肾性贫血.ppt

肾性贫血,贫血是慢性肾衰竭的重要并发症,各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害,贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率（GFR）水平相关,大约在GFR小于60mL/min/1.73m2时贫血的发生率升高贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关,图1.不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列研究的446名患者的资料。所有的病人均于1994年到1997年由肾脏病专家诊治，并均未接受EPO治疗，也未行动静脉造瘘术,贫血是慢性肾衰竭的重要并发症,贫血影响病人的预后及生存质量导致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭脑供血不全、认知功能下降免疫功能损伤,内容,肾性贫血的原因何时开始贫血的检查及检查指南铁剂治疗rHu-EPO的临床应用,慢性肾衰竭病人贫血的原因,红细胞生成减少促红细胞生成素（EPO）产生减少铁缺乏红细胞生成抑制因子其它造血原料的缺乏甲状旁腺功能亢进铝中毒红细胞破坏增加红细胞生存期缩短(正常1/3)溶血出血慢性失血:透析/生化检测(14升/y）胃肠道失血,内容,肾性贫血的原因何时开始贫血的检查及检查指南铁剂治疗rHu-EPO的临床应用,存在慢性肾功能不全（Scr2mg/dl)出现下述情况之一：绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白11g/dl(Hct33%)绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白12g/dl(Hct37%),开始进行肾性贫血检查的时机,评价贫血的指标,红细胞参数网织红细胞计数铁的参数血清铁总铁结合力转铁蛋白饱和度血清铁蛋白大便潜血,评价贫血的指标,血红蛋白（Hgb）红细胞压积（Hct）血样在室温下贮存时Hgb的稳定性较Hct好Hgb检测数值所受因素（如高血糖）较Hct少Hgb检测的变异系数较Hct小,铁吸收,铁吸收:十二指肠和空肠的上段去铁铁蛋白（apoferritin):肠粘膜细胞内,结合铁离子,阻止其入血铁缺乏:减少，铁吸收增加；铁过剩:增加，铁吸收减少,Fe3+-转铁蛋白+转铁蛋白受体(幼稚红细胞表面)胞饮Fe2+X转铁蛋白-R线粒体内Fe2+-原卟啉-珠蛋白=血红蛋白转铁蛋白+转铁蛋白受体,铁转运,体内铁贮存,单核-巨噬细胞系统:铁蛋白+含铁血黄素(不溶于水,不能用)部分变性/分解,血清铁蛋白,体内的铁贮备(肝脏、脾脏和骨髓内网状内皮系统)铁含量SF对缺铁诊断的特异性和敏感性均不高急性期反应蛋白:急慢性炎症、肿瘤和肝脏疾病升高SF500ng/ml与感染有关。,转铁蛋白饱和度,TSAT:造血时体内铁的利用度TSAT100ng/ml，提示功能性缺铁(functionalirondeficiency)。,缺铁的原因:失血功能性缺铁网状内皮阻滞（reticuloendothelialblockade)吸收减少,功能性缺铁,铁蛋白正常或升高（铁贮备正常）TSAT10%严重时MCV或MCHC下降EPO治疗无效静脉铁剂治疗疗效显著？,网状内皮阻滞,慢性炎症:网状内皮系统增生，网状内皮细胞合成乳铁蛋白（lactoferrin）迅速增加，乳铁蛋白与铁离子强的结合力，与转铁蛋白竞争铁离子铁的摄取增加，铁的释放减少。其特点:血清铁蛋白(SF)迅速升高转铁蛋白饱和度(TSAT)下降,功能性缺铁与网状内皮阻滞比较,功能性缺铁1）EPO治疗:SF下降2）静脉铁升高Hbg/Hct3）血CRP正常,网状内皮阻滞1）在EPO治疗:SF迅速升高，转铁蛋白饱度下降2）静脉铁效果相对较差3）血CRP升高。,否Scr2mg/dl?随访是Hgb12.0g/dl（男性及绝经后女性）Hgb11.0g/dl（青春前期或绝经前女性）是化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血正常？否铁缺乏？否血液学检查是是EPO治疗铁剂治疗贫血纠正，定期随访贫血未纠正,肾性贫血诊治流程,内容,肾性贫血的原因何时开始贫血的检查及检查指南铁剂治疗rHu-EPO的临床应用,慢性肾衰竭病人普遍存在铁缺乏,慢性肾脏病贫血病人中的25%-37.5%存在铁缺乏，经补铁治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血有资料表明，接受rHu-EPO治疗而未输血的血透病人几乎都存在铁缺乏,CKD病人什麽情况下需要接受铁剂治疗,慢性肾功能不全贫血有无铁缺乏？血清铁蛋白（SF）(证据）：反映体内储存铁的较敏感指标转铁蛋白饱和度（TSAT）（证据）：血清铁与总铁结合力的比值,反映生成红细胞可利用的铁,接受铁剂治疗的指征,绝对铁缺乏SF20%，血清铁蛋白100ng/ml和Hgb/Hct在11-12g/dl/33%-36%。（证据）多数血透患者需给予静脉铁剂治疗贫血（证据）,NKFK/DOQI关于慢性性肾脏病贫血治疗的建议,血液透析病人如果转铁蛋白饱和度20%，血清铁蛋白水平100ng/ml而Hgb/Hct50%及SF800ng/ml的病人，停用静脉铁剂3个月，准备再次使用静脉铁剂前应复查SF及TFS（观点）当TSF50%和SF800ng/ml，可继续应用静脉铁剂，但剂量减少1/2-1/3（观点）,铁状况的监测频率,开始使用EPO治疗和为达到Hgb/Hct目标而增加EPO剂量时接受静脉铁剂治疗的病人至少每三个月检查一次，直到Hgb/Hct达到目标（观点）未接受静脉铁剂治疗的病人应每个月检测转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白（观点）,铁状况的监测频率,Hgb/Hct达到目标的病人,应至少每三个月检测一次（观点）慢性肾脏病未接受EPO治疗的病人，如果转铁蛋白饱和度20%，血清铁蛋白100ng/ml，应每3-6个月检测一次铁状况（观点）,静脉应用铁剂时铁参数检测标本的采集时间,如果一次静脉铁剂的剂量1000mg，血清铁参数的测定应该在停用铁剂2周后进行（证据）如果一次静脉铁剂的剂量为200mg-500mg，血清铁参数的测定应该在停用铁剂至少7天后进行（观点）如果每周剂量100mg-125mg,不需要停用铁剂（证据）,铁过量,铁过量的定义铁过量的危害铁过量的预防和治疗,铁过量的定义,SF和TSAT增高到多少出现铁负荷过多尚不清楚转铁蛋白存在于血浆和淋巴液中，通常TSAT50%，这种情况下没有游离的铁供微生物的细胞生长JTrauma11996,41:356输血引起的含铁血黄素沉积症病人TSAT80%KidneyInt1986,36:1125在TSAT50%没有观察到任何危险透析病人SF在300-800ng/ml常见，没有证据表明在这个水平与铁介导的副作用有关,NKFK/DOQI关于慢性肾脏病贫血治疗的指南建议,TSAT50%和/或SF800ng/ml的病人应停用静脉铁剂3个月,铁过量的危害,有研究表明细菌感染的发生率增加与铁负荷过重相关氧化应激增加动脉粥样硬化危险过多的铁沉积在脏器影响脏器功能,避免铁负荷过多,如果有血清铁蛋白或转铁蛋白饱和度水平暂时过高，可以通过暂停静脉铁剂避免铁的过度负荷如果有铁负荷过多，可以通过增加促红细胞生成素的剂量和常规的放血治疗减少铁含量,内容,肾性贫血的原因何时开始贫血的检查及检查指南贫血的评价指标铁剂治疗rHu-EPO的临床应用,EPO生成部位,肾脏：80-90%；肝脏：10-20%，严重缺氧时，30-40%；其他：骨髓某些巨噬细胞、脾、肺、脑、睾丸极少；胎儿及数周婴儿：主要为肝脏,EPO的靶细胞及受体,靶细胞：BFU-E（burst-formingunits-E）CFU-E（colony-formingunits-E）原红细胞,EPO的生理功能及其机制,促进红系祖细胞分化与增殖；抑制CFU-E凋亡；,EPO生成的调控,正常血清浓度：6-32mU/ml;缺氧是影响EPO生成的主要因素之一氧分压、Hb携氧能力、Hb浓度氧感受器：血红素蛋白其他：某些激素、细胞因子、cAMP、转录激活蛋白等。,何时应开始促红素治疗？,成年男性及闭经后女性：Hb12g/dl，HCT37%闭经前女性：Hb225g/ml维生素缺乏,促红素疗效不佳的原因(二),营养不良溶血透析不充分药物（ACEI或受体拮抗剂）恶性肿瘤,促红素治疗的不良反应,高血压，2030%注射部位疼痛血栓-栓塞事件过敏反应高钾血症,EPO相关性高血压,定义：平均动脉压升高=15mm