感染性休克的循环功能支持.ppt

感染性休克的循环功能支持,北京协和医院加强医疗科杜斌,循环功能支持治疗目的,维持血压以保证重要脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合,液体复苏治疗,纠正低血容量第一个24小时内输注晶体液1020升或更多液体的选择等张溶液乳酸林格氏液，生理盐水胶体液血液血容量丢失超过30%白蛋白治疗晚期,液体复苏治疗,晶体液价格低廉增加血管内容量增加血管外间隙（外周水肿）,胶体液急性复苏后增加胶体渗透压减少血管外间隙,液体复苏治疗,临床病例,血管活性药物,目的用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应证充分的液体复苏PAWP1518mmHgMAP30ml/minCr0.5ml/kg/hr,血管活性药物肾脏保护,分组（各5hr)多巴胺200g/min多巴酚丁胺175g/min安慰剂5%GS结果pH，电解质，Cr和PAWP无差异,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,多巴酚丁胺改善肾脏灌注多巴胺仅具有利尿作用,血管活性药物肾脏保护,多巴胺vs肾上腺素动物试验腹腔内感染模型分组（各4hr）Dopa2g/kg/minEpi40g/minEpi+Dopa,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响健康对照腹腔感染,DOPA,DOPA+Epi,Epi,血管活性药物肾脏保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响健康对照腹腔感染,DOPA,DOPA+Epi,Epi,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,肾上腺素组肾血流明显增加Ccr先降低，之后增加多巴胺组多巴胺肾上腺素组肾血流和Ccr无明显增加,血管活性药物肾脏保护,QuestionIncriticallyillpatientswithoratriskforacuterenalfailure(ARF),doeslow-dosedopaminereducetheincidenceorseverityofARFMortalityortheneedforhemodialysis?,血管活性药物肾脏保护,DatasourcesStudiesinalllanguagesMEDLINEsearchfrom1966to2019Studyselectionclinicaltrialsormeta-analysesevaluatinglow-dosedopamine(2criteriaforSIRSandclinicalevidenceofearlyrenaldysfunction(oliguriaorincreaseinSCr)328psadmittedto23ICUswithcontinuousivinfusionoflow-dosedopamine(2g/kg/min)orplaceboprimaryendpointpeakSCrduringtheinfusion,血管活性药物肾脏保护,BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43,血管活性药物,争论2：去甲肾上腺素有益抑或有害？Isnorepinephrinethewrongchoice?,血管活性药物去甲肾上腺素,去甲肾上腺素vs多巴胺前瞻性、随机、双盲临床试验入选标准：休克外周血管阻力下降心指数升高器官灌注减少发热，菌血症，感染灶明确,MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,分组DOPA(n=16)2.525g/kg/minNE(n=16)0.55.0g/kg/min治疗终点恢复器官灌注持续6hrMAP80mmHgCI4.0L/min/m2UO,MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NE,MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,去甲肾上腺素vs多巴胺随机、对照试验20名经过液体复苏治疗的感染患者入选标准：CISVRIMAP70mmHg,AnnSurg2019;228:239,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素vs去甲肾上腺素临床试验30名感染性休克患者分组EpiNE+Dobu治疗终点MAP80mmHg,IntensiveCareMed2019;23:282,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)增加肠道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi，导致肠道损害,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素vs去甲肾上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，随机，对照，交叉试验12名感染性休克患者分组EpiNENE+Dobu5g/kg/min治疗终点MAP7080mmHg,CritCareMed2019;27:893,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素+多巴酚丁胺21名感染性综合征患者多巴酚丁胺0,5,10g/kg/min,CritCareMed1994;150:324,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,多巴酚丁胺改善肠道缺血剂量依赖关系机制增加DO2，同比例增加肠道DO2血流重分布：血流从肠壁向粘膜分布,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素+多巴酚丁胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)降低乳酸增加pHi,血管活性药物内脏灌注,11名感染性休克患者NE+Dopa3g/kg/min结果：多巴胺对肠道的影响肠系膜血流超过CO的30%者：无明显影响肠系膜血流不足CO的30%者：增加胃肠道血流灌注pHi均无明显改善,IntensiveCareMed2019;23:31,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素+多巴胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2？仅当肠系膜血流不足CO的30%时不能改善肠道缺氧,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2增加pHi,血管活性药物,争论4：超正常的氧输送是否有益？Issupranormalleveltherightendpoint?,血管活性药物超正常氧输送,前瞻性、随机、对照临床试验危重病患者急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危术后治疗措施输液治疗（达到适当的PAWP）小剂量多巴胺(2g/kg/min),血管活性药物超正常氧输送,治疗组(n=50)药物多巴酚丁胺5200g/kg/min终点CI4.5DO2600VO2170,对照组(n=50)药物终点CI2.8,血管活性药物超正常氧输送,结果治疗组CI,DO2,O2ERICU病死率住院病死率试验中途终止,血管活性药物超正常氧输送,提示多巴酚丁胺加重微循环中血流分布异常减少胃肠道灌注增加MOF的发生,血管活性药物超正常氧输送,临床试验分组正常CI2.53.5超正常CI4.5正常SvO270%其他治疗措施扩容强心药物（多巴胺，多巴酚丁胺）血管扩张药升压药物（肾上腺素，去甲肾上腺素）,血管活性药物超正常氧输送,结果所有3组ICU病死率相似6个月病死率相似,总结,感染性休克的血流动力学治疗积极的容量复苏血管活性药物治疗目的维持血压保证器官灌注和功能选择当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素,应用血管活性药物的适应证,足够的心脏充盈CVP,PAWP:1215mmHg心脏指数(CI)34L/min/m2或SvO26570%MAP60mmHg少尿,评价血管活性药物疗效的标准,MAP7075mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识清楚,调整血管活性药物的标准,CI降低(1520%)或SvO2(65%)考虑使用多巴酚丁胺MAP8090mmHg,儿茶酚胺类药物的选择,感染性休克患者治疗的目标MAP7080mmHgCI3.54L/min/m2或SvO26570%尿量0.50.7ml/kg/h血乳酸水平降低皮肤灌注和意识状况改善,儿茶酚胺类药物的选择,药物的选择CI3.54L/min/m2或SvO26570%多巴胺或去甲肾上腺素CI3.5L/min/m2或SvO265%多巴酚丁胺如果MAP70mmHg，加用去甲肾上腺素或多巴胺如无效加用肾上腺素，苯肾上腺素,儿茶酚胺类药物的选择,*Dopamineeffe