外科液体治疗与手术预后.ppt

合理选择液体治疗全面改善手术预后,术后我们最关注什么？,术后并发症与哪些因素关系最为密切？（请选2项）,患者一般情况（如：年龄、ASA评分）；手术时间和出血量；血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）；微循环和脏器灌注；请编辑手机短信“所选答案编号”，发送至,集体观点,术后并发症与哪些因素关系最为密切？1.患者一般情况（如：年龄、ASA评分）；2.手术时间和出血量；3.血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）；4.微循环和组织灌注；,外科术后并发症究竟与什么相关？,Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519,一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研,入选手术（n=438）,矫形外科：如髋关节成型术,普通外科：超过2小时以上的剖腹手术，如肝部分切除术、胰腺、胃肠肿瘤手术,泌尿外科：根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术,血管外科：腹主动脉瘤修补术,妇科：经腹子宫切除术,Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519,结果：术后并发症的发生率27%,结论对术后并发症有预测意义的指标,ASA评分手术创伤的指标（如：手术时间、出血量）血流动力学指标（如：心率、血压、血氧饱和度）与术后并发症间有一定相关性微循环和组织灌注的指标（如：动脉血碱剩余、胃粘膜PHi）晶体入量与术后并发症密切相关,Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519,研究对象：接受大手术的成年患者（n=117）术后监测指标：心率血压心指数（CardiacIndex，CI）氧输送指数：（OxygenDeliveryIndex，DO2I）中心静脉血氧饱和度：（CentralVenousOxygenSaturation，ScvO2）手术预后：术后28天内是否出现各种并发症,另一项针对手术预后预测指标的研究,RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257,Changeincentralvenoussaturationaftermajorsurgery,andassociationwithoutcome,微循环指标能更敏感的预测手术预后,RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257,微循环/组织灌注与术后并发症密切相关更多的证据,肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环：激光-多普勒流量测定粘膜的微循环灌注:-16%Vignalietal.DisColonRectum2000肝移植后肝脏微循环变化：正交偏振光谱成像毛细血管血液流速:-15%毛细血管密度:-30%Puhletal.LiverTranspl2005胰腺移植术后的胰腺微循环变化：正交偏振光谱成像毛细血管血液流速:-35%毛细血管密度:-20%Schaseretal.AmJTransplant2005,术后微循环障碍普遍存在直接证据,手术前后结肠的微循环改变活体显微镜检查,术后微循环障碍普遍存在直接证据,FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARIT-UNIVERSITYBERLIN,术前,术后,为什么微循环与术后并发症关系密切？,外科手术的病理生理改变,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注减少,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,总结,外科术后微循环灌注障碍普遍存在低血容量和毛细血管渗漏综合征是导致微循环灌注障碍的重要原因微循环灌注障碍与术后并发症密切相关为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注,resultsfromthesetrialssuggestthatsomecomplicationsobservedinsurgicalpatientsmaybepreventablebyusingprophylacticstrategiesthatoptimizetissueperfusion.Bennett-GuerreroE,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,传统方案：单纯晶体,?,改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效力,细胞内液30升,输入晶体液1升,组织间隙液10升,血管内液3升,0.2L,0.8L,单纯晶体：不能保证足够的容量效力,人工胶体（万汶）：容量效力,0,1,2,3,4,5,6,7,小时,0,50,100,血浆容量（）,Waitzingeretal.,1999,羟乙基淀粉130/0.4(万汶）,Ringers液,羟乙基淀粉130/0.4：容量效应100%平台期4小时有效扩容6小时以上,单纯晶体补液：难以改善重要脏器微循环灌注障碍,0,20,40,60,80,100,120,基础值,低血容量,输入RL液毕,30min,60min,90min,240min,微循环血流量,肝脏,肾脏,胃肠道,WangP.etal.CircShock1990;32(4):307-318,正常肺组织，肺泡腔内空虚（）,晶体液大量输注导致组织水肿,肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）,FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARIT-UNIVERSITYBERLIN,正常胃肠粘膜组织,输注大量乳酸林格液后,组织水肿,晶体液大量输注导致组织水肿,FrankelHL,etal.JTrauma.1996;40(2):231-240,常规晶体补液：增加术后并发症,择期腹部手术患者（n152）,常规补液方案（n=75)（12ml/kg/hr),限制性补液方案(n=77)（4ml/kg/hr),比较术后并发症及住院时间,随机,Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32,EffectsofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafterIntraabdominalSurgery,*与开放组相比，P70岁肠道恶性肿瘤,出现以下情况时补液：平均动脉压60mmHg中心静脉压10mmHg,BoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199,不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同,TheValueofanAlbumin-BasedIntravascularVolumeReplacementStrategyinElderlyPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery,BoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199,万汶：降低炎症反应及内皮活化,IL-6(pg/mL),sELAM-1(ng/mL),sICAM-1(ng/mL),羟乙基淀粉,白蛋白,0,50,100,150,200,250,300,350,400,450,25,50,75,100,125,175,200,250,300,350,400,450,500,基线,手术结束,ICU5小时,术后1天,IL-6:白介素-6sELAM-1:可溶性内皮细胞白细胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性细胞间粘附分子-1,基线,手术结束,ICU5小时,术后1天,基线,手术结束,ICU5小时,术后1天,其它研究证实万汶能抑制炎症反应,HoffmannJNetal。Anesthesiology2002;97:460-470,LangK.etal。CanJAnaesth.2003;50:1009-1016,BoldtJ.etal。IntensiveCareMed.2004;30:416-422,动物模型：大鼠盲肠结扎穿孔术(cecalligationandpuncture,CLP)制作脓毒症模型补液方案：晶体液（30ml/Kg）CLP晶体液（30ml/Kg）CLP万汶（7.5ml/Kg)CLP万汶（15ml/Kg)CLP万汶（30ml/Kg)万汶（30ml/Kg),万汶：显著减少毛细血管渗漏,XiaomeiFengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136,EffectsofHydroxyethylStarch130/0.4onPulmonaryCapillaryLeakageandCytokinesProductionandNF-BActivationinCLP-InducedSepsisinRats,Independentlyofmacro-hemodynamicchanges,HES130/0.4caninhibitpulmonarycapillarychanges,down-regulateproinflammatorycytokines,XiaomeiFengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136,万汶：减少毛细血管渗漏,0,20,40,60,80,CLP,HES（ml/kg）,+,-,7.5,15,30,*,*,*,*,*与CLP+晶体液对照组：P0.01,毛细血管渗透性,万汶是减少毛细血管渗漏的理想选择,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,晶体+人工胶体,万汶,总结,毛细血管渗漏机制：万汶改善毛细血管渗漏机制：物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管改善血流动力学指标改善微循环灌注生物化学作用减少炎症介质（IL-6,8,10）释放抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附）,创伤、感染炎性介质大量释放毛细血管通透性增加白蛋白漏出低血容量休克、微循环障碍、组织水肿、ARDS,大量证据支持万汶能有效改善微循环灌注,BoldtJ.etal.Shock.2006;25(2):103-116,术后液体治疗推荐方案,FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARIT-UNIVERSITYBERLIN,中等手术（如：胆囊切除）,万汶500mlX3天,大手术（如：肝脏、食道）,万汶500-1000mlX3天,新一代人工胶体万汶简介,理想胶体的特性,良好的容量效力容量效力达到100，维持足够长的时间，保证血流动力学参数平稳和微循环灌注良好良好的安全性对凝血功能影响最小对肾功能影响最小完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好无组织蓄积,NationalResearchCouncilUSA,1963,100容量效力，有效扩容时间6-8小时,万汶6%,Kohler(1982),Metcalf(1954),Gruber(1962),Shoemarker(1996),万汶：良好的容量效力,万汶：合理的分子量和代谢速度，为万汶带来的独特容量效力，保证了血流动力学参数平稳和微循环灌注良好,万汶：良好的安全性凝血功能,万汶优化的分子量和取代级，使其对凝血功能影响小，类似晶体,万汶：良好的安全性肾功能,万汶优化的分子量和取代级，使其对肾功能影响小，24小时尿量大于400ml即可安全使用,万汶：良好的安全性,万汶的安全性在长期大剂量使用的研究，和婴幼儿的应用中得到验证,万汶：术后容量治疗的理想选择,良好的容量效应：100容量效应，有效扩容时间8小时以上。保证血流动力学参数平稳和微循环灌注良好高度的安全性对凝血功能影响最小对肾功能影响最小完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好无组织蓄积,1980NewGenerationHES,1915Wor