高血压与糖尿病护理讲课.ppt

糖尿病与高血压,山东大学齐鲁医院内分泌科董明,什么是高血压？,安静状态下，不同时间内连续3次坐位血压140/90mmHg；高血压测量的“三同一原则”同一时间同一状态同一侧,中国心血管病报告2006,高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素高血压患者高达2亿，且每年递增1000万,高血压是我国严重的公共卫生问题,高血压分类,高血压是心血管事件链的始动危险因素,冠状动脉血栓,心肌缺血,冠状动脉疾病,动脉粥样硬化,内皮功能紊乱,心肌梗死,心律失常和心肌损伤,心脏重构,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病,危险因素:高血压血脂异常胰岛素抵抗吸烟,心血管事件链,FromCirculation2006;114:2850-70.,高血压的并发症,心脏病：冠心病、心肌肥厚、心力衰竭脑血管病：脑梗塞、脑出血肾脏损害,糖尿病与高血压,糖尿病高血压流行病学糖尿病高血压发病机制糖尿病高血压危害糖尿病高血压的管理,中国在糖尿病领域获得一枚金牌,这枚金牌同样令人振奋吗？还是,中国2型糖尿病防治指南（2010版)NEnglJMed2010;362:1090-101,-8-,中国已成为糖尿病患者最多的国家,中国成年人中的糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%以此推算，有近1亿成年人患有糖尿病，约1.5亿成年人处于糖尿病前期中国已经超过印度，成为世界上糖尿病患者最多的国家,患病率(%),9.7%,15.5%,92.4,50.8,中国,印度,糖尿病,糖尿病前期,糖尿病患者人数(百万),中国患病率(%),最新中国糖尿病流行病学调查显示中国20岁以上的成人2型糖尿病的患病率为9.7%，患者人数高达9240万，1.482亿成人处于糖尿病前期，该结果发表于新英格兰杂志,/press-releases/idf-press-statement-china-study,YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.,中国糖尿病患病率持续攀升,高血糖状态，每分每秒都在增加的危险,DatafromIDFwebsite,糖尿病并发症,1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99S102。2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672676.4GrayRP26(Suppl.1):S78S79.,高血压与糖尿病通常合并存在,高血压患者中合并糖尿病的比例（%）,不同血糖水平合并高血压的比例（%）,超过1/4的高血压患者合并糖尿病,糖尿病患者常常合并高血压,1.SingaporeMedJ2008;49(11):868-873,我国糖尿病患者中40-60%伴有高血压,1.中国心血管病报告2006，2008年4月出版2.EuropeanCardiovascularDisease2006,糖尿病合并高血压患者,糖尿病合并高血压患者死亡率增加7.2倍糖尿病合并高血压患者心血管事件风险增高75%大血管病变是糖尿病患者死亡的主要原因65-75%,糖尿病患者,糖尿病高血压：中国临床面临的巨大挑战！,中国糖尿病威胁日益增加：中国糖尿病发病率在全球高居第二位，且呈逐年上升的趋势,据估2025年，将达到42.3百万2006年中国糖尿病患者HbA1c达标（6.5%）仅占25%中国2型糖尿病患者中高血压的患病率中高达40-60%中国高血压患者知晓率30.6%，治疗率24.7%，控制率仅6.1%,/content/diabetes-and-impaired-glucose-tolerance中国医学科学院学报2002;24:447-51,中国2型糖尿病患者4000万,高血压患病率40-60%,糖尿病与高血压,糖尿病高血压流行病学糖尿病高血压发病机制糖尿病高血压危害糖尿病高血压的管理,糖尿病高血压的发生机制,遗传影响的共同内在联系（肥胖、血脂异常）高胰岛素血症交感神经活性增加肌肉毛细血管的密度减少中枢神经影响RAAS系统改变肾脏病变其他：血液粘稠度、血小板聚集,RAS与糖尿病,RAS在2型糖尿病进展中发挥重要作用组织RAS系统活性增强组织对RAS的敏感性增高血管紧张素水平相对较高,孙宁玲等，主编。今日高血压，2000，393394.ExpertOpinInvestigDrugs2000Nov;9(11):2601-17.,PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.,RAS系统,动脉粥样硬化-AngII启动的炎症反应,DzauVJ.Thecardiovascularcontinuuminthe21stcentury.Satellitesymposium.2004ACC.,流行病学研究显示：高血压与糖尿病通常合并存在,现象,本质,高血压与糖尿病具有“共同的土壤”胰岛素抵抗流行病学：高血压患者合并IR的比例高机制研究：IR可导致高血压,RAAS激活促进胰岛素抵抗的机制,RAAS激活，Ang升高，通过AT1受体介导：抑制PI3K途径（主要途径）激活MAPK途径减少骨骼肌血流和葡萄糖摄取,促进胰岛素抵抗,胰岛素抵抗激活RAAS的机制,胰岛素抵抗,高胰岛素,高血糖,RAAS激活,Ang,HenriksenEJ.AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol.2007;293(3):R974-80.,betweenRAASandIR,CrossTalk,RASS与胰岛素抵抗之间的“对话”RASS激活促进IRIR促进RASS激活,糖尿病与高血压,糖尿病高血压流行病学糖尿病高血压发病机制糖尿病高血压危害糖尿病高血压的管理,高血压/高血糖，参与启动心血管疾病演变过程,心血管代谢危险因素,MI,HF-PSF收缩性心衰,PAD,卒中,心血管疾病/事件,疾病进展,肾衰,AF,AdaptedfromVolpeM,JAmSocNephrol.2006;17:S36-S43./AdaptedfromUngerT,AmJCardiol.2002;89:3A-9AAdaptedfromDzauVandBraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.0,死亡,心脏/血管重建,内皮功能障碍,纤维化,糖耐量异常,*同时具备高血压、糖耐量异常、肥胖和血脂异常中的三项即可诊断为代谢综合征,高血压,糖尿病合并高血压患者的心血管事件风险增加,4.SHEPCooperativeResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.5.StaassenJAetal,Lancet.1997;350:1757-1764.6.WangJGetal.ArchInternMed.2000;160:211-228.,高血压+糖尿病=并发症发生危险增高,JAMA2004;292:2495KidInternat2000;59:703NEJM2005;352:341,高血压和糖尿病导致中国患者面临极高心血疾病发生危险。,中国心血管病报告2006,34.5%的心血管疾病发生与高血压相关,PARR34.5%,3%的心血管疾病发生与糖尿病相关,PARR3%,PARR：人群归因危险度百分比,糖尿病高血压：中国临床面临的巨大挑战！,糖尿病与高血压,糖尿病高血压流行病学糖尿病高血压发病机制糖尿病高血压危害糖尿病高血压的管理治疗原则和目标治疗方案和药物,糖尿病高血压管理,三级预防原则,诊断,治疗目标,药物治疗,生活方式干预,糖尿病高血压的管理五步曲,中国糖尿病患者血压管理的专家共识.中华内分泌代谢杂志,2012,28(8),糖尿病高血压管理的三级预防,全面控制糖尿病、高血压，预防其并发症导致的残疾或早亡,对高危人群进行筛查，并进行规范化管理，以控制病情,预防代谢综合征的发生,三级预防,二级预防,一级预防,糖尿病高血压管理,三级预防原则,诊断,治疗目标,药物治疗,生活方式干预,糖尿病高血压的管理五步曲,糖尿病高血压的诊断,糖尿病诊断有糖尿病症状，加：随机血糖11.1mmol/L，或FPG7.0mmol/L，或PPG11.1mmol/L无症状，需另日重复测定血糖，以明确诊断,高血压诊断1个月内两次医院就诊测得平均血压130/80mmHg检测方法：静息状态，血压测量读数130/80mmHg，连测三次，弃去第一次，取后两次的均值,糖尿病高血压,中国糖尿病患者血压管理的共识.中华内分泌代谢杂志,2012,28（8）,糖尿病高血压管理,三级预防原则,诊断,治疗目标,药物治疗,生活方式干预,糖尿病高血压的管理五步曲,UKPDS:DM患者中SBP115mmHg，血压与各类并发症发生直线相关,BMJ2000;321:4129,SBP每降低10mmHg，糖尿病相关终点事件危险降低12%SBP每降低10mmHg，糖尿病相关死亡危险降低17%SBP每降低10mmHg，全因死亡危险降低12%,BMJ2000；321:412-419,血压降低可显著降低糖尿病相关危险,UKPDS研究：严格控制血压较严格控制血糖可更好地改善糖尿病患者临床结局,卒中,任何糖尿病终点,糖尿病死亡,微血管合并症,-50,-40,-30,-20,-10,0,%相对危险度的下降,严格的血糖控制(Goal6.0mmol/lor108mg/dL),严格的血压控制(Average144/82mmHg),32%,37%,10%,32%,12%,24%,5%,44%,BakrisGL,etal.AmJKidneyDis.2000;36(3):646-661.Reprintedbypermission,HarcourtInc.,*,*,*,*,*P0.05与严格的血糖控制相比,,ADVANCE研究严格降压较强化降糖治疗的心血管获益更大,5,2,HR082（068098）p=003,安慰剂组(n=5571)积极降压组(n=5569),累积发生率（%）,0,06121824303642485460随访时间（月）,心血管死亡、心肌梗死和卒中,ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-72.,心血管死亡,Lancet2007;370:82940,4,3,1,随着血压达标率的增高，糖尿病患者临床终点事件发生率显著降低,一级终点事件发生率,（%）,组间对比P均0.001,随诊时血压达标（140/90mmHg)百分比,所有患者（n=22576）,糖尿病患者(n=6400),患者数（n）38381246375711276664179183162236,INVEST研究按随诊时血压达标百分比对患者进行分层,控制目标血压值130/85mmHg，糖尿病肾病进展较缓慢,AmJKidneyDis.2000;36(3):646-661.,糖尿病高血压需要更严格的治疗目标,2005年中国高血压防治指南,2007ESH/ESC指南,2007NKF-KDOQI指南,2008ASH指南,2009ADA指南,降压目标值130/80mmHg,降压治疗的主要目标,主要目标：最大限度地降低长期总体心血管疾病和死亡的总危险高血压患者降压目标值140/90mmHg,J曲线引出新焦点：高危人群的最佳血压窗,INVEST研究主要研究与SBP（谷值为119.2mmHg）之间的J曲线较平坦，与舒张压（谷值为84.1mmHg）间的曲线相对更为陡峭。,INVEST研究中DBP70mmHg时，MI发生危险加倍，DBP60mmHg时MI发生危险增加3倍，但卒中与DBP间未观察到J曲线。,ONTARGET研究SBP与主要终点（CVD死亡、MI）间存在J曲线，BP130/80mmHg时，高危患者终点事件发生危险增高。,TNT研究中主要终点与BP间存在J曲线，SBP110mmHg时CVD危险增高3倍，DBP60mmHg时，CVD事件发生危险增高3.3倍。,VALUE研究SBP与心脏事件间存在J曲线。,2009年ESH/ESC高血压指南更新：对于糖尿病高血压推荐治疗阈值,2009ESH/ESC高血压指南更新推荐，缩窄了最佳血压窗：治疗阈值130-139/85-89mmHg对于糖尿病患者130/80mmHg的目标值在大多数人群较难达到，可能更现实的是仅推荐合适的BP降低范围,新建议,降压目标分层管理（一）,评估患者心血管危险因素(性别、年龄、体重、吸烟史及脂代谢紊乱等)及靶器官损害糖尿病病史较短、一般健康状况良好、无明显大血管病变且较为年轻的患者,血压控制目标为130/80mmHg对于高龄(65岁以上)、健康状况较差、已发生靶器官损害甚或伴严重冠心病患者,严格血压控制可能会因脏器血流灌注压不足而导致严重不良后果,在强调收缩压达标130mmHg,应选用静脉短效制剂逐渐把平均动脉压控制在110mmHg或目标血压为160/90mmHg(C)缺血性脑卒中收缩压180mmHg或舒张压100mmHg,或准备血管内溶栓收缩压185mmHg或舒张压110mmHg,24h内血压降低15%(C),降压目标分层管理（二）,合并慢性肾病目标血压=1g/d时,则目标血压=140mmHg或舒张压=90mmHg,除生活方式管理外,同时予降压药物治疗(A),糖尿病高血压管理,三级预防原则,诊断,治疗目标,药物治疗,生活方式干预,糖尿病高血压的管理五步曲,54,生活方式干预的意义,有效降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果降低其它心血管危险因素,55,生活方式干预的作用,56,生活方式干预的内容,控制体重合理膳食进行有规律的体育锻炼戒烟限酒减轻精神压力，保持平衡心理,结论：超重（BMI为2530）、肥胖症（BMI30）、1级肥胖（BMI为3035）、2级和3级肥胖（BMI35）的全因死亡率风险比计算（HR）是相对于正常体重（BMI为18.525）的。与正常体重者相比，所有肥胖患者（所有肥胖等级）以及2级肥胖、3级肥胖可引起全因死亡率的显著增加。1级肥胖不会引起死亡率升高，超重可引起全因死亡率显著降低。,58,减重步骤与速度,减重的步骤第一步：确定目标第二步：制定一系列的短期目标，达到最终的目标第三步：奖励第四步：监测减重的速度每周减少1-2斤,初步减重不要超过原体重的15%,不要采取饥饿的方法达到快速减重的目的.,59,减重手段,低热量膳食：800-1500千卡/天限制过量饮食，调整饮食结构酒,脂肪,糖和零食是高热量来源花生米2两600千卡白酒2两395千卡油1汤匙80千卡合理的饮食习惯早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%,增加运动量散步2小时300千卡蛙泳38分钟300千卡体操1小时34分钟300千卡,60,合理膳食,平衡膳食总热量平衡结构平衡食物多样化,特殊膳食减少食盐的摄入严格限制饮酒增加蔬菜的摄入增加鱼、豆、奶的摄入,61,减少食盐的摄入,避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等）用其他调味品代替盐了解食品含盐量及烹调用盐量制作低盐食品，如低钠盐多食钾,每人每日食盐摄入小于6克,62,介绍几种食物含盐量,1小平勺盐6克,1个咸鸡蛋2克,1片火腿肠1克,二两油饼0.8克,一袋方便面5.4克,一片配餐面包0.8克,二两榨菜11.3克,两片酱萝卜0.8克,63,减盐的具体措施,减少烹调用盐使用定量化的盐勺加盐,炒菜时后放盐(此时蔬菜表面的盐较多,使口感较咸),不喝剩余菜汤等限制酱油的用量每10克酱油约含1.5克盐,烹调时不放或少放.使用代用盐低钠高钾盐增加副食品种类少吃加工食品,如腌肉香肠咸鱼酱菜等,64,每100克食物中胆固醇的含量,鲢鱼二两58毫克,300毫克/天,牛奶,全脂40毫克脱脂4毫克,减少胆固醇的摄入,65,进行有规律的体育锻炼,形式。根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化，对一般人来说步行是最好的运动步行三、五、七三是指一次步行三公里、三十分钟五是指一周运动至少五次七是指运动量达到中等，即心率=170-年龄,66,糖尿病患者下列情况不适宜运动,冠心病伴心功能不全增殖性视网膜病变临床蛋白尿性肾病糖尿病严重神经病变足部溃疡急性代谢并发症期血糖控制很差,67,非药物治疗的各级要求（一）,68,非药物治疗的各级要求（二）,69,非药物治疗的各级要求（三）,糖尿病高血压管理,三级预防原则,诊断,治疗目标,药物治疗,生活方式干预,糖尿病高血压的管理五步曲,降压药物应用一般原则,降压治疗的获益主要来自于血压下降本身，5类降压药物（除受体阻断剂）均可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗。尽可能使用长效降压药，以保证24小时内血压平稳，防止出现夜间低血压及清晨高血压导致心脏病复发、猝死或脑卒中。大多高血压患者需要联合应用至少两种降压药物才可使血压达标。两种降压药物的联合应用可能具有优势，可作为初始降压用药，特别是对于高危患者。,降压药物应用一般原则,建议在初始降压药物基础上，逐类加用其他药物，除非因不良反应或缺乏降压作用而停用初始降压药物。无论何时启动固定剂量复方制剂降压治疗，均可简化治疗方案，应优先选用。,糖尿病合并高血压降压治疗的原则,早期使用谨慎选择安全达标，联合用药平稳降压，减少波动坚持长期使用,糖尿病高血压的降压药物选择时的考虑因素,糖尿病合并高血压降压治疗的安全性,糖尿病患者,自主神经受损,直立性低血压,老年患者,血管弹性差,血压波动大,自动调节功能弱,严重不良心血管事件的危险增加,糖尿病高血压患者避免降压过快、过峻，应选择长效或控、缓释制剂,常用降价药物种类,ACEI或ARBCCB受体阻滞剂利尿剂受体阻滞剂,钙拮抗剂在糖尿病高血压中的应用,HOT、Syst-Eur证实CCB治疗使糖尿病患者得到更为显著的获益,Lancet.1998Jun13;351(9118):1755-62.,HOT研究糖尿病亚组,主要心血管事件率/每10000患者年,所有高血压患者（n=18790）,高血压伴糖尿病患者（n=1501）,P=0.5,P=0.005,808590,808590,TuomilehtoJ,etal.NEngJMed.1999;340:677-684.,相对危险降低%,*包括致死性和非致死性事件,总死亡率,心血管源性死亡率,所有心血管事件*,Syst-Eur研究,P=0.04,P=0.02,P=0.01,CCB降压治疗对脑卒中事件的降低优于ACEI,PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392,糖尿病高血压被列为CCB的强适应症之一,CCB降压外的优势对靶器官保护作用好对糖、脂代谢无不良影响有抗动脉粥样硬化作用患者依从性较好,在某些研究中并未显示优势：ABCDFACETSTOP-2,CCB在糖尿病高血压中应用建议,糖尿病高血压是CCB的强适应症之一ACEI与CCB联用疗效更佳。ARB与CCB联用似乎也合理有效，因此，上述组合均可作为联合治疗的首选方案。15%20%以上的高血压患者接受两种药物联合治疗后，血压仍不达标。当这些患者需要联合应用3种药物时，推荐联用有效剂量的肾素-血管紧张素系统阻断剂、CCB和利尿剂,受体阻滞剂在糖尿病高血压中的应用,受体阻滞剂增高糖尿病发生风险,NEnglJMed2000;342:905-12.,对3804例高血压患者进行分析显示，利尿剂、ACEI或者CCB治疗与未行降压治疗者对比，未增加糖尿病风险，但受体阻滞剂治疗使糖尿病发生风险增高。,受体阻滞剂对于血糖的影响存在异质性,两种受体阻滞剂-卡维洛尔和美托洛尔治疗5个月后，HbA1c均值变化存在显著差异(0.13%;95%CI,0.22%to0.04%;P=.004)：卡维洛尔对HbA1c没有影响(0.02%0.04%;P=.65)；美托洛尔使HbA1c升高(0.15%0.04%;P102cm（男）/88cm（女）;甘油三酯150mg/dl;血压130/85mmHg;HDL-胆固醇40mg/dl（男）/50mg/d（女）,14,200例血压未受控制的伴或不伴代谢综合征患者接受厄贝沙坦治疗9个月,KintscherUetal.CardiovascularDiabetology2007,6:12.,危险因素012345,P140/90mmHg时应启动降压治疗当出现微量白蛋白尿时，BP在正常高值范围内时也可以启动降压治疗。,RAAS在糖尿病高血压中应用建议,GeorgeL.Bakris,etal.JClinHypertens(Greenw