脓毒症护理教学查房.ppt

2019年重症护理学组脓毒症诊治及护理,呼吸与危重症医学科,2019/12/7,2,护理病例讨论主题脓毒症相关知识学习,2019/12/7,3,脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。,2019/12/7,4,SOFA2分,SOFA评分2分或以上代表器官障碍普通医院疑似感染患者SOFA2时，病死率可达10%,2019/12/7,6,以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后,脓毒症的发展进程,2019/12/7,8,脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常显著增加病死率,三个变量,符合这一标准，临床病死率超过40%。,2019/12/7,9,2018年脓毒症指南Sepsis-3.0,初始复苏碳酸氢钠血制品缩血管药物正性肌力药物受体阻滞剂感染抗生素应用血管活性药物应用镇静与肌松免疫调理,深静脉血栓预防营养支持治疗血糖管理肾脏替代治疗CRRT糖皮质激素机械通气镇静与镇痛应激性溃疡的预防,脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。,1、推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注（强推荐）。推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS）包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继续给予补液治疗。（BPS）已有证据表明在ICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输液。,液体治疗,血管活性药物应用,1、对需要血管活性药的感休患者，推荐平均动脉压初始目标为65mmHg（强推荐）。更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益。2、推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药（强推荐）建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（极量0.03U/min）（弱推荐）或者是肾上腺素（弱推荐）中的任意一种以达到目标MAP。建议仅对特定患者（例如快速型心律失常风险较低以及绝对或者相对心动过缓的患者），使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物（弱推荐）。,抗生素治疗,推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗生素（1B）尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时给药，改善供应链，及加强医护及药房合作。使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗生素剂量PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，绝不能仅仅基于包括PCT在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的启动、调整或者撤除。,机械通气,1.推荐脓毒症所致ARDS成人患者应设置目标潮气量为6ml/kg预测体重（PBW），而不是12ml/kg（强推荐）2.推荐脓毒症所致严重ARDS成人患者平台压高限目标设置为30cmH2O（强推荐）当潮气量已达到6ml/kg的水平而平台压仍超过30cmH2O，应当将潮气量继续下调至4ml/kg。为维持分钟通气量，在潮气量减小过程中应增加呼吸频率（最大不超过35次/分）推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将床头保持抬高30-45度之间，减少误吸风险并防止发生VAP(强推荐),镇静与镇痛,推荐对于机械通气的脓毒症患者镇静深度应最小化，无论持续镇静还是间断镇静,并滴定至特定的目标镇静状态(BPS),病例简介,患者赵康，男，56岁，因“畏寒、发热、咳嗽、咳痰8天，呼吸困难2小时”于2019年1月16日入ICU。既往有慢性支气管炎、因直肠癌于我院行“直肠癌根治术+回肠造瘘术”。,入院后急查血气分析提示PH7.23，PO271mmHg,PCO268.4mmHg,sO289.8%，乳酸0.7mmol/l，吸氧浓度29%（氧合指数244）；查CT示：1、直肠Ca术后；右下腹部造瘘术后；2、前下腹壁血肿；3、小肠梗阻；4、双肾囊肿；5、腹腔积液；6、慢性支气管炎，肺气肿；7、双肺异常密度影，考虑：感染性病变；8、纵膈多发肿大淋巴结；9、双侧胸膜增厚；血沉90mm/H；凝血全套：纤维蛋白原(FIB)8.81g/L、血浆D-二聚体1.70ug/ml；降钙素原（PCT）0.793ng/ml；生化全套：白细胞数12.3*109/L、尿素氮6.92mmol/L、谷草转氨酶59.2U/L、碱性磷酸酶153.8U/L、谷氨酰转肽酶172.3U/L、乳酸脱氢酶574.8U/L、磷酸肌酸同工酶33.7U/L；C反应蛋白212.40mg/L；BNP正常。呼吸：23次/分，血压：111/73mmHg，端坐位，对答不切题（4），刺疼能躲避（4），呼唤睁眼（4），Glas评分12分。,病例简介,治疗：入科后予以予吸氧、无创呼吸机辅助呼吸、伏立康唑联合泰能抗感染、辅以多索茶碱解痉平喘、氨溴索化痰、布地奈德及乙酰半胱氨酸雾化化痰、补液、气管镜下肺泡灌洗、肺部微波理疗促进炎症吸收、机械辅助排痰促进痰液排出等治疗。,2019-1-17痰培养回报：革兰氏阴性杆菌初步印象、革兰氏阳性球菌初步印象，予以加用盐酸万古霉素抗感染。2019-1-18灌洗液GM试验回报示：阳性，痰培养回报：肺炎克雷伯菌生长：MDR株阳性，烟曲霉生长；患者出现意识障碍，复查血气分析示：PH7.11、二氧化碳分压113.4mmHg、氧分压177mmHg、氧饱和度98.8%、乳酸0.7mmol/L、吸氧量41%，予以行气管插管，呼吸机辅助通气，人机对抗明显，给予镇静（芬太尼、右美托咪定）。复查B型钠尿肽测定276.70pg/ml，心力衰竭加重，给予西地兰强心。,病例简介,2019-1-19复查肾功能：尿素氮23.29mmol/L、肌酐179.50mol/L，复查肌酐较前升高，患者既往无肾病病史，无腰痛、尿频、尿急、尿痛等不适，考虑因感染及药物引起的肾功能损害，无血透适应症，继续肾功能监测。复查降钙素原（PCT）6.270ng/ml，C反应蛋白仍较高，仍有高热，予以改泰能联合利奈唑胺抗感染，19/1晚胃肠减压，引流出黑色胃液，血压80/40mmHg（MAP:53mmHg)，急查胃液隐血试验：隐血试验阳性+，经请消化科会诊，考虑上消化道出血，予以抑酸保胃、止血、升血压(去甲肾联合多巴胺）、加大补液量等治疗。血压在升压药维持下波动在90-104/52-65mmHg（MAP:65-78mmHg)。血气分析示：PH7.23、二氧化碳分压62.5mmHg、氧分压129mmHg、乳酸0.8mmol/L、吸氧量40%。UBP10mmHg。2019-1-22科内讨论，气管镜下见气管粘膜充血水肿明显，管腔内见黄色脓痰附着，不易吸出，建议行气管切开术，减轻气道阻力。遂予以行气管切开。,2019-1-24血压在大剂量升压药维持下波动在80-125/28-60mmHg（MAP:45-81mmHg），血气分析示：PH7.14、二氧化碳分压72.1mmHg、氧分压76mmHg、氧饱和度89.4%、乳酸2.5mmol/L、吸氧量45%（氧合指数168）；降钙素原（PCT）15.810ng/ml；血常规：红细胞数2.48*1012/L、血红蛋白76.0g/L、中性细胞数18.81*109/L、血小板46.0*109/L；肾功能：尿素氮20.35mmol/L、肌酐432.70mol/L；肝功能：总蛋白44.1g/L、白蛋白24.1g/L；心肌酶：乳酸脱氢酶307.6U/L、磷酸肌酸激酶204.5U/L；C反应蛋白205.60mg/L；凝血全套：纤维蛋白原(FIB)5.68g/L、血浆D-二聚体3.09ug/ml。出现脓毒性休克，并发多脏器功能衰竭（心、肺、肾、血液）、弥漫性血管内凝血。继续抗感染、升压、呼吸机辅助呼吸、平喘、因上消化道出血，需加强营养，行鼻空场管置入术，给予能全力持续泵入。患者出现少尿，复查肾功能：尿素氮20.35mmol/L、肌酐432.70mol/L，UBP16mmHg。予以行连续性肾替代（CRRT)治疗。,病例简介,2019-1-25复查电解质：钾5.6mmol/L、磷1.62mmol/L；肾功能：尿素氮20.88mmol/L、肌酐407.00mol/L；肝功能：谷丙转氨酶5.8U/L、谷草转氨酶44.1U/L；心肌酶：乳酸脱氢酶352.9U/L、磷酸肌酸激酶446.9U/L；C反应蛋白195.50mg/L；降钙素原（PCT）13.840ng/ml；B型钠尿肽测定2526.50pg/ml；高敏肌钙蛋白-I0.080ng/ml；血浆D-二聚体4.65ug/ml；血常规：红细胞数2.42*1012/L、血红蛋白74.0g/L、白细胞数18.5*109/L、血小板24.0*109/L。UBP20mmHg。2019-1-25患者家属考虑患者基础疾病，直肠癌术后，出现恶病质，血压在大剂量血管活性药物维持下仍不稳定，复查炎症指标仍较高，肌酐、BNP较前明显升高，血小板明显减少，多脏器功能衰竭合并DIC，病情危重，患者家属决定放弃进一步治疗，要求出院，经请示陈艺坛主任医师后办理自动出院手续。,最后诊断：1、多脏器功能衰竭（心、肺、肾、凝血、内环境）；2、重症肺炎；3、型呼吸衰竭；4、肺部曲霉菌感染；5、脓毒症休克；6、弥漫性血管内凝血；7、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；8、直肠癌术后；9、肠梗阻；10、恶病质；11、上消化道出血。,护理问题,本例患者的护理问题,讨论,1、低效型呼吸形态2、清理呼吸道无效3、心输出量不足（休克）4、潜在并发症药物不良反应（去甲肾上腺素、激素、多巴胺、抗生素、芬太尼、右美托咪定）5、导管护理（气管插管、气切导管、股静脉置管、临时血透导管、导尿管、胃管、鼻肠管）,严格遵医嘱正确应用抗生素、补液扩容、血管活性药物应用、支气管舒张剂、大剂量激素冲击、氧疗、机械通气,需要关注的护理要点,低效型呼吸形态：呼吸急促、低氧血症与肺实质炎症、心输出量减少有关,护理问题一：,护理要点,1、及时应用抗生素、注意药物配伍禁忌2、正确采集痰标本、血标本3、给氧方式的正确选择4、重视无创通气的正确应用，防止并发症5、做好有创通气监护、参数调节、俯卧位6、血气分析采集、登记及运送,有效咳嗽、咳痰,必要时吸痰,肺泡灌洗、叩背,气道湿化、雾化吸入,护理问题二清理呼吸道无效,护理问题三心输出量不足：心功能不全，活动无耐力（休克）与各种毒素、炎症介质侵袭有关,1、补液扩容2、血管活性药物应用,1、密切观察BP、CVP、Hr、尿量、意识、皮肤、SPO2，同时关注IAP监测（ACS腹腔间隔综合征）,CVP和BP监测的临床意义,护理问题三心输出量不足：心功能不全，活动无耐力（休克）与各种毒素、炎症介质侵袭有关,1、补液扩容2、血管活性药物应用,1、密切观察BP、CVP、Hr、尿量、意识、皮肤、SPO2，同时关注IAP监测（ACS腹腔间隔综合征）（UBP）,2、确保血管活性药物不间断，及时调整药量,护理问题四：潜在并发症与药物不良反应有关,1、血管活性药物生命征观察、用药连续性、正确减量,2、抗生素准确用