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沈北新区中心医院医院感染管理意外事件应急处置预案（修订版） 修订日期：2012年10月22日为加强管理，应对医院各类感染管理意外事件，特制订本预案。 （一）定义 本预案指的医院感染管理意外事件包括医院感染暴发事件、医疗废物意外事故、医用物品灭菌失败事件、医务人员职业暴露意外事件等方面内容。（二）应急组织机构 成立感染管理意外事件应急工作组 组 长：业务副院长 副组长：医务科长、感控科科长 副组长 组 员：各科室、各部门主任，相关护理单元护士长（三）工作职责 工作组负责医院感染管理意外事件应急处置工作，指挥协调现场卫生应急处置工作，组织卫生应急现场的各类保障工作，负责现场信息的收集，并对医院感染管理意外事件进行评估及上报。工作组办公室设在感控科，负责日常工作。 （四）应急处置流程 具体预案相应处置流程。 （见附件）（五）医院感染管理意外事件应急处置预案 1.医院感染暴发事件卫生应急处置预案 为预防、控制医院感染暴发事件，指导和规范医院感染暴发事件的卫生应急处置工作，保护 病人和医务人员身体健康， 中华人民共和国传染病防治法 根据 、 突发公共卫生事件应急条例 、 卫生部消毒管理办法医院感染管理办法等法律法规的规定，制定医院感染暴发事件卫生、应急处置预案。 （1）医院感染暴发定义 医院感染暴发：指短时间内临床科室发现 3 例或 3 例以上相同感染病例（包括症状相同或病 原体相同等）的现象。（2）医院感染暴发应急处置方案 出现医院感染暴发流行趋势时临床科室经治医生立即报告科主任，同时报告感控科； 感控科接到报告后第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施， 控制医院感染的暴发， 将调查证实发生的医院感染暴发事件报告院领导与相关部门，并在 2 小时内向上级卫生行政部门 报告； 医务科负责组织专家进行会诊，协助临床科室查找感染源及传播途径，隔离相关病人，防 止感染源的传播和感染范围的扩大； 护理部负责协调病区护理人员，协助做好各项消毒、隔离及安置病人等工作； 总务科负责应急物资采购与准备工作； 药剂科负责治疗、抢救药品准备和发放工作。 （3）医院感染暴发的调查处置实施步骤 对医院感染暴发疫情坚持“边抢救、边调查、边处理、边核实”的原则，以最有效的措施控 制事态的发展。具体做好以下工作： 积极开展对医院感染病人和疑似病人的诊治工作，查看医院感染暴发病例，了解病史、核 查实验室检查结果，开展相应的流行病学调查，及时排除或确诊疑似病人，对危重病例积极救治或根据病情及时转诊； 查找感染源：感控科协助检验科对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及 陪护人员等进行相关病原学检查。 调查感染暴发流行的起始时间及医院感染传播方式，分析并列出潜在的危险因素。 控制感染源：必要时临床科室对病人和疑似病人进行隔离治疗。 切断感染途径：在确定感染暴发的感染途径为空气传播或经水、食物传播、经接触传播、 血液及血制品传播、输液制品传播、诊疗器械传播和一次性无菌医疗用品传播后，采取相应的控 制措施。对感染源污染的环境采取有效的消毒处理，去除和杀灭病原体。 对易感人群实施保护措施：病区暂停收治新病人，必要时对易感病人和工作人员实施预防 性用药。 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时， 还应严格遵循标准预防， 积极查找病原体， 加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的 消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。 根据医院感染暴发的调查和控制情况，实时调整相应控制措施。 汇总分析调查资料，写出调查报告，总结经验教训，制定医院今后的防控措施，向院领导 及上级卫生行政部门报告。 对未发生医院感染暴发的病区采取预防措施，防止疫情蔓延。2.医院感染暴发的预防措施 开展医院感染的监测：及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施； 加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用； 加强医院消毒灭菌效果的监督监测； 加强医务人员手卫生； 加强医源性传播因素的监测和管理，如消毒及无菌操作、一次性无菌医疗用品的管理等； 严格探视制度和陪护制度； 加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理； 及时汇总和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性； 做好卫生应急物资储备，包括医疗救护的药品及器械、消毒药械、个人防护用品等，以保 障卫生应急工作进行。 附件：医院感染暴发报告与处置流程1.医院感染暴发报告与处置流程临床医 护人员医院感染专兼职人员临床微生物 实验室发现医院感染流行或病例聚集现象立即报告医务科、医院感染管理办公室立即组织流行病学调查，并请相关专家会诊报告部门领导和分管院长紧急召开医院感染管理委员会，讨论核实是否为医院感染流行或暴发否是解除预警启动应急预案医务科护理部医技科室12 小时内按要求报告卫生局和 CDC组织专家会诊制定诊疗方案各种药品、设备的调度落实消毒隔 离防控措施建立辅助检查、 诊断的快速通道向相关部门及主管院领导报告防控工作信息和流行病学评价*注：若经会诊确定为传染病引起的医院感染流行或暴发按传染病防治法规定管理2.医疗废物意外事故应急处置预案 为了加强医疗废弃物的安全管理，防止医疗废弃物流失、泄漏、扩散。有效预防和控制医疗 废弃物对人体健康和环境产生危害，特制定应急预案如下： （1）应急组织机构 感染管理意外事件应急工作组（成员同上） 感染管理意外事件应急工作组（成员同上） （2）工作职责 负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及医院内处置过程中的各项工作的落 实情况。 负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。 医务科负责监督临床医务人员的医疗废物管理。 护理部负责监督护理人员的医疗废物管理。 行政后勤管理部门负责监督医疗废物的安全处置和日常管理。 感控科负责医疗废物的全程监督管理。 （3）应急处置方案 当收集转运医疗废物中发生医疗废物意外事故时，转运人员立即向应急工作组报告。 应急工作成员要尽快赶到现场，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时 间、影响范围及严重程度；并及时呈报上级行政主管部门。 组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。 处理医疗废物污染的区域时，尽可能减少对病人、医务人员及现场其他人员和环境的影响。 转运人员对泄漏、溢出、散落的医疗废物迅速进行收集、清理：对液体溢出物可采用木屑 等吸附性材料吸收处；对受污染的区域、物品进行消毒处理；必要时封锁污染区，以防扩大污染。 对污染的现场地面用 250-500ppm/L 的含氯消毒液进行喷洒、擦地消毒和清洁处理，消毒 工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也要进行消毒。 转运与清理人员在进行医疗废物清理时，必须穿防护服、戴手套和口罩、穿靴子等防护用 品，清理工作结束后，用具和防护用品均须进行消毒处理。 清理人员的身体（皮肤）在清理过程中不慎受到伤害，应及时采取相应措施处理，更换防 护用品，受污染部位尽快清洗、消毒后洗澡，必要时接受医护技术的救治。 事故处理工作结束后，由感控科、总务科等相关科室对事件的起因进行调查分析，对采用 的防范措施加以评估，总结经验教训，预防类似事件再发生。感控科汇总资料，并将事故应急处 理措施和处理结果报告医院领导和卫生局。 3. 医务人员职业暴露应急处置预案 医务人员在工作中存在因锐器伤等职业暴露而引发血源感染的危险，为使医务人员发生职 业暴露后能够得到有效的预防处理，降低传染性疾病感染的危险，保障工作人员的职业安全， 参照卫生部医院感染管理办法第十三条、 血源性病原体职业接触防护导则医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 ，特制定我院职业暴露应急处置预案。 （1）职业暴露定义 职业暴露是指医务人员及有关工作人员在从事医疗、护理及相关工作的过程中，意外被某 种传染病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜，或被含传染病的血液、体液污染的针头 及其它锐器刺破皮肤，有被感染的可能。（2）应急组织机构 感染管理意外事件应急工作组（成员同上） 感染管理意外事件应急工作组（成员同上） （3）工作职责 组 长：负责职业暴露应急处置全局工作。护理部：负责检查、落实临床各部门有关预防职业暴露防护物资的配备情况。 医务科：负责组织职业暴露后的评估及预防性用药治疗工作。 感控科：负责落实职业暴露后预防治疗及处理工作，并对职业安全防护措施予以指导。 检验科：负责落实职业暴露后检测工作。 药剂科：负责落实职业暴露后预防用药的保管及发放工作。 采购科：负责提供临床科室有关预防职业暴露防护药品与物资的配备。 （4）职业暴露后的处理措施 锐器伤伤口紧急处理 a.立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出； b.用流动水冲洗 23 分钟； c.用 75酒精或 0.5安尔碘消毒伤口，如有必要需作包扎处理； 皮肤或粘膜暴露后的处理 皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 职业暴露危险评估及报告 a.科室医院感染管理负责人（科主任或护士长）首先进行职业暴露的初步评估，并电话报告 感控科。 b.当事人疑 HIV 职业暴露，由感染管理意外事件应急工作组组长报告分管副院长，并组织专 家及时评估暴露级别，确定是否需预防性应急用药。（5）职业暴露的预防原则 医务人员应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均 视为具有传染性的物质，医务人员接触上述物质时，必须采取防护措施。 医务人员进行诊疗和护理操作可能接触病人血液、体液时须戴手套，操作完毕，脱去手套 后立即洗手，必要时进行手消毒。 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应 戴防护面罩或具有防渗透性能的口罩和防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅污染医务人 员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针 头、缝针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。 禁止将使用后的一次性针头重新盖帽。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。附件：医务人员职业暴露应急处理流程 医务人员职业暴露应急处理流程 被针头或锐器刺伤时 皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时：1、立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜2、用肥皂和流动水清洗伤口，之后用 75%乙醇或者 0.5%碘伏消毒，包扎向科室负责人及感控科报告并填写职业暴露登记表核实病人带病情况，暴露者必要时检查相应的抗原及抗体Anti-HIV、HBV Mark、Anti-HCV、TP病人 HIV(+)病人 HBV Mark 阳性病人 Anti-HCV(+)病人 TP（+） （活动期）医 务 人 员 抽 血 检 查 AutiHIV 可 先 服 用 双 汰 芝医 务 人 员 HbsAg( +) 或 Anti-H Bs (+)医 务 人 员 HbsAg (-) Anti-H Bs(-) 未 注 射 疫苗医 务 人 员 HbsAg( -) Anti-H Bs(-) 已 完 成 疫 苗 注 射 未 产 生医 务 人 员 HbsAg( -) Anti-H Bs(-) 正 接 受 疫 苗 注 射 未 产 生医 务 人 员 AntiH CV(+)医 务 人 员 Anti-H CV (-)医 人 预 注 长 青 素务 员 防 射 效 霉暴 露 后 一 个 月 、 三 个 月 、 六 个 月 、 一 年 定 期 追踪不 要 射 苗需 注 疫 或24 小 时 内 注 射HBIGHBIG并 一 周 后 接 受 HBV 疫 苗 注射24 小 时 内 注 射 HBIG， 并 补 一 剂 疫苗24 小 时 内 注 射HBIG继 续 追 踪 肝 功 能并 续 成 苗 射继 完 疫 注暴 露 后 三 个月、 六 个 月、九 个月、 一 年 定 期 追 踪 肝功、 Anti-H CV暴 后 个 追 TP露 三 月 踪暴露后六个月、一年，追踪如发现阳性及时治疗4. 医用物品灭菌失败应急处置预案 为确保灭菌物品安全使用，保障全院医疗安全，特制定医用物品灭菌失败应急处置预案： （1）应急组织机构 应急组织机构 医院感染管理意外事件应急工作组（成员同上） 医院感染管理意外事件应急工作组（成员同上） （2）应急处置方案 当灭菌物品生物监测不合格或灭菌设备运行不正常，立即通知供应室护士长及其他相关人员。 供应室护士长应立即通知总务科检测维修灭菌设备并报告感控科和护理部。 总务科维修人员应立即到供应室检测维修灭菌设备。 感控科与护理部人员立即到供应室，协助供应室护士长核查原因，通知临床科室停用相关 灭菌物品，妥善封存、登记，并将处理情况向业务院长汇报。 （3）具体实施步骤 当预真空压力灭菌器或环氧乙烷灭菌设备运行不正常，供应室应立即通知总务科。 当灭菌物品生物监测不合格，供应室立即通知临床使用部门护士长及相关人员停用相关灭 菌物品，并报告感控科和护理部。 感控科和护理部配合供应室查找灭菌失败原因并及时处理。对于批量灭菌、包装或清洗可 疑存在问题，立即停发已灭菌物品，全部召回上次监测合格以来已发放尚未使用的物品。 总务科及时对灭菌设备进行检测和维修，做好相关维修记录，并对可能出现的问题做好应 急预案，便于应急处置。 临床使用部门对已使用该期间灭菌物品的病人严密观察，进行风险评估，必要时进行相应 处理。 供应室及