神经病学.ppt

神经病学,神经内科肖志杰,EPILEPSY,癫痫,概述,一组的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病具有突然发生、反复发作的特点病理基础：大脑皮层神经元过度放电表现为运动、感觉、意识、行为和自主神经等不同程度的障碍,痫性发作（seizure),纯感觉性、运动性和精神运动性发作的短暂过程每次发作及每种发作的短暂过程患者同时有一种或几种痫性发作,病因分类,原发性癫痫,继发性癫痫,遗传因素所致部分性或全面性发作药物治疗效果好,各种原因的脑损伤所致遗传因素起一定的作用药物疗效较差,1：部分性发作局部起始（1）单纯性：无意识障碍，可分为运动、体感或特殊感觉、自主神经和精神症状（2）复杂性：有意识障碍（3）继发泛化：由部分起始扩展为GTCS2：全面性发作双侧对称性发作，有意识障碍，包括失神、肌阵挛、强直、强直-阵挛、阵挛、失张力发作3：不能分类的癫痫发作,癫痫发作分类（国际抗癫痫联盟1981）,癫痫和癫痫综合征分类（国际抗癫痫同盟1989）,部分性癫痫和癫痫综合征全身性癫痫和癫痫综合征不能确定为部分性癫痫或全身性的癫痫和癫痫综合征特殊综合征,【病因】,遗传脑损伤,近亲中患病率明显高于一般人群三种常染色体显性遗传的原发性癫痫的基因已被克隆，均编码离子通道蛋白,发作性去极化漂移(PDS),影响发作的因素,遗传影响预致性年龄影响外显率环境因素,年龄内分泌睡眠疲劳、饥饿、便秘、闪光、感情冲动和一过性代谢障碍等,流行病学,癫痫的人群/年发病率为（50-70）/10万，年患病率约5%0我国约有癫痫患者600万，全国每年新发病癫痫患者60-70万75%经药物治疗可获得满意疗效，25%为难治性癫痫,癫痫源综合定位,癫痫病理灶（lesion)致病灶（seizurefocus)癫痫源综合定位技术,癫痫病理灶,脑内形态学异常，是癫痫发作的基础可间接或直接导致EEG痫性放电及临床痫性发作病理灶在CT和MRI上多可显示，但有的需要在显微镜下发现,致痫灶,脑电图上出现的一个或数个最明显的痫性放电部位是由于癫痫病理灶的挤压、局部缺血等导致局部皮层神经元减少及胶质增生而形成致痫灶直接导致癫痫发作，非癫痫病理灶单个病理灶的致痫灶多位于病理灶的边缘，广泛性癫痫病理灶的致痫灶常包含其内，有时远离,神经电生理学神经影像学SPECTPET脑功能定位,癫痫源综合定位技术,癫痫诊断,首先确定是否为癫痫发作，若为首次发作尤其注意其次确定病人发作的类型及可能属于哪种癫痫综合症，主要依靠病史最后确定病因，若为首次发作须排除可能引起急性症状发作的各种内科、神经内科疾病及药物和毒物,癫痫诊断,根据癫痫患者发作的病史，特别是可靠目击者提供的详细发作过程和表现，辅以脑电图痫性放电即可确诊不能仅依据有无间歇期脑电图异常来确定或否定癫痫的诊断神经影像学检查确定脑结构异常或损害,partialseizures,部分性发作,定义：成年期痫性发作最常见的类型。起始症状和EEG特点提示痫性放电源于一侧大脑半球。,分型（发作期是否伴有意识障碍）1：无意识障碍，为单纯部分性发作。2：有意识障碍及发作后不能回忆，为复杂部分性发作3：单纯和复杂部分性发作均可能继发全身性强直-阵挛发作,【临床表现】,复杂部分性发作单纯或复杂部分性发作继发为全面强直-阵挛发作,单纯部分性发作,1、部分运动性发作2、体觉性发作或特殊感觉性发作3、自主神经发作4、精神性发作,【病因】,单纯部分性发作多为症状性癫痫，脑器质性损害多见，其中以脑外伤、产伤、脑炎等及其后遗症居多。复杂部分性发作多由于产伤，其它病因有脑炎、脑外伤、肿瘤、脑血管意外、脑动脉硬化等。,【发病机制复杂部分性癫痫】,是颞叶结构异常放电所致，海马和杏仁核在痫性活动中起重要作用颞叶癫痫两种病因模式：一、诱发痫性发作的特定结构受损；二、海马硬化海马硬化（AHS）：颞叶海马局部及远隔部分神经元坏死及凋亡，伴反应性胶质细胞增生,【单纯部分性发作】,发作时程较短，不超过1分钟痫性发作的起始症状提示痫性灶在对侧脑部,分为四型无意识障碍,部分运动性发作,局部肢体抽动,多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾可涉及整个一侧面部或一个肢体远端，有时表现为言语中断杰克逊（Jackson)癫痫Todd瘫痪部分性癫痫持续状态,常为肢体麻木感和针刺感多发生在口角、舌、手指或足趾病灶在中央后回体感觉区,体觉性特殊感觉性,发作,体觉性发作,特殊感觉性发作,视觉性：枕叶听觉性：颞叶外侧或岛回嗅觉性：额叶眶部、杏仁核或岛回眩晕性：岛回或顶叶,自主神经发作,胃肠道症状多见,可表现为烦渴、欲排尿感、出汗、面部及全身皮肤发红、呕吐、腹痛等，很少单独出现以青少年为主病灶在杏仁核、岛叶或扣带回EEG示阵发性双侧同步节律，频率为47次,精神性发作,各种类型遗忘症：病灶在海马区情感异常：病灶多在扣带回错视：病灶在海马部或颞枕部精神症状可单独发作，常为其它发作的先兆,复杂部分性发作,又称精神运动性发作先兆或始发症状包括单纯部分性发作的各种症状，特别是错觉、幻觉等，随后出现意识障碍、自动症和遗忘症，有时发作开始即为意识障碍病灶多在颞叶，又称颞叶癫痫，也可见于额叶、嗅皮质等部位,自动症（automatism),先兆之后，病人呈部分性或完全性对环境接触不良，作出一些表面上似有目的的动作，表现先瞪视不动，然后作出无意识动作病灶多在颞叶海马部、扣带回、杏仁核、额叶眶部或边缘回等EEG表现为一侧或两侧颞区慢波，杂有棘波或尖波,单纯或复杂部分性发作继发为全面性强直-阵挛发作,EEG改变快速发展为全面异常,鉴别诊断,偏头痛短暂性脑缺血发作（TIA）与非痫性发作如屏气发作、遗尿、磨牙等鉴别,鉴别诊断,偏头痛,有头痛发作史和家族史，无意识障碍，EEG正常或少数出现局灶性慢波或局灶性尖波，幻觉以闪光、暗点、视物模糊为主要特征,痫性发作的明显症状，无头痛或较轻，突发短暂意识障碍，EEG阵发性棘波或棘慢波综合波，枕叶癫痫视幻觉为形象模糊轮廓和图形,复杂部分性发作,预后,脑结构性病变患者的预后决定于病因是否根除虽然对药物有抵抗性，但3-5年治疗后的缓解率可达40%-50%仅有一种发作形式的患者比具有多种发作形式预后好复杂部分性发作停药后复发率较高，建议长期服药,全面性发作,发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状,痫性发电起源于双侧大脑半球,病因及发病机制,大部分全面性发作与遗传关系密切，已知150种以上少见的基因缺陷综合征是以癫痫大发作或阵挛发作为临床表现导致大脑弥漫性损害的病因如缺氧性脑病、中毒等也可能导致全面性发作,失神发作肌阵挛发作阵挛性发作强直性发作强直-阵挛发作无张力性发作,临床表现,失神发作,典型失神发作,不典型失神发作,典型失神发作,通称小发作表现意识短暂中断，状如愣神，约3-5秒，无先兆和局部症状可伴有简单的自动性动作，事后无回忆，每日可发作数次至数百次EEG呈现双侧对称3周/秒棘-慢波或多棘-慢波背景波形正常,不典型失神发作,意识障碍发生及休止较典型者缓慢肌张力改变则较明显EEG示较慢而不规则的棘-慢波或尖-慢波，背景活动异常,肌阵挛发作,多为遗传病，表现颜面或肢体肌肉突然的短暂跳动，可单个出现，亦可有规律有肥复发作发作时短，间隔时间长，不伴有意识障碍，清晨欲觉醒或入睡时发作较频繁EEG示多棘-慢波、棘-慢波或尖慢波,阵挛性发作,仅见婴幼儿表现全身重复性阵挛性抽搐EEG可见快活动、慢波及不规则棘-慢波,强直性发作,多见于儿童及少年期，睡眠中发作较多表现为全身肌肉强烈的强直性肌痉挛，使头、眼和肢体固定在特殊位置，躯干角弓反张伴有短暂意识丧失、颜面青紫、呼吸暂停和瞳孔散大持续30秒至1分钟以上；醒后常伴有面色苍白、潮红、瞳孔扩大等自主神经症状EEG可见低电位10周/秒，振幅逐渐增高,强直-阵挛发作,全面性强直-阵挛发作（GTCS）也称大发作（grandmal)，是最常见的发作类型之一以意识丧失和全身对称性抽搐为特征发作分为三期强直期阵挛期惊厥后期强直期EEG为逐渐增强的弥漫性10周/秒波；阵挛期为逐渐变慢的弥漫性慢波，附有间歇发作的成群棘波；惊厥后期呈低平记录,无张力性发作,部分或全身肌肉张力突然降低而跌倒，持续1-3秒钟可有短暂意识丧失或不明显的意识障碍，发作后立即清醒和站立EEG示多棘-慢波或低电位快活动,晕厥（syncope)低血糖发作性睡病（narcolepsy)基底型偏头痛假性癫痫发作(pseudoepilepticseizures),鉴别诊断,晕厥,脑血流灌注短暂全面降低，缺氧所致意识瞬时丧失有明显诱因和先兆表现为：摔倒缓慢、面色苍白、出汗少数病人有四肢强直阵挛性抽搐，多发生于意识丧失10秒钟以后有时需脑电图和心电图鉴测来帮助鉴别,痫性发作与假性癫痫发作鉴别,特点癫痫发作假性癫痫发作,场合和特点任何情况下，突然及刻板式发作有精神诱因及有人在场时形式多样,眼位上睑抬起，眼球上串或转向一侧眼睑紧闭，眼球乱动,面色发绀苍白或发红,瞳孔散大，对光反射消失正常，对光反射存在,摔伤，舌，尿失禁Babinski征对抗被动运动持续时间及终止方式,可有,常为阳性无约1-2分钟，自行停止,无,阴性有可长达数小时，需安慰及暗示治疗,1：部分性发作局部起始（1）单纯性：无意识障碍，可分为运动、体感或特殊感觉、自主神经和精神症状（2）复杂性：有意识障碍（3）继发泛化：由部分起始扩展为GTCS2：全面性发作双侧对称性发作，有意识障碍，包括失神、肌阵挛、强直、强直-阵挛、阵挛、失张力发作3：不能分类的癫痫发作,癫痫发作分类（国际抗癫痫联盟1981）,癫痫和癫痫综合征分类（国际抗癫痫同盟1989）,部分性癫痫和癫痫综合征全身性癫痫和癫痫综合征不能确定为部分性癫痫或全身性的癫痫和癫痫综合征特殊综合征,部分性癫痫和癫痫综合征,发作时的症状、体征和实验室检查提示发作为局部起源的痫性疾病部分性癫痫的原因可能是遗传因素，也可能是脑损伤，以后者多见,特发性癫痫,均在儿童期起病，发作与遗传因素相关。无神经系统体征或智能改变，影像学检查无异常发现。发作形式和脑电图改变提示局灶性异常。一般预后良好,特发性癫痫-分类,具有中央-颞部棘波的良性儿童期癫痫具有枕区放电的良性的良性儿童期癫痫,具有中央-颞部棘波的良性儿童期癫痫,好发于3-13岁，9-10岁为发病高峰明显遗传倾向，男性多于女性夜间发病，为嘴角及一侧面部抽动，偶可累及对侧肢体，甚至进展为GTCS每月一次或数月一次，可不经治疗于16岁前自愈EEG：一侧中央-颞区高波幅棘波，并向对侧扩散的倾向卡马西平或丙戊酸钠治疗有效,具有枕区放电的良性儿童期癫痫,儿童期发病以视觉症状如黑蒙、闪光、视幻觉、错觉等开始，随之出现一侧阵挛性抽动及自动症EEG示一侧或双侧枕区或颞区阵发性高波幅棘-慢波或尖波，呈反复节律性发放，仅在闭眼时见到选用卡马西平或丙戊酸钠治疗,症状性癫痫,颞叶癫痫额叶癫痫,枕叶癫痫顶叶癫痫,颞叶癫痫,颞叶病灶诱发的癫痫发作形式可为单纯部分性发作、复杂部分性发作及继发性全身性发作，或这些发作的的混合单纯部分性发作主要表现为自主神经性和精神症状复杂部分性发作常有消化道和口部的自动症,额叶癫痫,额叶病灶诱发的癫痫发作形式可为单纯部分性发作、复杂部分性发作及继发性全身性发作，或这些发作的的混合。发作特征为每次发作的时间非常短暂，常为强直性或姿势性发作，易于全身化，多在夜间发作复杂部分性发作持续时间一般不超过1分钟,枕叶癫痫,主要为单纯部分性发作发作时可为视觉的阴性症状如盲点、偏盲，也可为阳性症状如闪光、火花，常伴有头眼偏向一侧、眼睑抽动偶而放电扩散至对侧，导致继发性全身性发作,顶叶癫痫,单纯感觉性部分性发作，表现为发作性感觉障碍，如麻木、感觉缺失，偶可出现浅表烧灼样疼痛。还可出现视幻觉、眩晕、感觉性失语等症状旁中央小叶发作易演变成继发性全身发作,全身性癫痫和癫痫综合征,起始症状表明两侧大脑半球同时受累脑电图改变也提示发作双侧是同步的,特发性癫痫,良性家族性新生儿惊厥良性新生儿惊厥良性婴儿期肌阵挛性癫痫儿童期失神癫痫青少年期失神癫痫青少年期肌阵挛性癫痫觉醒时全身强直-阵挛发作性癫痫,为常染色体显性遗传性疾病出生后第三天发病，表现为阵挛或呼吸暂停脑电图无特异性改变约14%的患儿成年后发展为癫痫,良性家族性新生儿惊厥,出生后第五天发病表现为阵挛或呼吸暂停，发作频繁脑电图可见尖波和波交替出现,良性新生儿惊厥,1-2岁发病，常有癫痫或惊厥家族史发作特征为短暂爆发的全身性肌阵挛脑电图睡眠期可见短暂广泛的棘-慢波爆发,良性婴儿期肌阵挛性癫痫,6-7岁发病，与遗传因素密切相关，女孩多见，预后良好表现为频繁的短暂失神，每天可发作数次至上百次脑电图在正常背景上出现双侧同步对称的每秒3Hz棘-慢波,儿童期失神癫痫,青春期前后发病发作频率明显少于儿童期失神癫痫很少每天发作，多伴全身性强直-阵挛发作,青少年期失神癫痫,又称前冲性小发作常在晨起后发病表现为双上肢不规的抽动或弹跳多合并全身强直-阵挛发作和失神发作,青少年期肌阵挛性癫痫,多在10-20岁起病常在觉醒后不久或傍晚休息时发作剥夺睡眠易于诱发,觉醒时全身强直-阵挛发作性癫痫,隐源性或症状性癫痫,West综合征（又称婴儿痉挛症）Lennox-Gastaut综合征,West综合征（又称婴儿痉挛症）,出生后一年内发病，男孩从见表现为快速点头状痉挛、双上肢外展，下肢和躯干屈曲，偶下肢也可为伸直状，以频繁发作的全身痉挛、智能发育迟滞和脑电图上高峰节律失常为特征性三联症症状性多见，多有脑损伤的肯定证据或明确病因，预后不良；隐源性少见，未能发现明确病因EEG呈特征性高峰节律失常早期用ACTH或皮质类固醇治疗的疗效较好,Lennox-Gastaut综合征,起病于学龄前，多数患儿有脑病史发作难以控制，常伴有智能障碍，预后不良有多种形式的发作，以强直性发作最常见发作频繁，每日可多达数十次，易出现癫痫持续状态EEG背景活动异常，可见3Hz棘慢波，并常有多灶性异常首选丙戊酸钠治疗，次选氯硝安定，妥泰，非氨酯等,症状性癫痫,多见于儿童发作形式可为肌阵挛、强直性或张力性临床、神经心理学及影像学均提示脑部存在弥漫性损害,癫痫诊断及发作类型一经确定，及时服用抗癫痫药物（AEDs)控制发作病因明确者应进行病因治疗根据发作类型选择AEDs常用剂量和不良反应坚持单药治疗原则联合治疗长期坚持增减药物、停药及换药原则,药物治疗一般原则,抗癫痫药物选择,发作类型一线AEDs二线或辅助AEDs,单纯及复杂部分性卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠氧异安定、氯硝西泮发作、部分性发作继苯巴比妥、扑痫酮发GTCSGTCS卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠乙酰唑胺、奥沙西泮、氯硝西泮苯妥英钠、扑痫酮特发性大发作合并首选丙戊酸钠，其次为苯妥英钠失神发作或苯巴比妥继发性或性质不明卡马西平、苯妥英钠或苯巴比妥GTCS失神发作丙戊酸钠、乙琥胺乙酰唑胺、氯硝西泮、三甲双酮强直性发作卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠奥沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸钠,抗癫痫药物选择,发作类型一线AEDs二线或辅助AEDs,失张力性和非典型奥沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸钠乙酰唑胺、卡马西平、苯妥英钠失神发作苯巴比妥/扑痫酮肌阵挛性发作丙戊酸钠、乙琥胺、氯硝西泮乙酰唑胺、奥沙西泮、硝西泮、苯妥英钠婴儿痉挛症促肾上腺皮质激素（ACTH）、强的松、氯硝西泮有中央-颞部或枕卡马西平或丙戊酸钠部棘波的良性儿童期癫痫Lennox-Gastaut首选丙戊酸钠，次选氯硝安定综合征,抗癫痫药物选择,原发性全身性强直-阵挛发作：丙戊酸盐；卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮失神发作：丙戊酸盐；乙琥胺特发性强直发作伴发典型失神发作：丙戊酸盐婴儿痉挛症：ACTH或强的松；丙戊酸盐Lennox-Gastaut综合症和失张力性发作：丙戊酸盐；氯硝安定各型部分性发作或部分性发作继发的全面性发作：卡马西平；苯妥英钠、丙戊酸盐、苯巴比妥苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠可能加重失神发作、肌阵挛和失张力发作而应尽量避免用于这些发作,不良反应分类,A类可预测的，和剂量有关B类不可预测的，特异性，与剂量无关C类远期反应D类迟发反应,用药采取个体化原则进行药物监测：PHDCBZPBESM以剂量相关不良反应最常见,皮疹颗粒细胞缺乏症血小板缺乏再生障碍性贫血肝功能衰竭,传统AEDs安全性,药物作用机制不良反应（剂量相关）特异反应,苯妥英钠离子通路胃肠道症状，毛发增多，齿龈增生，骨髓、肝、心损害（PHT1938）面容粗糙，小脑征，复视，精神症状皮疹卡马西平钠离子通路胃肠道症状，小脑征，复视，嗜睡，骨髓与肝损害，皮（CBZ1950）体重增加疹苯巴比妥GABA嗜睡，小脑征，复视，认知与行为异甚少见（PB1918）常扑米酮同苯巴比妥同苯巴比妥（PMD40S)丙戊酸盐钠离子通道肥胖，震颤，毛发减少，踝肿胀，嗜骨髓与肝损害，胰（VPA1963）GABA睡，肝功能异常腺炎乙琥胺钙离子通路胃肠道症状，嗜睡，小脑症状，精神少见，骨髓损害（ESM40S)异常,近20年开发的新AEDs,药物作用机制不良反应（剂量相关）特异反应,加巴喷丁增强GABA胃肠道症状，头晕，体重增加，步（GBP）态不稳，动作增多拉莫三嗪阻滞钠离子头晕，嗜睡，恶心，神经症状（与儿童多见（LTG）通道卡马西平合用时出现)非氨酯增强GABA头痛，头晕，失眠，体重减轻，胃较多见，骨髓（FBM）抑制EAA道症状与肝损害氨已烯酸增强GABA头痛，镇静，体重增加，视野缩小，（VGB)精神异常（少见）托吡酯多重机制震颤，头痛，头晕，小脑征，肾结（TPM）石，胃肠道症状，体重减轻，认知或精神症状,单药联合,治疗原则,提倡单药治疗，切勿滥用多种药物自小剂量开始，缓慢增量到能最大程度控制发作而无不良反应或反应很轻的最低有效剂量若一种药物出现不良反应时才能或仍不能控制发作，则需使用第二种AEDs要避免使用化学结构、药理相同药物及副作用相似的药物，如：扑痫酮和苯巴比妥,长期坚持原则,AEDs控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态,增减药物停及换药,原则,增减：停药：换药：,增药适当的快减药一定要慢,遵循缓慢和逐渐减量原则完全控制发作4-5年，减量1年左右时间内无发作者方可停药,第一种药逐渐减量时逐渐增加第二种药的剂量至控制发作或出现不良反应监控血药浓度,手术治疗,经长时间正规单药治疗先后用两种AEDs达到最大耐受剂量经过一次正规的联合治疗仍不见效,最理想适应证：癫痫放始自大脑皮层，为手术所及且切除后不会产生严重神经功能缺陷的区域,难治性癫痫（intractableepilepsy),定义：治疗两年以上，血药浓度在正常范围之内，每月仍有4次以上发作，最适宜手术治疗,方法：1：前颞叶切除术；2：颞叶以外的脑皮质切除术；3：癫痫病灶要除术；4：大脑半球切除术；5：胼胝体部分切除术；6：多处软脑膜下横术,治疗,癫痫是可治性疾病，大多数患者预后较好一组癫痫患者经20年长期随访显示：70%-80%患者发作可在最初5年内缓解，其中50%可完全停药对癫痫源进行精确定位及合理选择手术治疗可望使约80%难治性癫痫彻底愈,预后,原发性癫痫比症状性癫痫预后好。发病较早、病程较长、发作频繁及伴有精神症状者预后差。仅有一种发作形式的患者比具有多种发作形式预后好。复杂部分性发作停药后复发率较高，建议长期服药。典型失神发作预后最好。,癫痫持续状态,statusepilepticus,癫痫状态,癫痫持续状态,一次癫痫发作持续30分钟以上连续多次发作，发作间期或神经功能未恢复至通常水平致残率和死亡率相当高任何类型癫痫均可出现癫痫持续状态，但通常指全面强直-阵挛发作持续状态,病因,停药不当和不规范的AEDs治疗是最常见的原因诱因：包括感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒不同年龄的病因各不相同,婴儿、儿童期以感染、产伤、先天畸形为主表壮年以脑外伤、颅内占位多见老年人多为脑卒中、脑肿瘤和变性病等,病理生理,使大脑耗氧量和耗糖量急剧增加兴奋性氨基酸及神经毒性产物大量增加缺氧使脑血流自动调节功能障碍其他系统代谢性并发症相继出现，继而发生心、肝、肾、肺等多脏器功能衰竭,分类,惊厥性全身性癫痫持续状态非惊厥性全身性癫痫