VAP流行病学及诊断指南.ppt

2019/12/7,1,VAP流行病学及诊断指南（2019）,2019/12/7,2,内容提要,VAP流行病学VAP的诊断,2019/12/7,3,VAP的流行病学,2019/12/7,4,VAP定义与分类,定义：呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎。,EurJInternMed.2019;21(5):360-368,ExpertRevAntiInfectTher.2019;10(5),585596,2019/12/7,5,VAP分类,0,1,2,3,4,5,6,7,8,Early-onsetVAP,Late-onsetVAP,TimefromIntubation插管(days),AmJRespirCritCareMed2019;171:388-416,分类早发VAP：机械通气5d，多由MDR或PDR引起,2019/12/7,6,VAP在国内外发病率、病死率高,国内发病率：4.7-55.8%8.4-49.3例/1000机械通气日病死率：19.4-51.6%,EurJInternMed.2019;21(5):360-368,ExpertRevAntiInfectTher.2019;10(5),585596,JHospInfect,2019,78:284-288国际呼吸杂志,2019,31:1010-1013中华医院感染学杂志,2019,20:3131-3133,国外发病率：6-52%1.6-52.7例/1000机械通气日病死率：14-50%，当为MDR或PDR所致可高达76%,2019/12/7,7,7,亚洲各地VAP的发病率,RakshitPetal.IndianJCritCareMed2019;9(4):211-6.KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:454-8,VAP(每1000个呼吸机使用日)印度46/1000韩国3.57.1/1000香港10.6/1000中国2.9/1000泰国10.8/1000,2019/12/7,8,VAP-InternationalNosocomialInfectionControlConsortium-INICC,acrosstheglobe：SouthAmerica,SoutheastAsia,EasternEurope，MiddleEast.173ICUs,1000/机械通气日,Rosenthaletal.,2019,2019/12/7,9,VAP-NHSN,1500UShospitalsin48states,Edwardsetal.2009,2019/12/7,10,Why？Thisdifferece,VAPlackgoldstandardTheINICCdirectlyadoptstheCDCdefinitionsofVAPnotrequiremicrobiologic,2019/12/7,11,VAP对患者预后的影响,P38或10 x109/L或4x109/L气管支气管内出现脓性分泌物除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病,Thorax,2019,54:867-873,2019/12/7,20,2.病原学诊断标本的留取,疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本行病原学检查VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义,PSB和BAL留样用于诊断VAP准确性更高ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更容易实施,推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）,2019/12/7,21,三种标本留取方法的特点,2019/12/7,22,PSB与BAL较ETA诊断VAP更加准确,PSB法与BAL法较ETA法14天病死率更低、器官功能障碍发生率少、抗菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确,2019/12/7,23,3.病原学诊断气道分泌物涂片检查,检测快速，可第一时间初步区分G+菌、G-菌和真菌气道分泌物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于VAP的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90%VS40%），因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义,纳入21项研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%,ClinInfectDis.2019;55(4):551-61,指南推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C),2019/12/7,24,4.感染的生物标志物,临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和前降钙素原(PCT)CRP对感染性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断还需更多证据支持的指标：人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示，sTREM-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物,2019/12/7,25,5.感染和定植的鉴别分析,机械通气患者,临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）,影像学表现（肺部渗出）,出现,进行微生物学检查以明确病原菌,分离的细菌菌落计数EAT：105CFU/mLPSB：103CFU/mLBAL：104CFU/mL,细菌浓度低于微生物学诊断标准,可考虑为致病菌,仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估,2019/12/7,26,6.血培养和胸腔积液的培养,血培养血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10%胸腔积液若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液,2019/12/7,27,7.临床肺部感染评分（CPIS）,可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAPCPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度由6项内容组成体温外周血白细胞计数气管分泌物情况氧合指数（PaO2/FiO2）胸部X线片示肺部浸润进展气管吸出物微生物培养对CPIS在VAP诊断中的作用的meta分析结果显示：CPIS诊断VAP的敏感性为65%，特异性为64%，在VAP的诊断强度属于中等,推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C）,2019/12/7,28,TheModifiedClinicalPulmonaryInfectionScore（modifiedCPIS）,FranoisLmodifiedclinicalpulmonaryinfectionscoretodiagnoseventilator-associatedpneumoniaJournalofCriticalCare201923