培训耳鼻喉科临床鼻3内镜原理气管食管颈部外伤临床.ppt

1,脑脊液鼻漏（cerebrospinalrhinorrhea）,p50,2,分类,外伤性：最多医源性自发性,3,诊断,确定脑脊液：葡萄糖定量分析瘘口定位：鼻内镜、CT治疗保守治疗手术治疗,4,鼻内镜外科手术(P109)ESS,5,柯陆氏手术-上颌窦根治术,6,基本原理,鼻窦炎与OMC的病变有关清除病变，通畅引流后，病变的粘膜能恢复正常,7,Functionalendoscopicsinussurgery,1972Messerklinger完成鼻内窥镜检查书稿1972-1975德国、奥地利不予出版1976M.将书稿改写成英文寄往美国1978鼻内窥镜检查在美国正式出版引起美国和国际鼻科学界的震惊1986Stammberger和Kennedy提出：FESS,8,1995年，全国首届鼻内窥镜学术会议,9,鼻内镜技术的组成,1电视监视下的鼻内镜手术2清除鼻腔、鼻窦病变3正确保留粘膜和重建结构4术后随访与综合治疗,10,应用范围,鼻腔手术鼻窦手术鼻眼相关疾病颅底外科头颈肿瘤外科其他（岩尖病变）,手术适应证1.鼻息肉、鼻窦炎2.鼻窦囊肿3.鼻腔鼻窦良恶性肿瘤4.脑脊液鼻漏5.慢性泪囊炎6.视神经减压7.垂体瘤8.鼻咽部肿瘤,11,手术步骤,爱剪辑-PXJ.mp4,12,手术并发症,颅内：脑脊液鼻漏、颅内血肿、气脑等眶内：失明；眼球运动障碍；泪道损伤鼻内：术腔粘连；窦口闭锁；出血；全身并发症,13,并发症的相关因素,术者经验鼻窦解剖复杂程度术中出血麻醉右侧鼻腔,14,气管食管的解剖生理,Anatomyandphysiologyofthetracheaandesophagus,P217,15,食管,颈根部前面观,气管食管的毗邻,气管,16,气管,环状软骨下缘至气管杈或隆突(隆嵴)颈部气管胸部气管第6颈椎下缘至第5胸椎上缘,胸骨上窝,17,气管环,气管软骨环马蹄形，1220个，占气管周径2/3，缺口向后，为膜性组织，占周径1/3。后方为食管,18,气管隆嵴,气管的下端可见一矢状嵴突，即为左、右主支气管的分界，其边缘光滑锐利，称为气管隆嵴支气管镜检查的重要解剖标志,19,颈部气管,共78环24环前-甲状腺峡，气管切开的重要解剖标志幼儿56环前-胸腺.,20,颈部气管,共78环24环前-甲状腺峡，气管切开的重要解剖标志幼儿56环前-胸腺其长度及位置深浅与头位有关,21,气管的毗邻,气管两侧颈部大血管、神经、胸膜胸段气管上前方-无名A、左无名V,22,支气管树bronchialtree,支气管：一级：主支气管二级：肺叶支气管左2支、右3支三级：肺段支气管左右各10段,23,主支气管,右侧粗短夹角小,24,生理功能,通气及呼吸调节.清洁,加湿和调温调节.免疫:非特异性，特异性(体液，细胞).防御性咳嗽和屏气反射.,25,广医二院耳鼻咽喉科翁盛贤,食管的解剖和生理anatomyandphysiologyofesophagus,26,食管,上接喉咽,下通贲门.从第6颈椎下缘至第1011胸椎.长:2325,27,四个生理性狭窄,食管入口最窄.环咽肌收缩所成平第4胸椎主动脉弓平第5胸椎左主支气管平第10或11胸椎食管穿过膈肌处,28,食管入口的临床解剖,食管口后壁环咽肌上下三角区是食管口后壁最薄弱最易受损伤处,Killian三角,Laimer三角,29,狭窄距上切牙,第一狭窄16第二狭窄23第三狭窄27第四狭窄40,狭窄区易发生什么问题？,30,狭窄区是,异物易嵌留、外伤和癌肿易发处第一狭窄最易嵌留异物和受伤，食管癌最常见于中段,31,生理功能,蠕动推送食物。分泌粘液润滑保护。,32,耳鼻咽喉异物,耳鼻咽喉异物鼻腔及鼻窦异物p88咽部异物p175喉部异物p221气管支气管异物p258食管异物p264耳部异物p342,家属发现3岁大的孩子鼻臭、涕中带血，一侧鼻塞,33,你相信吗？,一元钱等于三千元；一颗花生米可夺命；一顿美食将是最后的晚餐；一个果冻使一个小孩再也不会喊妈妈。,呼吸道及消化道异物,34,呼吸道异物（p234）,喉larynx气管trachea支气管bronchus,Foreignbodyofrespiratorytract,35,病因（一）,年龄因素：5岁以下小孩多见牙齿发育不完善咽喉反射功能差进食时哭闹或嬉笑口含物品的不良习惯全麻或昏迷的病人部分口咽异物和鼻腔异物，气管、支气管手术中出现医源性异物精神病或企图自杀,36,异物种类（外源性）,植物性：80%以上花生、瓜子、豆类、玉米等动物性：鱼骨、肉骨片等金属性、矿物性：铁钉、硬币、石子等化学制品类：,37,异物停留的部位,异物停留的部位的相关因素：异物的性质、大小、形状、气道的解剖特点右支气管左支气管气管声门（喉）,38,喉异物,多见于5岁以下幼儿声门裂：呼吸道最狭窄部位呼吸困难、窒息,P197,39,临床表现,剧烈咳嗽呼吸困难、发绀较大异物窒息、死亡异物不完全堵塞喉喘鸣声嘶喉痛,40,辅助检查喉镜喉部CT治疗直接喉镜下取异物紧急气管切开预防、宣教,41,气管、支气管异物,内源性、外源性,42,43,气道阻塞：完全阻塞-肺不张不完全阻塞-肺气肿,44,临床表现,异物进入期：剧烈呛咳、憋气、面色青紫安静期：症状消失或轻微刺激与炎症期：支气管肺炎，阵发性咳嗽、痰多、喘鸣、发热并发症期：心力衰竭、阻塞性肺气肿，气胸、纵膈及皮下气肿、肺不张,45,临床表现,2）检查：生命体征:不同程度的吸气性呼吸困难、拍击声（咳嗽时或呼气末期）、哮鸣音,46,诊断,病史：较明确的异物吸入史不明原因的发热、久治不愈的咳嗽反复发生的支气管肺炎体征：呛咳；拍击音一侧肺部的呼吸音减低,47,诊断,病史：体征：影像学检查：胸透（纵膈摆动）胸片（肺气肿或肺不张）、CT三维成像支气管镜的检查,48,正位片示气管分叉，左主支气管内有一弯管状金属致密影。为气管切开术后，气管套管落入左主支气管。,49,同上病例，侧位片,50,右侧支气管异物。花生米活瓣性阻塞，吸气片示右侧肺气肿，纵隔略左移,51,同上病例，呼气片示纵隔进一步向左移位,52,治疗,原则：及时诊断、尽早取出。直接喉镜下取异物支气管镜检查及取异物纤维支气管镜检查及取异物开胸取异物抗炎对症处理,53,治疗适应症包括：气道异物取出；吸出下呼吸道分泌物；严重呼吸困难，气管切开困难者，在切开之前先导入，以缓解呼吸困难，有利于手术顺利进行；腔内介入治疗，如激光、微波、APC、CO2冷冻及支架等；,支气管检查的适应症（治疗适应症和诊断适应症）p225,诊断适应症包括：不明原因的肺气肿、肺不张、反复发作的肺炎，久治不愈的咳喘，疑有呼吸道异物等；气道外病变组织的活检；其他：如气管切开术后呼吸困难未解除或拔管困难，气管、支气管狭窄，气管食管瘘，为明确诊断；原因不明的咯血。支气管造影术，需通过支气管镜将药物导入。,54,病例分析1,患儿，2岁，进食时出现呛咳，咳嗽剧烈几分钟，出现面色青紫，而后出现阵发性咳嗽和喘鸣，经当地医院抗炎治疗后无好转初步诊断？进一步检查？什么方法能确诊？治疗术前谈话注意点,55,病例分析2,患者，2岁，吃荸荠时受惊吓，出现剧烈咳嗽、紫绀，吸入性呼吸困难，即送医院。入院时发现心跳160次/分钟。诊断气管异物伴吸入性呼吸困难III度。该如何处理？,56,病例3,患者，1岁，吃花生时受惊吓，出现紫绀，即送医院。入院时发现心跳停止，无呼吸。该如何处理？,57,预防,避免给2岁以下的小儿吃花生、瓜子、豆类的食物养成良好的进食习惯纠正口中含物等不良习惯谨慎从医、重视昏迷病人的护理,58,消化道异物Foreignbodiesofupperdigestivetract,咽pharynx食管esophagus,59,异物的种类,动物性的：（7075%）鱼骨、肉骨、鸡骨等金属性的：（17%；儿童多见60%）硬币、针头、螺帽、剪刀等其他：义齿、果核、枣核、火机等,60,异物停留的部位,咽部：pharynx扁桃体tonsillapalatina舌根部会厌谷valleculaepiglottica梨状窝pyriformsinus,61,异物停留的部位,食管：食管入口（75%）食管中段（20%）食管下段（4%）,62,病因,儿童口含玩物误吞成人嬉闹、轻生进食不当、神志不清老人口内感觉欠灵敏食管本身疾病如食管狭窄或食管癌,63,临床表现,吞咽疼痛吞咽困难呼吸道症状,64,诊断,异物史、疼痛的部位和程度咽、下咽检查X线检查：食管吞钡透视、胸片；颈前软组织侧位片食管镜检查,65,诊断,X线检查：食管吞钡透视、胸片颈前软组织侧位片,66,食管镜检查,67,并发症,颈部皮下气肿或纵隔气肿食管穿孔，食管周围炎纵隔炎溃破大血管气管食管瘘,68,治疗,食管镜检查取异物纤维食管镜检查取异物Foley管法颈侧切开或开胸取异物抗炎、对症支持处理并发症的处理,69,70,预防,细嚼慢咽、纠正不良习惯损坏的义齿要及时修复注意全麻及昏迷病人的护理误咽异物后忌饮醋、吞服食物等,71,颈部创伤,P404,72,颈部闭合性创伤,73,气管闭合性创伤,病因：钝力正面撞击颈部-气管软骨破碎，软组织撕裂等。临床表现：疼痛，咳嗽咯血，呼吸困难，气肿，声嘶。诊断：病史+颈部CT治疗：原则：保持呼吸道通畅，修复气管损伤，防止气管狭窄保守，气管切开术，修复。,74,咽及食管闭合性创伤,病因：外力，误吞异物后强行吞咽临床表现：疼痛，吐血或呕血，气肿与气胸。诊断治疗：预防感染，修复创面。,75,颈动脉创伤性栓塞,病因：颈动脉被牵拉或挫伤，外膜完整，内膜和中层中断，形成血栓。临床表现：颈部血