（影像医学与核医学专业论文）三维超声对胎儿椎体形成不良的诊断价值初步探讨.pdf

目录 一、摘要 中文论著摘要”1 英文论著摘要一3 二、英文缩略语“5 三、论文 前言“6 6刖舌“ 资料与方法一6 结果”8 讨论l8 结论2 2 四、本研究创新性的自我评价2 3 五、参考文献2 4 六、附录 综玉盎2 5 在学期间科研成绩3 3 致谢3 4 个人简介”3 5 中文论著摘要 三维超声对胎儿椎体形成不良的诊断价值初步探讨 目的 ( 1 ) 通过三维超声多种模式在脊柱检查中的应用，评价不同方法获得的脊柱 冠状面图像质量，探索三维超声诊断胎儿椎体形成不良的应用价值。( 2 ) 通过产 前和引产后的超声图像与其他影像资料对照，研究胎儿椎体形成不良的超声图像 特征。( 3 ) 通过产前超声与产后x 光测量脊柱侧弯角度的比较，探讨超声评估脊 柱侧弯的可行性，旨在探索产前超声诊断椎体形成不良的系统化途径，为胎儿脊 柱畸形的诊断、鉴别和预后评估提供可靠依据。 方法 本研究使用前瞻性方法，随机选择2 0 0 9 年1 0 月_ 2 0 1 0 年1 0 月在中国医科 大学附属盛京医院超声科接受产前检查的1 6 - - 3 4 孕周正常中晚孕胎儿3 0 例，进 行超声检查，同时采集三维容积数据。对1 1 例二维超声怀疑椎体形成不良的胎儿， 进行系统的多切面扫查，同时采集三维容积数据。 结果 3 0 例正常胎儿应用不同方法都能获得脊柱的冠状面，四种三维模式中，o m n i v i e w 对脊柱生理弯区明显的的位置检查有优势，重建的冠状面成像质量最好。在 1 1 例怀疑椎体形成不良的胎儿中，5 例超声明确诊断半椎体，6 例超声提示椎体 畸形，未能明确诊断。经证实5 例为半椎体，1 例为蝴蝶椎，1 例为冠状椎体裂和 矢状椎体裂，2 例为混合畸形。6 例伴发其他部位畸形或异常，9 例终止妊娠。通 过二维与三维超声结合，得出椎体形成不良的声像图特征：病变椎体骨化中心形 态改变，排列不整齐，椎间隙可变窄或消失，脊柱可侧弯或后凸，椎弓骨化中心 排列整齐，形态无改变，与脊柱裂声像图有明显区别。对4 例超声考虑为半椎体 的胎儿应用三维超声重建后的脊柱冠状面测量c o b b 角，与引产或出生后x 光片 对照，结果说明超声测量脊柱侧弯有可行性。 结论- o h，u 1 、三维超声多种模式的应用，有助于提高椎体形成不良的检出。 2 、半椎体、蝴蝶椎、冠状椎体裂的超声图像具有特征性，能为临床提供可靠 依据。 3 、三维超声成像技术后处理功能测量c o b b 角对脊柱侧弯进行评估是可行的， 能为产前咨询和预后提供更多信息。 关键词 半椎体；蝴蝶椎；冠状椎体裂；产前诊断；超声检查 2 英文论著摘要 p r e l i m i n a r yi n v e s t i 2 a t i o no fl n v e s t l g a t l o n0 i d i m e n s i o n a lu l t r a s o u n di nt h td i a g o ff a i l u r e i m e n s i o n a lu l t r a s 0 n ni nt l l eo l a l ：n o s l si a l l u r eo i 。 v e r t e b r a lf o r ma t i o n o b j e c t i v e ( 1 ) t oe x p l o r et h ev a l u eo ft h r e ed i a m e n s i o n su l t r a s o u n d ( 3 du s ) i nd i a g n o s i so f f e t a lf a i l u r eo fv e r t e b r a lf o r m a t i o nb ya p p r a i s i n gi m a g eq u a l i t yo fc o r o n a ls e c t i o no f s p i n ea c q u i r e df r o md i f f e r e n t3 du sm e t h o d ( 2 ) t os t u d yt h eu l t r a s o n g r a p h i cf e a t u r e s o ff e t a lf a i l u r eo fv e r t e b r a lf o r m a t i o nb ym a k eac o n t r a s t i v ea n a l y s i sw i t hp r e n a t a la n d p o s t p a r t u mu l t r a s o n g r a p h y 、耐mo t h e ri m a e 乒n gi n f o r m a t i o no ff e t u s e s ( 3 ) t o i n v e s t i g a t et h ef e a s i b i l i t yo f e v a l u a t i o no ff e t a lf a i l u r eo fv e r t e b r a lf o r m a t i o nb yu s i n g u l t r a s o u n dm e a s u r et h ea n g l eo fs c o l i o s i si sc o m p a r ew i 廿lx r a y t oe x p l o r ea n t e n a t a l s o n o g r a p h i cd i a g n o s i ss y s t e m a t i cw a yt od i a g n o s e f a i l u r eo fv e r t e b r a lf o r m a t i o n , p r o v i d er e l i a b l ee v i d e n c ef o rd i a g n o s i sa n di d e n t i f i c a t i o na n dp r o g n o s i so ff e t a ls p i n e m a l f o r m a t i o n m e t h o d s t h i si sap r o s p e c t i v eo b s e r v a t i o ns t u d yo ft h ef a i l u r eo fv e r t e b r a lf o r m a t i o n b e t w e e n16a n d3 4w e e k s g e s t a t i o n i n1 1f e t u s e s ，w h ow a ss u s p e c t e dt ob ef a i l u r eo f v e r t e b r a lf o r m a t i o n , a f t e ran o r m a la n a t o m ys c a n , u s i n ga4 - 8t r a n s d u c e r s i n c ed e c o f 2 0 0 8 ，w h e n e v e rt h ef a i l u r eo fv e r t e b r a lf o r m a t i o ni ss u s p e c t e d ，w ep e r f o r mas y s t e m a t i c m u l t i p l a n a ru l t r a s o n g r a p h i cs c a n i n g ，a tt h es 锄et i m e ，c o l l e c t i n g3 dd a t a r e s u l t s s p i n ed i s p l a yr a t eo fc o r o n a lp l a n eo ft h r e e d i m e n s i o n a lr e c o n s t r u c t i o ni s10 0 i n3 0f e t u s e s ，o m n iv i e wi st h eb e s tt od i s p l a yc o r o n a lp l a n eo f p h y s i o l o g i c a lb e n d i n g s e c t i o no fs p i n ei n4s p e c i e so ft h r e e - d i m e n s i o n a lp a t t e r n , i n1 1 f e t u s e sw h ow a s s u s p e c t e dt ob ef a i l u r eo fv e r t e b r a lf o r m a t i o n , d e f i n i t ed i a g n o s i sw a sm a d ei n5f e t u s e s ， w h ow a ss u f f e r e df r o mh e m i v e r t e b r a e u l t r a s o n g r a p h yl l i n tv e r t e b r a la b n o r m a l i t i e sa n d 3 h a sn o tm a k ed e f i n i t ed i a g n o s i s 5f e t u s e sw a ss u f f e r e df r o mh e m i v e r t e b r a e ，1f e t u sw a s s u f f e r e df r o mb u t t e r f l yv e r t e b r a , 1f e t u sw a ss u f f e r e df r o mc o r o n a lc l e f tv e r t e b r a 2 f e t u s e sw a ss u f f e r e df r o mm u l t i p l ev e r t e b r a la b n o r m a l i t i e s 6f e t u s e sh a do t h e r m a l f o r m a t i o na n da b n o r m a l i t i e s 9f e t u s e st e r m i n a t e d p r e g n a n c y w eg o t t h e u l t r a s o n g r a p h i cf e a t u r e so f f e t a lf a i l u r eo fv e r t e b r a lf o r m a t i o nb yu s i n g2 dc o m b i n a t e d 晰t l l3 du l t r a s o u n d ：硼1 es h a p eo fa b n o r m a lv e r t e b r a lo s s i f i c a t i o nc e n t e ri sc h a n g e d ， a n da r r a yi sn o tn e a t i n t e r v e r t e b r a ls p a c eb e t w e e nv e r t e b r a sn a r r o w i n go rd i s a p p e a r s p i n a lc o l u m nb e n do rk y p h o s i s o s s i f i c a t i o nc e n t e ro fv e r t e b r a la r c hl i n eu pi no r d e r a n dt h e i rs h a p ea r en o r m a l t h e ya r ed i f f e r e n tf r o ms p i n ab i f i d a u s i n g3 du l t r a s o u n d m e a s u r ec o b ba n g l ei n4f e t u s e sw h ow a sc o n s i d e r e dh e m i v e r t e b r a e ，t h e nm a d ea c o n t r a s t i v ea n a l y s i s 谢t l lp o s t p a r t u mx r a y ，a sar e s u l t ，e v a l u a t i o no ff e t a lf a i l u r eo f v e r t e b r a lf o r m a t i o nb yu s i n gu l t r a s o u n dm e 弱u r ei sf e a s i b a l e c o n c l u s i o n 1 u s i n gm u l t i p l ep a t t e r no f3 du si sh e l p f u lf o rd e t e c t i n g f e t a lf a i l u r eo f v e r t e b r a l 2 h e m i v e r t e b r a e 、b u t t e r f l yv e r t e b r aa n dc o r o n a lc l e f tv e r t e b r ah a v ed i f f e r e n t u l t r a s o n g r a p h i cf e a t u r e s ，t h e i ru l t r a s o n g r a p h i cf e a t u r e sc a np r o v i d er e l i a b l ee v i d e n c e f o rc l i n i c 3 u s i n g3 du l t r a s o n g r a p h ym e a s u r ec o b ba n g l et oe v a l u a t ep r o g n o s i so ff e t a l s p i n em a l f o r m a t i o n i sf e a s i b a l e i tc a l l p r o v i d em o r e e v i d e n c ef o ra n dp r e n a t a l c o n s u l t a n tp r o g n o s i so ff e t a ls p i n em a l f o r m a t i o n k e vw o r d s h e m i v e r t e b r a e ；b u t t e r f l yv e r t e b r a ；c o r o n a lc l e f tv e r t e b r a ；p r e n a t a ld i a g n o s i s ； u l t r a s o n g r a p h y 4 英文缩略语 5 论文 三维超声对胎儿椎体形成不良的诊断价值初步探讨 盏吉 刖菁 超声作为一种无创性常规产前检查方法，用于评估妊娠状况，减少胎儿出生 缺陷，提高出生人口质量。目前，国内外产前超声对胎儿椎体形成不良的研究非 常少，且仅限于对半椎体的研究，对蝴蝶椎只有个案的报道，冠状椎体裂还没有 相关报道。但以上三种椎体畸形都可以引起脊柱侧弯或后凸，严重的脊柱裂也可 以引起脊柱侧弯、后凸，在超声图像上需要进行鉴别，国内外产前超声均没有相 关研究的发表。 本研究的目的是通过三维超声多种模式在脊柱检查中的应用，评价不同方法 获得的脊柱冠状面图像质量，探索三维超声诊断胎儿椎体形成不良的应用价值； 通过产前和引产后胎儿脊柱的超声图像与其他影像资料对照，研究胎儿椎体形成 不良的超声图像特征；通过产前超声与产后x 光测量脊柱侧弯角度的比较，探讨 超声评估脊柱侧弯的可行性，旨在探索产前超声诊断椎体形成不良的系统化途径， 为胎儿脊柱畸形的诊断、鉴别和预后评估提供可靠依据。 资料与方法 一、研究对象 1 、正常组 随机选择2 0 0 9 年1 0 月_ 0 1 0 年1 0 月在中国医科大学附属盛京医院超声科 接受产前检查的1 6 - 3 4 孕周中晚孕胎儿3 0 例，研究对象纳入标准：单胎，无可 疑脊柱结构异常，经超声证实胎儿生长指标( 双顶径、股骨长度) 与停经孕周相 符。胎儿母亲月经规则，末次月经明确，无妊娠合并症，无唐氏筛查及染色体检 查异常，年龄在2 0 - 4 0 岁，平均3 0 岁。 2 、异常组 产前超声怀疑椎体形成不良的的胎儿1 1 例，孕妇年龄2 1 3 5 岁，平均 6 ( 2 7 1 士4 5 ) 岁；孕周为2 3 3 8 孕周，平均( 2 9 3 士5 1 ) 周。 二、仪器 采用g ev o l u s o ne 8 超声诊断仪，经腹三维容积探头及三维线阵探头，探头频 率4 - 8 m h z 。 三、方法 l 、数据的采集 孕妇仰卧位，启动产科程序二维模式，先对胎儿进行生物学测量，选择胸腰椎矢 状切面为基础平面，启动三维容积扫描，保持探头静止，嘱患者屏气，尽可能减 少探头与宫腔间的相对移动，常规扫描时间是4 1 0 秒，将图像或影像储存在机器 内置硬盘中，以备后处理及图像分析。在二维超声矢状切面和横切面怀疑椎体形 成不良时，选择感兴趣区的矢状切面为基础平面，启动三维容积扫描，将图像储 存在机器内置硬盘中，以备后处理及图像分析。 2 、数据的处理和分析 采用v o l u s o ne 8 自带软件对容积数据分析和处理。应用多维正交平面模式 ( m u l t i p l a n a ro r t h o g o n a ld i s p l a ym o d a l i t y ，m p ) 和最大透明模式，并适当旋转x 、 y 、z 轴，获得脊柱冠状面图像。应用断层超声成像( t o m o g r a p h yu l t r a s o u n d i m a g i n g ，t u i ) 模式，对脊柱感兴趣区进行三个切面平行切割，并通过调整层间距 和层数，获得脊柱连续的矢状、冠状和横切面图像。应用o m n iv i e w 模式在脊 柱矢状切面上从脊柱后凸起点到终点画曲线，在横切面上，从脊柱背面两侧椎弓 骨化中心连线的中点到椎体前缘画直线来确定所需平面，通过调整线的益度及角 度获得脊柱的冠状面和椎体横切面图像。通过以上三种模式观察脊柱各节段的距 离，椎体连接情况及肋骨数目的情况。应用4 d 模式获得脊柱在宫内运动影像， 观察胎儿脊柱的动态情况。并与胎儿其他影像资料，引产后的超声和尸体解剖进 行对照。 统计软件采用s p s s1 3 0 ，对正常组进行回归分析，对异常组进行参数检验。 所有计量资料均采用均数4 - 标准差表示，变量间的相关性采用直线相关分析，p o 0 5 ) 。( 表2 ) 、 ( 图1 2 ) 、 1 0 ( 图1 3 ) 表2 ，4 例考虑为半椎体的胎儿超声与x 光测量c o b b 角角度的比较( 。) 注：p 0 0 5 图1 1 ，单发完全分节半椎体产前二维超声近冠状切面声像图( 脊柱胸腰段 局部成角，一椎体变小，呈圆形，相邻椎间隙存在) 图1 2 ，同一胎儿引产后x 光片( t ll 左侧完全分节半椎体，脊柱侧弯，伴 右侧第l l 肋骨缺如，c o b b 角3 9 0 ) 图1 3 ， 图1 4 ， 图1 5 ， 图2 1 ，蝴蝶椎、半椎体、脊髓纵裂混合畸形产前二维超声矢状切面声像图( 脊 柱排列不整齐，腰骶段部分椎体形态异常，椎管扩张) 图2 2 ，同一胎儿蝴蝶椎产前二维超声横切面声像图( 椎体分离成左右两部分) 图2 3 ，同一胎儿产前三维超声冠状面声像图图2 - 4 ，同一胎儿尸解照片 1 3 图2 - 5 ，同一胎儿引产后c t 图像( t l l 半椎体伴发右侧肋骨缺失、l 4 蝴蝶椎、 s l 半椎体) 图2 - 6 ，同一胎j l , 弓l 产后脊髓纵裂二维超声矢状切面声像图 图2 7 ，同一胎儿引产后脊髓纵裂二维超声横切面声像图 1 4 图3 l ， 冠状椎体裂产前二维超声横切面声像图( 椎体分离成前后两部分) 图3 2 ，同一胎儿产前三维超声砌矢状切面声像图( 脊柱腰段后凸，多个 椎体分离成前后两部分) 图3 3 ，同一胎儿产前三维超声o m n iv i e w 冠状切面声像图( 矢状椎体裂) 1 5 图 图 图 图4 2 ，同一胎儿产前二维超声矢状切面声像图( 脊柱腰骶段后凸，皮肤及皮 下组织连续性中断) 图4 3 ，同一胎儿产前三维超声冠状切面声像图( 脊柱腰骶段椎弓间距加宽) 图4 - 4 ，同一胎儿产前二维超声脑部横切面声像图( 柠檬头，香蕉小脑) 1 7 图4 5 ，同一胎儿引产后x 光片 ( 脊柱腰骶段后凸，椎体正常) 图4 - 6 ，同一胎7 1 , 弓1 产后照片 ( 开放性脊柱裂) 讨论 脊柱的发育包括膜性脊柱，软骨性脊柱，脊柱骨化三个阶段。软骨性脊柱形 成时期，椎体的软骨化中心位于脊索的两侧，而早期椎体骨化中心位于椎体的前 部和后部。最早的骨化中心出现在下部胸椎，上部腰椎，之后以此为中心向脊柱 头尾侧逐渐骨化，骶尾椎在妊娠第1 7 - 1 8 周后骨化，至出生时，3 个原发骨化中 一i 5 尚未相互融合，整个脊柱的骨化大约在2 5 岁左右完成，脊柱发育成熟【1 1 。胎儿 脊柱的骨化中心在妊娠1 2 周之后超声可以显示，1 5 周之后可清晰显示。椎体骨 化中心位于近腹侧，两个椎弓骨化中心的前方。 椎体形成不良在胎儿畸形中非常少见，可引起先天性脊柱畸形( 侧凸，后凸， 前凸，脊柱缩短) 。主要包括半椎体，蝴蝶椎，冠状椎体裂。其中，最常见且最易 导致先天性脊柱侧弯的半椎体。 一、各种椎体形成不良的发病机制、临床表现、合并畸形及治疗 ( 一) 半椎体 半椎体是中线旁软骨中心不能在中线部连接，且一侧骨化中心不能形成；或 成对的软骨中心的一个不发育；或前后骨化中心的一个不发育。半椎体的发病率 为o 5 - 1 0 1 2 1 。根据上下相邻椎体间的椎间隙情况，半椎体分为完全分节型( 最 1 8 常见，6 5 ) ，部分分节型( 2 2 ) ，未分节型和狭窄型( 最少见，1 2 ) 3 1 。按 半椎体解剖形态可分为单纯多余半椎体，可与相邻椎体融合，在胸椎常有椎弓 根和肋骨；单纯楔形半椎体，在胸椎不伴多余肋骨，可视为脊柱的组成部分； 多发半椎体合并一侧融合；多发半椎体；后侧半椎体，常伴脊柱后凸； 平衡性半椎体【4 】。其中平衡性半椎体由于两个或多个互为相反侧半椎体相互抵消， 不产生明显脊柱侧弯，在超声上很难发现。 半椎体的发病机制尚不清楚，有假说认为是脊柱节间动脉分布异常造成的1 2 。 也有学者认为是脊柱形成期受外界环境因素影响所致，多为单纯结构缺陷，遗传 基因突变而发病者 5 【5 i 。单发半椎体不合并其他畸形在遗传学上属散发现象， 染色体核型异常的发病率很t j , 6 1 。常伴有脊柱裂，脊柱、肋骨、四肢的其他畸形， 脊髓纵裂，泌尿生殖系统和心血管异常，也有报道合并中枢神经系统或消化道畸 形。半椎体也可是某一综合症的一部分，包括j a r c h o - - l c v i n ，s t d ，s c d ，k l i p p e l - - f i e l ，v a t e r ，v a c t e r l ，o e i s ，p o t t e r 序列征【2 7 ，钔。 半椎体是先天性脊柱侧弯的最常见原因，其侧弯进展程度由4 个因素决定： 类型：完全分节型半椎体由于存在较好的生长骺板，随着生长活动进展最快， 未分节型半椎体进展最慢，部分分节型半椎体进展速度介于上述二者之间。部 位：胸腰段、腰骶段半椎体易使脊柱横向位移。数量：单发胸腰段完全分节的 半椎体平均每年进展2 3 5 0 ，双半椎体进展速度比单发者增加一倍。患儿的年 龄：青少年时期进展迅速【6 】。半椎体的预后与其发生的位置密不可分，高位半椎 体( 颈椎，胸椎) 伴有髓内异常的风险较高【6 】，还可导致高肩胛症。胸、腰椎后半椎 体后凸成角明显者，可压迫脊髓【9 】。腰骶段半椎体易导致骨盆倾斜，下肢不等长。 研究表明，半椎体胎儿剖宫产和生长受限的机率很高。半椎体患儿治疗优先考虑 手术，目前最常用手术是半椎体切除术。 ( 二) 蝴蝶椎 蝴蝶椎是一种罕见的先天性椎体畸形，是椎体中央有脊索或脊索周围隔残存， 沿矢状面分布而形成，又称矢状椎体裂。蝴蝶椎是由r o k i t a n s k y 在18 4 4 年首次发 现的，其人群中发病率还不清楚，至今，只有少数学者报道了成人及儿童蝴蝶椎 个例0 , 1 1 , 1 2 。通常累及邻近椎体，其邻近椎体可代偿性生长，向蝴蝶椎中央变细 1 9 部凸出。常引起脊柱后凸，单发者脊柱后凸不明显。常伴有其他椎体畸形，脊髓 纵裂，并与p f e i f f e r s ，j a r c h o - - l e v i n ，c r o u z o n ，a l a g i l l e 综合症有关【1 0 】。蝴蝶椎 一般无症状，有学者认为由于蝴蝶椎上下缺少正常的椎间盘，可引起脊柱生物力 学的改变，导致椎间盘脱出或骨关节炎改变，从而出现轻微的后背痛或腰痛， d 0 , 1 1 。对于单发，不合并其他畸形的无症状患者无须手术治疗，如有慢性腰痛， 可做小范围椎体融合术。 ( 三) 冠状椎体裂 冠状椎体裂是残存的脊索累及椎体腹背侧骨化中心正常愈合所致，可累及一 个或多个椎体，常见于腰椎，男性多见，可以是一种正常变异，在出生后几个月 内消失，在肛门闭锁、脊髓发育不良和钙化性软骨营养不良的患者中发生率高【1 3 1 。 二、超声在半椎体、蝴蝶椎、冠状椎体裂的应用价值 ( 一) 三维超声各种模式在半椎体、蝴蝶椎、冠状椎体裂的诊断价值 由于胎儿运动及及脊柱生理弯曲的变化，在胎儿脊柱的检查上，超声的动态 观察优势是m r i 无法替代的，脊柱的骨化中心在妊娠1 2 周之后超声可以显示， 1 5 周之后可清晰显示。因此，孕早期超声检查就能发现脊柱的明显畸形。产前超 声对椎体形成不良的研究很少，且仅限于对半椎体的研究，超声诊断半椎体的孕 龄通常在2 0 - 2 8 孕周，有学者报道最早诊断半椎体是在1 3 孕周1 3 , 1 4 , 1 5 】，冠状切面 是评价半椎体引起的脊柱侧弯的最佳平面，在超声检查中由于胎儿体位原因很难 通过二维超声获得，w 奴等【1 6 】认为三维超声3 d x r a y 模式在胎儿半椎体的检查 中很有用。辛忠秋等【1 7 】认为三维超声透明成像模式和动态三维超声可对胎儿椎体 及脊柱的整体形态进行全面评估，在胎儿半椎体的诊断中有一定优势。 本研究应用三维超声不同模式对胎儿脊柱冠状面进行重建，结果显示，o m n i v i e w 对脊柱曲度大的部位冠状面成像质量最高，特别适于观察明显的脊柱侧弯或 后凸。使用者可任意调整观察曲线的角度和曲度，以适应脊柱曲度的变化，能获 得传统二维超声不易显示的脊柱冠状面图像信息，用于评估脊柱侧弯的程度，从 而对畸形的未来预后做出判断。通过不同模式应用的比较，本研究还发现t u i 在多 发和混合椎体畸形的检查中有一定优势，t u i 是一种成像效果类似于c t ，m 的三 维超声技术，能像c t 、m 刚那样获得连续的断层图像，且图像放大倍率可以根据 2 0 需要任意调节，广泛应用于胎儿心脏、颜面部、头颅及胸腹部的断层显像。在胎 儿脊柱的检查中，t u i 允许重建的多个切面在同一超声屏幕上并列显示，对脊柱感 兴趣区进行多角度、连续、全面的观察，图像更直观，空间关系更明确，弥补了二维 超声成像的不足。此外，我们利用4 d 模式观察胎儿在运动状态下的情况，能够很 好的对胎儿椎体及脊柱的整体形态进行评估。因此三维超声可作为二维超声的有 利补充，在脊柱畸形的产前检查中，发挥其独特的作用。 ( 二) 三维超声对半椎体、蝴蝶椎、冠状椎体裂的鉴别诊断价值 矢状切面是观察胎儿前后半椎体、冠状椎体裂的最佳切面。横切面是观察胎 儿脊柱裂、蝴蝶椎、冠状椎体裂的最佳切面。本研究发现三维超声重建后冠状切 面在左右半椎体、蝴蝶椎的鉴别诊断中意义重大。产前超声检查受胎儿体位影响 较大，有时难以清晰显示椎体形态，发现胎儿存在脊柱自然曲度改变者要仔细多切 面观察胎儿椎体形态改变，显示不理想者可让孕妇变换体位或活动后检查，保证检 查的准确性。冠状切面上半椎体、蝴蝶椎声像图有明显不同，在二维超声不能获 得冠状切面时，三维超声可以发挥其优势，从而加以鉴别。 ( 三) 三维超声对半椎体、蝴蝶椎、冠状椎体裂引起的脊柱侧弯 程度的评估价值 临床上常用c o b b 角来评估脊柱侧弯的程度，用于手术方式的选择和畸形预后 的评价。c o b b 角 5 0 的脊柱侧弯畸形、或合并其他畸 形未来预后差，手术复杂，患者生存质量减低。超声测量c o b b 角能对畸形的严重 程度加以判断，从而对未来预后做出评估，对于脊柱侧弯畸形严重的患者进行适 当临床干预。 ( 四) 超声对椎体形成不良与脊柱裂的鉴别诊断价值 本研究表明椎体形成不良主要表现为椎体形态改变及继发的脊椎自然曲度及 椎间隙改变，不合并脊柱裂时，不引起椎板改变，与单纯脊柱裂具有不同的超声表现， 可以进行鉴别诊断。单纯脊柱裂是后神经孔闭合失败所致，多见于骶尾部。主要 特点是背部椎弓的未愈合，两侧椎弓呈v 形或间距增宽，椎体、椎间隙正常，脊柱 侧弯少见，开放性脊柱裂皮肤及软组织回声连续性中断，合并脊髓脊膜膨出时裂 2 l 口处可见囊性包快，此外还可见到香蕉小脑、柠檬头、颅后窝池消失、脑室扩大、 脑积水等脑部特征，可以进行鉴别诊断。 综上所述，胎儿椎体形成不良可单发，也可几种畸形混合存在，或伴发其他 脊柱脊髓畸形和其他器官畸形，并与多种综合症相关，产前检查存在一定的复杂 性，严重的椎体发育缺陷伴有多发畸形时，胎儿的生存率低于5 0 【1 7 1 ，脊柱畸形 较轻或不合并严重其他畸形的患儿虽然可以通过手术来治疗，但手术难度大，预 后复杂。明确的椎体畸形的诊断能够为产前咨询和畸形预后的评估提供可靠的依 据。胎儿m m 的优势是对中枢神经系统及髓内异常敏感性高，又不受孕妇体型及 羊水多少影响，但m 受运动伪影影响大，超声以其动态观察的优势，成为胎儿 脊柱检查的首选，因此，我们建议超声在怀疑椎体畸形时，二维超声应进行多切 面超声扫查，结合三维超声，判断畸形的类型，部位，并仔细检查有无其他合并 畸形，如有脊柱侧弯进行侧弯角度的测量，能为产前咨询和畸形预后的评估提供 可靠的依据，减低严重脊柱畸形和并发症的发生。 结论耋日y 匕 1 、三维超声多种模式的应用，有助于提高椎体形成不良的检出。 2 、半椎体、蝴蝶椎、冠状椎体裂的超声图像具有特征性，能为临床提供可靠 依据。 3 、三维超声成像技术后处理功能测量c o b b 角对脊柱侧弯进行评估是可行的， 能为产前咨询和预后提供更多信息。 本研究创新性的自我评价 1 、通过探讨三维超声多种模式在胎儿脊柱检查中的价值，前瞻性提出超声检 查胎儿椎体形成不良的途径，并为畸形预后的评估提供一个可行的超声方法。 2 、国内外目前还没有关于胎儿椎体形成不良的产前超声图像特征的报道，本 研究为产前超声对胎儿椎体形成不良的诊断及鉴别诊断提供一定帮助。 参考文献 1 段承祥脊柱影像学北京：2 0 0 7 。2 - 3 2v a n - a sm ，a k r i v i sc p r e n a t a ld i a g n o s i so ff e t a lh e m i v e r t e b ma t2 0 w e e k s g e s t a t i o nw i t h l i t e r a t u r er e v i e w i n tjg e n m e d ，2 0 1 0 ，3 ：1 9 7 - 2 0 1 3g o l d s t e i ni ，m a k h o u li l lw e i s s m a na ，e ta 1 h e m i v e r t e b r a ：p r e n a t a ld i a g n o s i s ，i n c i d e n c ea n d c h a r a c t e r i s t i c s f e t a ld i a g nt h e r , 2 0 0 5 ，2 0 ( 2 ) ：1 2 1 1 2 6 4 贾连顺现代脊柱外科学北京：齐学进，2 0 0 7 ，10 8 9 5 a l e x a n d e rp gt u a nr s r o l eo fe n v i r o n m e n t a lf a c t o r si na x i a ls k e l e t a ld y s m o r p h o g e n e s i s b i r t hd e f e c t sr e sce m b r y ot o d a y , 2 0 1 0 ，9 0 ( 2 ) ：11 8 1 3 2 6b o l l i n ig ，d o c q u i e r p l ，v i e h w e g e re ，e ta 1 t h o r a c o l u m b a rh e m i v e r t e b r a er e s e c t i o nb yd o u b l e a p p r o a c hi nas i n g l ep r o c e d u r e ：l o n g - t e r mf o l l o w - u p s p i n e ，2 0 0 6 ，3 1 ( 1 5 ) ：1 7 4 5 - 1 7 5 7 7t a k i k a w akh a g an ，m a r u y a m ale ta s p i n ea n dr i ba b n o r m a l i t i e sa n ds t a t u r ei n s p o n d y l o e o s t a ld y s o s t o s i s s p i n e ，2 0 0 6 ，3l ( 7 ) ：e 1 9 2 - 1 9 7 8 v a z q u e z - l 6 p e zm e ，l 6 p e z - c o n d em i ，s o m o z a - r u b i oc ，e ta 1 a n o m a l i e so fv e r t e b r a ea n d r i b s ：j a r e h ol e v i ns y n d r o m e d e s c r i p t i o no fac a s ea n dl i t e r a t u r er e v i e w j o i n tb o n es p i n e ， 2 0 0 5 ，7 2 ( 3 ) ：2 7 5 - 2 7 7 9b o l l i n i g ，l a u n a yf ，d o c q u i e rp l ，e ta 1 c o n g e n i t a la b n o r m a l i t i e sa s s o c i a t e dw i t h h e m i v e r t e b r a ei nr e l a t i o nt oh e m i v e r t e b r a el o c a t i o n p e d i a t ro r t h o pb ，2 0 1 0 ，1 9 ( 1 ) ：9 0 9 4 1 0e k i ma b u t t e r f l yv e r t e b r aa n o m a l y ：ac a s er e p o r t b a c km u s c u l o s k e l e tr e h a b i l ，2 0 1 0 ，2 3 ( 3 ) ： 1 6 1 1 6 4 1 1 p a t i n h a r a y i l1 3 lh a nc w ：m a r t h y aa ，e ta 1 b u t t e r f l yv e r t e b r a ：a nu n c o m m o nc o n g e n i t a ls p i n a l a n o m a l y s p i n e ，2 0 0 8 ，3 3 ( 2 4 ) ：e 9 2 6 9 2 8 12s o n e lb ，y a l g i n 只o z t 谢ke a ，e ta lb u t t e r f l yv e r t e b r aa n o m a l y ：ac a s er e p o r t c l i ni m a g i n g , 2 0 0 1 ，2 5 ( 3 ) ：2 0 6 - 2 0 8 1 3 段承祥脊柱影像学北京：2 0 0 7 。5 7 1 4m i nc h e n , b a nc h a r t , t i n ap o yw i n g l a r n ，e ta 1 s o n o g r a p h i cf e a t u r e so f h e m i v e r t e b r a ea t1 3 w e e k s g e s t a t i o n o b s t e tg y n a e e o l ，2 0 0 7 ，3 3 ( 1 ) ：7 4 - 7 7 15w e i s zb ，a c h i r o n 如s c h i n d l e ra ，e ta 1 p r e n a t a ls o n o g r a p h i cd i a g n o s i so fh e m i v e r t e b r a e u l t r a s o u n dm e d ，2 0 0 4 ，2 3 ：8 5 3 8 5 7 16w a xj r , w a m o nw j ，m i l l e rr c ，e ta 1 p r e n a t a l s o n o g r a p h i cd i a g n o s i so fh e m i v e r t e b r a e ： a s s o e i a t i o ma n do u t c o m e s u l t r a s o u n dm e d , 2 0 0 8 ，2 7 ( 7 ) ：1 0 2 3 1 0 2 7 1 7 辛忠秋，蔡爱露，李婷，等应用三维超声诊断胎儿半椎体畸形中国超声医学杂志 综述 胎儿椎体形成不良的研究现状及进展 椎体形成不良是胚胎期椎体形成过程中发生部分障碍，导致椎体发育异常或 畸形，可引起先天性脊柱畸形( 侧凸，后凸，前凸，脊柱缩短) 。椎体形成不良主 要包括半椎体( h e m i v e r t e b r a ) ，蝴蝶椎( b u t t e r f l yv e r t e b r a ) ，冠状椎体裂( c o r o n a l c 1 e rv e r t e b r a ) 。 一、脊柱发育 胚胎第3 周，背部神经褶向中线靠拢形成原始神经管，第3 周末位于神经管 两侧的轴旁中胚层断裂成成对的上皮细胞块，形成体节，体节是产生中轴骨、躯 干肌和真皮的原基，体节的生骨节由头侧疏松细胞群和尾侧致密细胞群构成，两 者之间形成椎间盘，尾部致密细胞向背侧迁移包绕神经管，最终形成椎弓和棘突； 向腹外侧迁移进入体壁，最终形成肋突；向腹内侧迁移包绕脊索，最终形成椎体， 此时，膜性脊柱形成。胚胎第4 周后，两个软骨化中心出现于脊索两侧，并环绕 脊索形成软骨性椎体，脊索退化消失，椎弓外侧出现形成椎弓的软骨中心，形成 软骨性脊柱。胚胎第9 周，骨膜血管进入软骨性椎体，在腹背侧形成血池，椎体 前部和后部形成骨化中心，随后，融合成为一个大的椎体骨化中心，同时，两侧 椎弓软骨化中心形成骨化中心。最早的骨化中心出现在下部胸椎，上部腰椎，之 后以此为中心向脊柱头尾侧逐渐骨化，骶尾椎在妊娠第1 7 1 8 周后骨化，至出生 时，3 个原发骨化中心尚未相互融合，整个脊柱的骨化大约在2 5 岁左右完成，脊 柱发育成熟【1 1 。 二、正常脊柱的超声图像 由于胎儿运动及及脊柱生理弯曲的变化，在胎儿脊柱的检查上，超声的动态 观察优势是m 无法替代的，脊柱的骨化中心在妊娠1 2 周之后超声可以显示， 1 5 周之后可清晰显示。 ( 一) 矢状切面 为一侧的椎弓板和椎体组成的平行排列的两排骨化中心，呈串珠样，至骶尾 部两排平行光带逐渐靠拢。在旁矢状切面可以看到脊柱的生理弯曲，脊柱背部的 皮肤也清晰可见。此切面是观察脊柱裂、前后半椎体、冠状椎体裂的最佳平面。 ( 二) 冠状切面 近背侧冠状面上可见2 条平行光带，为椎弓骨化中心。颈椎处略宽，腰椎处 也稍膨大，骶尾部逐渐靠拢。近腹侧