围心脏手术期血液保护李景文青医.ppt

心脏外科围术期血液保护,北京阜外心血管病医院李景文,输血,输血,低血红蛋白及其它血液有形成分的原因长期慢性疾病的消耗营养不良合成功能低下丢失合并疾病,输血,输血,低血红蛋白及其它血液有形成分的结果氧运输能力下降凝血止血功能下降,输血,输血,低血红蛋白及其它血液有形成分的解决办法减少丢失输血及其它血液有形成分,输血,输血,一、输血面临的问题感染肝炎、HIV血源严重不足1998年10月中华人民共和国献血法颁布实施，开始施行无偿献血制度我国进入老龄社会，献血主体减少，用血者增加增加费用,输血,输血,我们必须：更新输血观念加强血液检验完善各种血液保护措施合理利用有限资源为更多的患者服务,输血,输血,二、输血的风险输血的传染性风险输血的非传染性风险,输血,输血,（一）输血的传染性风险输血引起的主要感染,输血,输血,（二）输血的非传染性风险,输血,输血,（三）两者比较输血的非传染性风险是引起输血后发病率和死亡率增高的主要原因,输血,输血,（四）我们需要更多地关注输血的非传染性风险避免出现差错使用合格的输血用具在输血中和输血后密切观察病人及时发现和处理问题,Whyisthepatientbleeding?,输血,输血,输血,三、循证输血和输血指南必要性输血的风险节约费用血源紧张,输血,输血,三、循证输血和输血指南必要性血红蛋白水平增高对患者转归的不利影响ICU输血患者，血红蛋白较高者死亡率有增加趋势术后ICU红细胞压积(Hct)较高者，围术期心肌梗塞和左室功能不全发生率增加CABG术后贫血对桥的通畅可能有利，因为血小板在血管内粘附依赖红细胞的存在,输血,输血,三、循证输血和输血指南指征具体标准美国国家卫生研究院（NIH）美国医师学院Hb70g/L美国血库协会Hb33%择期手术病人签字同意有肿瘤或肝炎病史的患者亦可,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法（一）术前自体贮血(PAD)禁忌证贫血(Hb60提示周围组织DO2正常可立即开始CPB，预防心肌缺血损伤放出的血不与CPB异物表面接触，回输后止血效果好,血液保护,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法（四）急性术前血小板分离(AcutePreoperativePlateletpheresis,APP)CPB前利用血小板分离技术将患者的部分血小板从体内分离出来制成单采血小板或富血小板血浆(PRP)，CPB后回输给患者,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法（四）急性术前血小板分离(AcutePreoperativePlateletpheresis,APP)作用可同时保护血小板的数量和功能明显改善CPB心血管手术后患者的止血功能减少出血和同种输血量,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法（四）急性术前血小板分离(AcutePreoperativePlateletpheresis,APP)方法从患者的静脉系统采集全血，利用密度梯度高速离心机(CellSaver5+)分离出血小板，再将红细胞回输给病人经过反复几次，采集一定量(一般6单位，即1.51011)的富血小板血浆在常温下(202C)保存备用,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法（四）急性术前血小板分离(AcutePreoperativePlateletpheresis,APP)注意可能会损伤血小板功能在手术室内存放期间(46小时)，血小板可能被激活,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法（五）改进肝素抗凝方案激活全血凝固时间（ACT）CPB前与血浆肝素浓度具有很好的相关性CPB中明显延长，与肝素浓度失去相关性低温血液稀释纤溶系统激活,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法（五）改进肝素抗凝方案CPB中虽然ACT480秒，但此时血浆肝素浓度可能已降至发生亚临床凝血的水平凝血酶生成激活血小板和凝血链式反应引发血栓栓塞和CPB后消耗性凝血病增加术后出血,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法（五）改进肝素抗凝方案维持CPB中充分的抗凝是保证病人安全的基本前提全血肝素浓度监测肝素涂抹管道,血液保护,一、非药物血液保护方法（六）纵膈、胸腔、心包腔引流液的回收回收血液应经洗涤处理后回输减少同种输血率缩短住院时间,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法（七）洗血球机(CellSaver5+)可以从切皮开始直到缝皮(Skintoskin)回收术野出血纵膈、胸腔、心包腔引流亦可回收回收血液经洗涤处理后将红细胞回输给患者或可具备血液成分（如血小板）分离功能血浆成分丢失,血液保护,血液保护,（七）洗血球机(CellSaver5+高品质成品)心血管手术和大量失血的手术红细胞压积=5060%红细胞回收率90%肝素清除率99%游离血红蛋白清除率98%,血液保护,最新版本的V型血细胞回输仪CellSaver5+,HAEMONETICS,血液保护,CellSaver5+功能:,术前富血小板血浆分离术中、术后红细胞回收,血液保护,CellSaver5+五种操作模式选择:,全自动模式(Automatic)半自动模式手动模式(Manual)紧急模式(Emergency)不清洗模式,血液保护,CellSaver5+八大监测报警系统,储血罐液面监测系统管路内压力监测系统,离心室漏液监测系统废液袋容量监测系统,管路内空气监测系统红细胞压积监测系统防红细胞丢失监测系统红细胞清洗质量监测系统,CellSaver5+多种容量的离心杯选择:,提供多种容量离心杯（LathamBowl）可以覆盖从儿童到成人，从少量失血到紧急大量出血的各种手术。,225mlLathamBowl125mlLathamBowl70mlLathamBowl,血液保护,CellSaver5+新的70ml离心杯:,70ml离心杯用于新生儿复杂先心DRT手术,血液保护,CellSaver5+术前采集富血小板血浆Platelet-richplasma:,自体血成份回输治疗术中或术后输注，矫正恢复大出血病人的凝血功能；,制作纤维蛋白胶广泛应用于各种外科手术中，用来控制缓慢出血，促进伤口愈合，减少粘连和疤痕形成；还可以用于组织移植、覆盖缝合线促使止血。,血液保护,CellSaver5+术前采集富血小板血浆,&,PRP,PPP,血液保护,cardioPAT心血管围术期自体血回输一站式解决方案,（七）洗血球机(cardioPAT高品质成品)围手术期血液回收（包括术后、ICU、CCU）分体式储血灌提供优先收集方案内置负压吸引可充电电池便于在转运时血液回收和数据储存,HAEMONETICS,cardioPAT心血管围术期自体血回输一站式解决方案,（七）洗血球机(cardioPAT高品质成品)红细胞压积=6777%红细胞回收率92%肝素清除率96.9100%游离血红蛋白清除率99.5%,cardioPAT术后血液回收,ClinicalEffectivenessMulticenterstudy(N=277):CABGand/orvalve“After“vs”before”Results,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法（八）呼气末正压(PEEP)临床上仍在使用增加PEEP的方法试图减少术后出血对减少术后出血无效降低CO，增加患者危险不宜用PEEP预防或治疗出血,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法（九）控制性降压在维持足够的麻醉深度的前提下可减少围术期失血约30%硬膜外麻醉复合全麻效果更好术后镇痛可防止疼痛性高血压减少术后渗血,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法（十）患者保温手术室温2023C，低温(BT36C)发生率达50%手术室温26C时，低温的发生率仅10%因为麻醉影响患者体温调节系统,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法（十）患者保温低温对止血功能的影响低温影响参与凝血的三个主要方面血管血小板凝血因子低温引起的止血功能障碍主要由于酶功能失调凝血过程主要是一系列的酶促反应酶的反应活性37C时最佳,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法（十）患者保温避免低温CPB手术停机前要充分复温非体外循环手术重视温度监测注意给患者保温,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法（十一）非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)明显减少术后失血量明显减少输血发生率明显减少同种输血量可能的原因无明显的血液稀释避免了血小板和凝血因子的消耗,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法（十二）减少诊断性失血制定审慎的诊断计划，避免频繁和不必要抽血尽量采用小容量（小儿）注射器和小试管取血，使检验微量化经留置导管采血时不要丢弃预先抽出的血液，在采集血标本后还给患者,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（一）促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)作用机制控制哺乳动物细胞的生成速度缺氧刺激肾脏的间质细胞生成EPO激发含血红素蛋白表达促使定型的红细胞系祖代分裂和分化阻止红细胞的程序化死亡使血中的红细胞增多,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（一）促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)生化性质糖蛋白激素分子量34000D内源性和外源性正常内源性EPO水平(530u/l)即可保证衰老红细胞的更新，保持机体稳定的氧运输水平重组EPO具有与人EPO相同的功能，经肠道外给药,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（一）促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)临床应用治疗至少需要5天才能使RBC、Hb和Hct增加注射300u/kg/d，共14天术前大剂量EPO的用法为静脉300u/kg皮下500u/kg为负荷药量然后每隔一天皮下注射500u/kg术后如Hct24%可继续应用应用EPO时应注意补充铁剂、维生素C和叶酸,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（一）促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)临床应用EPO可单独应用，也可和术前自体贮血联合应用单独使用EPO可减少择期心脏手术后的库血输入量氧摄取量增加乳酸酸中毒发生率下降提示EPO对围术期氧的输送有益,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（一）促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)临床应用EPO与PAD联合应用可采集到足够的自体血量同时又能减少因血红蛋白浓度下降所引起的副作用明显减少术后库血输入量,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（一）促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)临床应用有研究发现EPO与血栓和血管栓塞事件有关但一些临床研究也证实了它的有效性和安全性目前还无法给EPO一个确切的结论，需要进一步研究,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（二）合成抗纤溶药6-氨基乙酸(epsilonaminocaproicacid,EACA)药理学分子量131D消除半衰期短，100mg/kg静注后46小时，约90%经尿排出1953年合成，1964年用于心脏手术确能有效减少CPB心脏手术后出血和输血量甚至与止血环酸和抑肽酶有同样的效果,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（二）合成抗纤溶药EACA临床应用常规剂量切皮前510g静注随后1g/h静滴至手术结束临床应用大剂量(30g)有效减少CPB术后出血量和输血量无并发症切皮前、肝素化后和CPB结束后肝素中和前分别给予10g静注,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（三）合成抗纤溶药止血环酸(tranexamicacid,TA)药理学分子量157D，半衰期80分钟作用强度是EACA的510倍1964年合成，1988年首次成功用于CPB心脏手术可有效减少CPB心脏手术后的出血量和库血输入量甚至与抑肽酶的效果相同,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（三）合成抗纤溶药TA临床应用剂量从10100mg/kg不等最佳剂量切皮前10mg/kg静注随后1mg/kg持续静滴12小时,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（四）合成抗纤溶药止血芳酸(氨甲苯酸，para-aminomethylbenzoicacid,PAMBA)药理学半衰期60分钟作用强度是EACA的45倍1963年合成临床应用40mg/kg能有效减少CPB瓣膜置换术后出血量，无副作用发生,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（五）合成抗纤溶药总结赖氨酸同类物抗纤溶作用机理主要是竞争性占据纤溶酶（原）上的赖氨酸结合位点，阻断了纤溶酶原与纤维蛋白结合，使纤溶酶不能形成大剂量时可直接抑制纤溶酶即使形成纤溶酶，因不能与纤维蛋白结合，其水解作用也受到限制,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（五）合成抗纤溶药总结临床应用纤溶系统激活是CPB后血小板功能损害和异常出血的主因之一合成抗纤溶药一直用于减少CPB手术后的出血量和库血输入量优点应用简单效果确实价格便宜无过敏反应不干扰抗凝管内血栓形成,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（五）合成抗纤溶药总结代谢在体内很少代谢，主要以原形经尿排出主要副作用血管内血栓形成心肌和骨骼肌肌病对中枢神经系统的影响低血压,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（六）抑肽酶(aprotinin)1.生物化学从牛肺提取溶液呈碱性含有58个氨基酸的单链多肽分子量6512D,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（六）抑肽酶(aprotinin)2.抑肽酶的药效学广谱丝氨酸蛋白抑制剂通过与蛋白酶形成可逆的酶抑制剂作用呈剂量依赖性,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（六）抑肽酶(aprotinin)2.抑肽酶的药效学可抑制胰蛋白酶纤溶酶血浆和组织激肽释放酶凝血酶尿激酶弹性蛋白酶,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法（六）抑肽酶(aprotinin)不良反应很多，现已停用,血液保护,二、药物血液保护方法（七）乌司他丁(Ulinastatin)1.乌司他丁生化学男性尿液中分离纯化的一种糖蛋白是一种内源性的炎性