，上颌窦炎的CT改变增加至80%。鼻窦炎是脓毒症（sepsis）的重要来源。研究还显示鼻窦炎也增加VAP的发生率。,但进一步研究发现问题,有一研究，经鼻气管插管或鼻胃管放置12小时后，CT发现38%有鼻窦炎，而经口途径的发生率为34%。经口途径患者的鼻窦炎发生率也不低；其中有部分患者可能在插管之前就有鼻窦炎；应将影像学（radiographic）上颌窦炎与感染性上颌窦炎严格区别开来。如果以感染性鼻窦炎的发生率来计算，即在两种不同途径患者之间没有差别。感染性鼻窦炎才是VAP的危险因素。,虽然，感染性窦炎和VAP的相关性是高度可能的，但从鼻窦获得的细菌和下呼吸道培养的菌群通常不一致，感染性窦炎和VAP的联系是复杂、多因素的。,是否要早做气管切开？,美国有一统计，气管切开率过去10年已增长近2倍，这种做法是否合理？理由：与经喉插管比较，气管切开改善患者舒适感，减少镇静剂的应用，减少气道阻力，有利于较快撤机，从而减少VAP和提高存活率。这些说法是否依据充分？,2001年美国胸科医师学会（ACCP），美国呼吸治疗学会（ACCP）和美国危重病医学会（ACCM）发表的“撤机指南”：2007年由欧洲呼吸学会（ERS）、美国胸科学会（ATS）、欧洲加强医学学会（ESICM）、危重病学会（SCCM）、法国专门术语重修学会（SRLF）等5个学会的专题会议；都对气管切开的最佳时机进行了文献复习和深入讨论，共有15篇研究报道，其中有8个研究是随机对照的。,结论：,至今还没有一项研究能证明，和经鼻气管插管比较，经口气管插管减少感染性鼻窦炎的发生率。因此没有研究证实一些指南中的推荐：为防止VAP，最好的气管插管途径是经口。,2007年ERS-ATS5个学会专题组,对气管切开最适时机没有做任何推荐；强调今后需要加强气管切开最适时机的前瞻性随机研究。,1987年始我们即对老年患者采用纤维支气管镜引导下经鼻气管插管，至今已有20年以上，纤支镜引导经鼻气管插管行机械通气者逾1000例，临床上发现并诊断鼻窦炎的十分少见。经鼻插管后延长了导管保留时间。,我们总结110例老年机械通气患者，其中经鼻气管插管108例，插管时间21d的有73例（66.4%），插管时间为60.3831.96天。临床上发现有鼻窦炎表现的仅3人次，占2.8%。,我们观点：,经鼻插管、23周时评估，34周行气管切开。我们的做法：1.想撤机和拔管,尽量保留经鼻插管(纤支镜引导)；2.不能撤机或不能拔管，行气管切开,插管后发生鼻窦炎，中耳炎，Sepsis行气管切开。3.保留经鼻插管期间，常查鼻腔和鼻窦区，如有阳性发现，或有不明原因发热，再进一步作鼻窦超声，CT或必要时再拔除气管导管，进行鼻窦镜检查或穿刺。,（三）呼吸机参数的设置要适合老年人的特点,1.通气量通气量(Vmin)潮气量(VT)通气频率(f)。传统为：Vmin1015L，VT1015ml/kg，f1216次/min。我们倡导老年人应用:较小VT,较高f。78ml/kg/kg，1620/min。COPD合并严重呼衰的患者，只要维持PaCO2不高于60mmHg，pH大致正常就可认为理想。,ARDS患者，为避免呼吸机所致肺损伤，近年主张应用小VT(VT56ml/kg)，允许PaCO2逐渐升高，只要pH不低于7.257.30。此法称为“允许高碳酸血症（PHC）”策略。应用PHC策略可显著提高ARDS的抢救成功率。老年人常有心脑血管病，对酸血症难受性差。,2.呼气末正压（PEEP）老年人应用PEEP需要谨慎,可先用23cmH2O，以后再酌情每次增加23cmH2O，同时观察疗效和副反应。只要能维持PaO2大约60mmHg，过高的PEEP常无必要，因为老年人常有较好的肺顺应性。,总结老年机械通气225例次，需加用PEEP者一般310cmH2O则可维持PaO2于安全水平，罕有需超过15cmH2O者。过高的PEEP（1520cmH2O）可显著降低心输出量和心、肝、肾、脑等重要脏器的血流灌注，减少氧的运输，老年人常患有心、肺、肝、肾、脑等基础疾病，储备功能低，尤其易受其影响，甚至诱发多脏器衰竭(MOF)。,老年人易发生过高PEEPi，若不及时识别可致不良后果；近年来推荐加用低水平PEEP(75%PEEPi)，以下游阻力平衡PEEPi的上游阻力，减轻吸气负荷。但加用PEEP超过PEEPi的85%，即可进一步加重肺过度充气，并影响血流动力学和气体交换。,（四）肺保护和多脏器功能保护,衰老增加VILI和器官功能不全的易感性。Estebans等的研究证明：在高容积通气的情况下，老龄家兔比年青家兔更容易发生明显的低血压，细胞因子的产生，远端器官功能不全，抑制对儿茶酚胺的血管反应。似乎更易VILI和器官功能不全。,更适合老年人的肺功能改变,有效防止呼吸机相关肺损伤,减少机械通气并发症，防止MODF；有利于酸碱平衡的维持，避免忽酸忽碱所引起的内环境紊乱和电解质失衡，为基础疾病的恢复创造良好条件。,老年人实行肺保护策略的理由,1.弃用传统的超生理大潮气量(1020ml/kg)，应用小潮气量(58ml/kg)，较快频率。允许高碳酸血症(PHC)；2.限制经肺压，推荐平台压30cmH2O。,肺保护策略的实施,3.加用适当的PEEP维持适当的氧合，保持肺泡的开放。肺复张动作：遇ARDS患者，顽固性缺氧，用高浓度氧和较高PEEP仍难以纠正时应用。,肺保护策略,大部分研究都没有专门针对老年人，平均年龄靠近50岁左右，明显的肺疾病被排除出入选标准故排除了老年人，因此，现在这些肺保护通气策略对老年人的影响难以确定。,（五）随病情变化，及时调整呼吸机参数,47%的老年呼衰患者有两种呼衰的基础病因（如CHF和CAP）,呼吸机参数的设置要针对主要病因，兼顾次要病因；随病情变化，及时调整呼吸机参数。如机械通气过程中突发急性肺水肿，必须及时增大通气量（吸气压），加PEEP;如寒战发热、焦虑、惊恐，代谢性酸中毒、或发生胸腔积液、腹膨胀等，都要及时改变呼吸机参数。,（六）撤机问题,1.从多个研究显示，老年人撤机拔管比较困难，因此出ICU率和存活率较低。2.一些预测撤机的生理指标，其标准大多来自对年轻患者的研究，并不一定适合老年患者;3.Kreiger等回顾性地分析269例年龄70岁患者，在241例撤机成功和28例撤机失败者之间，无任何撤机指标，无论单独或联合应用有显著差异。,Tobin等提倡，以f/VT105次/min/L)作为撤机预测指标，但随后的研究显示其不适用于老年人。Kreiger等改进标准和方法，以f/VT130和连续观察5小时(认为比单次测定更能反映呼吸肌耐力)，对31例70岁患者行前瞻性研究，结果敏感性和特异性在开始时为75%和71%，到第3小时时为86%和100%，3小时后为100%和71%，预测的总准确性为89.5%，此法简单易行，值得临床试用和进一步评价。,关于SBT问题,老年人的SBT成功的标准仍有待确定；SBT可以30min2h,SBT通过就可以撤机吗？SBT的最短时间是多少？有研究显示，30min和120min的T型管试验，在撤机成功率上没有差别。但该研究选择的都是SBT的第一次试验，至于随后的SBT或以其他方法进行的SBT的理想时间仍不清楚，但可能要长于120min。,例如，有一对75例COPD，机械通气15d的患者的研究发现，试验失败的平均时间是120min。我们的经验，对高龄老人患者，尤其是机械通气15天的COPD患者120min的SBT不足以检查呼吸肌的耐力，常需延长SBT时间，才有较高的撤机成功率。,在内科ICU，ElSolh观察到，70岁以上老年人与年轻人比较，因为不能排出分泌物（20%），而更可能拔管失败，以及更多发生HAP的危险，多个研究显示，老年人撤机拔管比较困难，因此出ICU率和存活率较低。,（七）长期反复机械通气问题,老年呼衰患者可进行气管插管机械通气的次数并无限制，只要病情需要就可进行，多次插管和机械通气的疗效，与首次插管通气