（技术经济及管理专业论文）我国社会医疗保险费用控制研究.pdf

摘要 本文从社会医疗保险费用控制的做法出发，深入分析影响社会医 疗保险费用的各个因素，从医疗服务的需方和供方以及体制三个方面 寻找原因，劳通过模型来说明这些因素影响的程度，来寻找控制社会 医疗保险费用的途径。控制我困社会医疗保险费用的过快增长要扩大 参保面、提高家庭参保率，界定基本社会医疗保险的范畴，预防与保 健以及社会医疗保险进入社区，增加医院的数量，加强医院之间的竞 争，增加财政对医疗部门的投入，控制住院医疗费用的增长，对医疗 设备数量和药品价格增长控制，还要从道德风险方面控制以及加强对 医药行业的管理。尤其是加强对医疗服务的供方的管理和监督是社会 医疗保险费用控制的关键。 关键词：社会医疗保险医疗服务费用控制 a b s t r a c t ino r d e rt of in daw a yo fc 0r l t r o l l in gin s u r a n c ee x p e n d i tu f e o fs o c i a nyl n e d i c a lt r e a t m e n t ， o nb a s eo f p r a c t lc e o t c o n t r o l l i n gi n s u r & r c ee x p e n d i t u r e ， a n a l y z ee v e r ye l e m e n t o t i n f l u e n c i n gi n s u r a n c ee x p e n d i t u r eo fs o c i a n ym e d i c a lt r e a t m e n t p r o f o u n d i y f u r t h e r m o r e ，f i n dr easonsf r o md e m a n d 、o f f e ra h d s v s t e mo fs e r v i c eo fm e d ic a ltr e a t m e n ta u de x p i a i 八e x t e n to f i n f l u e n c i n ge a c ho t h e rt h r o u g ham o d e l t h e r ea r em a r l yw a y so f c o n t r o l l i n ge x p e n d j t u r e ，f o ri i l s t a n t e ，e n l 8 r g ep a r t ic i p a t i o n ， i m p r o v ep a r t ic i p a t i o n r a t e o f f a r o j1y ，d e fjn e c a t e g o r y ， p r e c a u t io n s a n dh e a l t h p r o t e c t io n o fi n s u r a n c eo fm e d l c a l t r e a t m e n t m a k ei 。n s u r a n c eo fm e d ic a lt r e a t m e n ti n t oc o m m u n i t y ， s t r e n g t h e nc o m p e t i t i o ea m o n gh o s p i t a l s ， i n c r e 6 1 s eh e s p i t a lsa n d i n v es t m e n t c o n t r 0 1jn c f e a s i n go fe x p e n d it u r e 、e q u i p m e n ta n d p r ic e b e s i d e s ，c o n t r o li tf r o mm o r a l i t ya l l di m p r o v em a n a g e m e n t f o rm e d ic a lp r o f e s s i o n e s p e c i a l l y ，t h em a i nw a yo fc o n t r o n i n g if t s u r a y i c e e x p e n d i t u r e ist o s u p e r v is i o nf o ro f f e i la n dm e d i c a l k e yw o r d s ： i n t e n s if y m a n a g e m e n t a n d s e r v i c e i n s g l r a n c eo fs o c i a ll ym e d i c a lt r e a t m e n t m e d i c a ls e r v ic e e x p e i - 1 d i t u r ec o n t r o l 辽1 ri ：挫技术人学硕十学位论文 1 绪论 1 1 研究的背景 1 - 1 1 社会医疗费用增长情况 医疗费用支出的持续高速增长是过去各国普遍存在的现象，其增 长速度一般都高于幽民经济的增长速度。目前，美国是世界上医疗卫 生费用丌支最大的国家，近4 0 年来，美国医疗卫生费用持续增c 乏，从 1 9 6 0 年的2 6 9 亿美元增加到1 9 8 0 年的2 4 7 3 亿美元，到1 9 9 8 年增至 1 14 9 1 亿美元，占g d p 的比例达到1 4 矗右。人均医疗费用也从1 9 6 0 年的1 4 4 美元到1 9 8 0 年的1 0 5 8 美元，到2 0 0 0 年更是达到4 6 3 1 美元。 其他发达国家的医疗费用也是大幅度的增长，而发展中国家更是如此。 。 j 国作为世界上最大的发展中国家，2 0 0 3 年卫生总费用为6 6 2 3 3 亿 元，而1 9 9 0 年仅为7 4 3 亿元，丽人均医疗费用从19 9 0 年的6 5 元增长 到2 0 0 3 年的j 1 2 5 j 。 医疗卫生费用的增长大大超过了同期的经济增长速度，而我田人 均国民收入又很低，医疗费用的增长严重影响了我国人民的正常就医 j ：为。社会医疗保险制度的实施，客观上加大了对医疗服务的需求水 平，加速了医疗卫生资源的消费。社会医疗保险制度的确市，其初衷 存于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收人水i p 的大l 隔度r 降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但足，我们 必须看到，社会医疗保险制度在其实施过程中，巧i 可避免的增加了道 德风险，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费 用_ 1 ：支的不合理的过快上涨。 社会医疗保险制度和医疗费用的增长两者之问，可以是一种恶性 的互动关系，也，叮以是一种良性的互动关系。具体而言，如果医疗费 用上涨过快、过高，也会造成社会医疗保险费的收支失衡，从而被迫 不断f _ 2 涨，成为政府、企业、个人的沉重经济负担。一些企业和个人 秤此情形下只好降低保险保障的水甲，甚至放弃社会医疗保险，最终 造成全社会获得的医疗服务的总水平反而i - 降。相反，通过社会医疗 辽宁i 科技术人。、产硕十。1 乎位论文 2 保险制度的进步发展和完善，在维持和扩大保险覆盖面的基础上， u + 通过对医疗费用补偿机制的合理设计，尽量减少凼道德风险丽导致 的医疗卫生资源浪费的现象；同时，如果社会医疗保险制度的完善能 够和医疗服务机构的改革柏匹配，则能起到监督医疗服务机构的经营 管珲，促进其产业优化组合，有效控制医疗费用开支的不合理增长的 作用。 1 1 2 我国社会医疗保险费用支出情况 我国从1 9 9 8 年丌始进行社会医疗制度改革，城镇基本社会医疗保 险”始实施。我幽社会医疗保险起步较晚，发展速度很快。到2 0 0 4 年覆盖人数达到1 2 4 亿人口。但是我国的社会医疗保险费用支出增长 也很快，从1 9 9 9 年的1 6 5 亿元增长到2 0 0 4 年的8 6 2 亿元。而人均的 社会医疗保险费用的支出也从1 9 9 9 年的2 3 7 8 元增长到2 0 0 4 年的 ( 4 9 4 9 元，大约增长了3 倍。增长情况具体见表i 1 ： 表1 - 1社会医疗保险费_ h j 支小增k 表 19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 l2 0 0 22 0 0 32 0 0 4 1 6 51 2 42 4 44 0 9 46 5 48 6 2 医保支出( 亿元) 6 9 3 94 3 3 27 6 3 09 4 0 01 0 9 0 21 2 4 0 1 参保人数( 万人) 2 3 7 82 8 6 23 1 9 84 2 5 55 9 9 96 9 4 9 人均支( 元) 人均增k 率( ) 2 01 13 34 01 6 1 2 问题的提出 1 2 1 社会医疗保险费用控制的难点及其原因 社会医疗保险中的费用控制迄今仍是一个世界性的难题，这足山 于医疗服务市场的特殊性和费用的支付方式决定的。社会医疗保险具 有道德风险和诱导需求的特点。 从医疗服务市场的特点来看，医疗服务是种特殊的商品，具有 许多与一般服务不同的特点。在卫生服务市场上，医疗服务的需方( 患 者) 具有无知性与被动性的特点。所谓“无知性”是指医忠双方的信息 辽。r 稗技术人硕士学付跑文 保险制度的进步发展和完善，在维持和扩大保险覆盖面的基础上， l 口通过刈医疗费用补偿机制的合理设计，尽量减少园道德风险而导致 的医疗生资源浪费的现象；i 司时，如果礼会医疗保险制度的完善能 够和医疗服务机构的改革相匹配，则能起到监督医疗服务机构的经营 管理，促进其产业优化组合，有效控制医疗费用丌支的不合理增k = 的 作用。 1 1 2 我国社会医疗保险费用支出情况 我国从1 9 9 8 年丌始进行社会医疗制度改革，城镇基本社会医疗保 险 始实施。我国社会医疗保险起步较晚，发展速度很快。到2 0 0 4 年覆盖人数达到12 4 亿人口。f h 是我国的社会医疗保险费刚支出增长 也很快，从1 9 9 9 年的1 6 5 亿元增长到2 0 0 4 年的8 6 2 亿元。而人均的 社会医疗保险费用的支出也从19 9 9 年的2 3 7 8 元增长到2 0 0 , 1 年的 6 9 4 9 兀，大约增长了3 倍。增长情况具体见表1 1 ： 表1 - 1社会医疗保险费用支增【：= = 表 l1 9 9 9 2 0 0 02 0 0 l2 u 0 22 0 0 32 0 0 4 1 6 51 2 42 4 44 0 9 46 5 48 6 2 鹾保支出( 亿元) 6 9 3 9 4 3 3 27 6 3 09 4 0 01 0 9 0 2 1 2 4 0 4 参保人数( 万几) 2 3 7 82 8 6 23 1 9 81 2 555 9 9 睁 6 9 4 9 人均支( 元) 人均增眨率( ) 2 01 13 34 01 6 1 2 问题的提出 1 2 1 社会医疗保险费用控制的难点及其原因 社会医疗保险中的费用控制迄今仍是个世界性的难题，这足i 于医疗服务市场的特殊性和费用的支付方式决定的= 社会医疗保险具 自道德风险和诱导需求的特点； 从医疗服务市场的特点来看，医疗服务是种特殊的商品，具有 许多与一般服务小列的特点。在卫生服务市场上，医疗服务的需方( 患 者) 其有无知性与被动性的特_ h 所谓“无知眭”是指医患取力的信息 者) 其有无知性与被动性的特_ h 所谓“无知眭”是指医患取力的信息 辽。卜l 。桦技术人学硕托学位论文 3 不对称，即患者缺乏对医疗服务质量与数量进行事先判断的知弘 和能 力，在求医时，患者缺乏对卫生服务的提供者( 医院和医生) 所提供的 卫生服务质与量是否符合自己病情的准确信息。其次，患者接受治疗 时不能讨价还价，其偏好与选择同其在市场上选购其他物品利服务不 一样，对卫生医疗服务的选择完全处于一种被动状态，很难控制消费 的利t 类与数量。加之，疾病的突发性和随机性决定了卫生服务需求具 有不确定性和缺乏需求弹性的特点，患者的被动地位非常明显。相反， 医院和医生具有专业性和垄断性的特点。医疗服务较高的专业性使其 县有法律性垄断地位，医院具有卫生服务供给的排异特权。“人命关 天”，在医疗服务中，不允许外行提供医疗卫生服务。医生作为患者顾 问和医疗服务提供者的双重角色导致了矛盾的出现，也就是医生能够 创造m 需求。 社会医疗保险实际上是起了资助医疗服务的作用。如果费用伞部 要患者白付，消费者就会自控，只有认为必需时，才会进行医疗消费。 不管医疗服务的定价如何，人们总要进行一定量的医疗消费。但是有 了社会医疗保险以后，人们不必支付全部的医疗费用，而是部分支付， 从表面上否，医疗服务相当于“降价”了。有了社会医疗保险的存在， 消费者就会进行更多的社会医疗保险范围内的医疗消费，有些甚至是 完全没有必要的，这就是“道德损害”，当社会医疗保险存在时，就很 可能会发生道德损害行为，进而会造成卫生资源的浪费。在社会医疗 保险市场中，道德损害足难以避免的。 1 2 2 社会医疗保险费用控制的意义 医疗费用和社会医疗保险费用的增长速度远远高于同期幽内，i - j 、：总值和家庭叫+ 支配收入的增长速度。控制社会医疗保险费用成为当 今世界各固，尤其是中圈面临的重要问题和难题。 社会j 芡疗保险费用的控制町以降低总的医疗费用，能够将社会医 疗保险基金用于最有效用的地方，能够有效的利用社会医疗保险资金， 花尽最少的基会解决更多的问题。 医疗费月 和社会医疗保险费用的快速增长有很多不合理的因素 存发挥作用，自。效的遏制不合理的增长，从经济学的角度来讲，这将 有利于促进社会医疗资源的优化配置，使得医疗资源配置在能够得剑 辽。ri 科技术大学硕+ 导侮论文4 更好的经济效益和社会效益的领域。节约社会医疗保险资金，将其使 用在提高全社会的整体人群的健康水平的目的上，还可以用在为低收 入者提供医疗服务上，提高社会的福利。 控制社会医疗保险费用，可以实现对企n k 和个人征缴的社会医疗 保险费的降低，减少企业和个入的支出，相对提高企业和个人的收入。 降低社会医疗保险费用，提高社会医疗保险的保障能力，解除人们的 后顾之忧，可以在定的程度卜提高的人们的消费能力，使人们敢j ： 消费，这也是解决我国当前消费倾向比较低的策略之一。 由于资料有限，目盼为止，在理论研究方面对社会医疗保险的研 究虽然彳j 少，但是针对费用控制的却非常少。所以对社会医疗保险费 用控制的研究就有重大的意义了。 1 3 研究的方法与主体内容 本文将从社会医疗保险费用控制的做法出发，深入分析影响社会 i 趸疗保险费用的各个因素，并通过模型来说明这些凶素影响的程度， 来寻找控制我国社会医疗保险费用的途径。 首先，介绍社会医疗保险费用控制的一般理论，以及从需方和供 方的角度对社会医疗保险费用进行控制的一些方法，并介绍国外的经 验和嗣内的做法。 其次，对影响社会医疗保险费用的各个因素进行深入的分析，并 通过建立需方和供方影响因素模型，寻找控制社会医疗保险费用的主 要因素。 最后，针对影响社会医疗保险费用的因素，提出控制我国社会医 疗保险费用的措施。 辽0 f ：利技术人学硕十。1 产何沦文 2 社会医疗保险费用控制的理论与实践 2 1 社会医疗保险概述 2 1 1 社会医疗保险的涵义与作用 社会医疗保险是指由特定的组织或机构经办，通过带强制性的政 策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集 ：会医 疗保险基金，在参保人( 被保险人) 冈疾病而招致健康和经济损失时 实施经济补偿的一系列政策、制度与办法。 社会医疗保险是将社会医疗保险费集中起来建立社会医疗保险基 会，用于支付社会医疗保险合同规定赔付范围内医疗费用的一种保障 制度。社会医疗保险的理论基础是互助共济，风险分担。社会医疗保 险的目的是存人们患病时减轻疾病的经济负担，降低或消除凼疾病胍 险带来的经济损失，从而保护生产力，促进社会经济持续、稳定和快 速发展，维护社会的安定。 社会医疗保险是指社会劳动者乃至全体公民凶疾病需要治疗时， 根据有关法律的规定从国家或社会获得应有的医疗服务，对因疾病造 成的经济损失及医疗费用给予可能的补偿，以恢复和保障社会劳动者 或公民身体健康的一种社会保险制度。社会医疗保险社会化程度高， 覆盖面广，可以覆盖全体劳动者，甚至所有人群。社会医疗保险具有 以卜几种作剧。 ( 1 ) 有助于提高劳动生产率。一方面社会医疗保险解除了劳动者的 厉蛳之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率：粥一方面也保 证了劳动者的身心健康，保证了劳动力的正常再生产，而劳动力再生 产是社会再生产的基础。 ( 2 ) 有助j i 维护社会稳定。社会医疗保险对患病的劳动者给予经济 卜的帮助，维持这些人的正常生活，有助于消除因疾病带来的社会0 i 安定囚素。嗣前我困经济体制改革中，竞争加副，一些企业经济效益 滑坡，甚至因此向关、停、并、转或破“。实行社会医疗保险制度， 可以使职工得到基本医疗保障，也可以减轻企业的负担，这对于社会 稳定是大有裨益的。 辽1 rj 程技术人学硕十学位论文 5 ( 3 ) 有助于促进社会文明与进步。社会医疗保险是一种社会共济1 助的经济形式，这种形式是建立在互助合作的思想基础上的。社会医 疗保险体现了“一方有难、八方支援”的新型人际关系，展刁ij 一种 社会互助、同舟共济的良好社会风尚，是社会文明与进步的象征。 ( 4 ) 有助于体现社会公平性。社会医疗保险对：劳动学来晚，虽然 在考虑其劳动状况，如【龄的长短、劳动条件的差异和贡献的大小等 时有所差别，但总的蜕来，它并不与劳动者的劳动数量、劳动质量直 接挂钩，保证所有劳动者患病后有均等的就医机会，依据其病情提供 基本医疗服务，给予必要的物质帮助，从而有助于合理调节利会分配 关系，艾现效率与公平的结合。 ( 5 ) 何助于增强费用意识和健康投资意识。社会医疗保险制度实行 费用i 方分担原则，这对于增强居民个人医疗费用意识和健康投资意 识，控制医疗费用，加强自我保健，实行自我积累，提高医疗保障能 力，有效地利用卫生资源有着重要作用“。 2 1 2 社会医疗保险模式 困际上比较通行的分类是依资会筹集方式将现存的国际社会医疗 保险模式分为幽家社会医疗保险模式、社会医疗保险模式、商、l k 社会 医疗保险模式及潞蓄社会医疗保险模式。 豳家社会 经疗保险模式。实行这种模式的典型因家有英国、瑞典 等，其十要特点是由政府直接举办社会医疗保险，通过税收筹措社会 医疗保险基金，并采用团家财政预算拨款的形式将社会医疗保险基金 分配给社会医疗保险机构，向居民直接提供免费或低收费的医疗服务， 医乍及有灭人员均接受国家统。规定的i 资待遇。这种模式下，医疗 服务具有高度的计划性，能有效地体现社会分配的公平件和福利性， 但在卫生资源的配封和医疗服务的提供上效率较低，市场机制也很难 发挥作用。 社会医疗保险模式。这种模式以德国、法国和同本为代表，社会 l 爰疗保险是幽家通过立法强制实施的种社会医疗保险制度。政府通 过立法，授权一个社会机构来强制执行；资金从多方筹集，手要来源 于脯主和雇员，筹资可以得到法律的保f ；社会医疗保险机构统一筹 集、管理和使用保险基金，以支定筹，一般没有积累，属于现收现付； 7 医疗单位同_ ! i - 会医疗保险机构建立契约关系，提供医疗服务。这种方 式使个人投保的经费在投保人之间进行横向转移，能实现互助其济、 赞用共担的目的。 商业社会医疗保险模式是以美网为代表的困家采取的。种社会医 疗保险制度。政府仪负担老人和穷人等特殊人群的医疗保障。卫生服 务机构多以私立为主，公民自愿选择参加商业性社会医疗保险获得旦 生服务，医疗保障成为一种自由买卖的特殊商品。在此模式卜，供求 关系完令由市场来调节，被保险人自主选择在盈利性保险公司或非盈 利性保险组织之间投保，灵活性较盘，也可以促进党争，但它小能保 证公平性，低收入者的健康不能得到保障。 储蓄社会医疗保险模式以新加坡为代表，它依据法律规定，强制 性地以家庭为单位储蓄医疗基会，通过纵向积累，以解决患病就医时 所需的社会医疗保险基会。它强调以个人责任为基础，政府负担部分 费用，公民享受的医疗服务水平越高，个人付费越多，以此来避免医 疗服务的过渡利用和医疗费用的巨大浪费。这种模式的最大好处在于， 它用纵向积累的方法解决了老龄人口医疗费用的筹集问题，避免了医 疗费剧的代际转移”。 2 2 社会医疗保险费用控制的涵义及原则 1 2 1 社会医疗保险费用控制的涵义 社会医疗保险是为分担疾病风险所造成的经济损失而设立的，是 补偿医疗费用的保险。而社会医疗保险承担医疗费用、抗御疾炳胍险 的功能都是通过其偿付被保险人晌医疗费用米实现的。与此硎时，被 保险方与医疗服务供方之叫的偿付关系依然存在，偿付成为社会医疗 保险各方利益最直接、最敏感的环节，也是影响社会医疗保险各方行 为的主要因素。因此，偿付在 十：会医疗保险中占有卜分重要的地位， 已经成为影响社会医疗保险平稳7 了持续发展的关键囚素之一： 社会医疗保险费j _ l = | 的偿付是社会医疗保险运行体系中的重要环 节，也是社会医疗保险最重要和最基本的职能之一。它主要是指保险 机构和被保险人存获得医疗服务后，向服务供方偿付医疗费刚的行为， 而社会医疗保险费用偿付的途径和方法则称为社会医疗保险费用偿付 望j ：! ：型垫查叁堂婴堂丝丝苎 8 方式。 社会医疗保险费用的控制主要就是对偿付的管理，在保障参加社 会医疗保险人的权益的基础上，降低总的医疗费用，减少不必要和不 台理的医疗费用，用尽量少的社会医疗保险基金使更多的人基本医疗 得到保障。 1 2 2 社会医疗保险费用控制的基本原则 ( 1 ) 以收定支，量入为出：社会医疗保险费用偿付水平必须依照以 收定支、量人为出的原则，即支出水平必须与筹资水平相致。社会 医疗保险机构的医疗费用偿付总额。只能低_ ；r 或等于可偿付会额的总 额，而1 i 得超过社会医疗保险筹资水平。 ( 2 ) 权利与义务对等：强调参保刈象存亨受社会医疗保险机构为其 偿付社会医疗保险费用的权利时必须与其承担的保险义务柏致。在 社会医疗保险费用给付列象 ：，则为“参保给付，小投保不给付”，f ! 1 只有参加社会医疗保险的人员才能得到社会医疗保险费用偿付，未参 保人员的医疗费用不得给付。存社会医疗保险费用给付水平i ：，则体 现为“多投多保，少投少保”。尽管社会医疗保险不同于商、【k 社会医疗 保险，吏多强调其公平性，但仍然体现出权利与义务的摹本一致性， 如收入较高的参保对象，其个人账户的资金较多，偿付能力相对较高； 义如参保列象在参加基本社会医疗保险之外，还叮以在其能力范围内 再参加其他补允社会医疗保险等等。 ( 3 ) 符合保险俞同规范：社会医疗保险费用偿付必须局限于社会医 疗保险合同规定的范围，如药品日录、服务设施、诊疗项甘及疾病病 种等，超出偿付范吲以外的医疗费用，保险机构不予偿付。社会医疗 保险机构偿付的医疗费用一般仅限j 二参保人患病就医所发生的直接医 疗费用，其他非赢接医疗费用，如往返交通费、伙食费、患病后的误 1 费、失、i k 费，或因医牛失职造成的医疗差错或医疗事故损失等等费 测，保险机构均不予偿付。 ( 4 ) 有限偿付：为了保证社会医疗保险的正常运行，维持社会医疗 保险基金的收支甲衡，促进被保险人承担必要的经济责任，社会医疗 保险费用偿付会额一般不超过参保人实际发生或偿付的医疗费用。 辽j i 群技术人学硕 学化沦文9 2 3 社会医疗保险费用控制的方式 2 3 1 需方社会医疗保险的费用控制方式 需方社会医疗保险的费用控制丰要是通过对偿付方式的管理来宾 现的，社会医疗保险需方的偿付方式主要是指被保险方在社会医疗保 险过程中分担部分医疗费用的方法。世界各国实施不同社会医疗保 险制度的实践证明，社会医疗保险偿付被保险人令部医疗费用，尽管 葫体现公平性的一而，但却造成了过度利用卫生服务，卫! 费用上涨 过快和p 生资源浪费。凶此，为防l l ：上述现象的发生，小同困家都已 经逐步采用各种费用分担的办法来取代全额偿付，以有效地控制医疗 费h j 。 ( 1 ) 起付线 又称为扣除保险，它是由保险机构规定社会医疗保险费用偿付的 最低标准，低j ：起付线以f 的医疗费用全部由病人自负或由病人与其 荦化分担，超过起付线以上的费用出社会医疗保险机构偿俐。 该方式的特点：一是起付线以下的医疗费用山病人自负或病人与 其r 妒分担，增强了被保险入的费用意识，有利于减少浪费；二是将 大量的小额医疗费用剔除在社会医疗保险偿付范围之外，减少了保险 结第j = 作量，自利于降低管理成本：三是小额费用由被保险人自负， 有利于保障高额费用的疾病风险，即保大病。 该方式的难点在于起付线的合璀确定，起付线的高低直接影u 向医 疗服务的利用效率和被保险人的就医行为。起付线过低，可能导致被 保险人过度利用卫生服务不利于有效控制医疗费用；起付线过高， 可能超过部分参保者的承受能力，抑制其f 常的医疗需求，可能导致 少数破保险人小病不及时就医而变成大病，反而增加医疗费用；月外， 过高的起付线，可能影响参保者参加社会医疗保险的积极性，造成保 险覆盖面和受益面的卜降。 在社会医疗保险豹操作过程巾，为了使起付线方式更加完善，i r 采用各种只体形j 。如以服务次数为单位计算起付线，以一段时划内 累计数额计算起付线，或以个人或家庭的社会医疗保险储蓄作为起付 线等。同时，为了避免高额医疗费用加重低收人家庭的经济负担，也 呵考虑规定医疗费用占家庭总收入的一定比例和人均医疗费片j 不超过 辽亍| 1 科技术人学硕十学位论文 0 一定比例等。 ( 2 ) 按比例分担 又称共付保险，是一种费用分拦方式，即保险机构和被保险人按 - 一定的比例共同偿付医疗费用，这一比例又称共同负担率或共同付费 率。按比例分担可以是固定比例，也可以是变动比例。 浚方式的特点：一是简单直观，易于操作，被保险人可根据自己 的偿制能力适当选择医疗服务，有利于调节医疗消费，控韦0 医疗费用； 二二是由于价格需求弹性的作用，被保险人往往选择价格相对较低的服 务，有利于降低卫生服务的价格。 按比例分扫方式的难点存于自付比例的合理确定，自付比例的高 低直接影响被保险人的就医行为。自付比例过低，对被保险人制约作 用小，达不到控制卫生费用不合理增长的目的；臼付比例过高，可能 超越被保险人的承受能力，抑制正常的医疗需求，造成小病小治酿成 大病，加重被保险人的经济负担，达不到保险的目的。另外，小同人 群利不同收入状况采用同一自付比例，可能出现卫生服务的不公平性 现象。 为了使按比例分担方式更加完善，在社会医疗保险的操作过程 中，可采用变动比例自付或相应辅助办法。如采用分级共ir = ! j 付费方 式即随着医疗费用的增加，逐级减少被保险人的白付比例，以达到 少数患大病的破保险人能够承担得起医疗费用。另外，可采用不同年 龄段确定不同的自付比例，中青年自付比例高些，老年人臼付比例 低一蝗。 ( 3 ) 封顶线 也h i | | j 艮额保险，是与起付线相反的费用分担方法，该方法先规定 一个费用封顶线，社会医疗保险机构只偿付低于封顶线以下的费用， 超出封顶线以上的费剧由被保险人或由被保险人与其单位自负。 浚方式的特点：是在社会经济发展水平和各方承受能力比较低 的情况f ，社会医疗保险只能首先保障人群广、费用比较低，各方都 i j 以承受的一般医疗。因而本着保障基奉医疗，提高享受【f j _ 的原则， 将高额医疗赞l j 剔除存保险偿付范围之外；二是有利于限制被保险人 对高额医疗服务的过度需求，以及医疗服务提供者对高额医疗服务的 过度提供：三是有利于鼓励被保险人重视卫生保健，防i r 小病不治酿 成大病，提高被保险人的身体素质。 辽。r i ：科技术大学硕士学位论文 从保险本质来看，大病、重病的发生概率小，但经济风险高，足 所有医疗服务中最符合保险原理、最需要保险的部分，特别是在保险 方式单一的情况下，难以对大病、重病医疗提供有效保障。因此，封 顶线的确定需要综合考虑被保险人的收入水甲、社会医疗保险基金的 风险分担能力、医疗救助情况等冈素需要通过建立各种形式的补充 社会医疗保险对超出封顼线以上的疾病给予保障。 ( 4 ) 混合支付 由于上述：二种费用偿付办法各有其优缺点，凶此在社会医疗保险 偿付方式的设计中往往将两种以l 的偿付办法结合起来应用，形成 优势互补，更有效地促进合理需求，控制医疗费用的过度增氏。例如， 对低费用实行起付线，对高费用交行封顶线，并对中削段费用实行按 比例给付的办法，被认为是既能够合理保障又能够有效制约的办法。 2 3 2 供方社会医疗保险费用控制方式 供方社会医疗保险的费用控制主要是社会医疗机构对医疗服务机 构的偿伺方式进行管理的，是指社会医疗保险机构作为第三者代替被 保险人向医疗服务供方偿付医疗服务费用的方法，这是社会医疗保险 牛= 要的偿付方式。 ( 1 ) 按服务项目支付 按服务项目支付是指社会医疗保险机构根据定点医院所提供的医 疗服务的项目和服务量，对它们f 做出费用补偿的办法。它擒予费用后 付制。具体的说，它是社会医疗保险机构根据医院报送的记录病人接 受服务的项同( 如诊断、治疗、化验、药品、手术、麻酐、护理等) 和收费标准的帐单，向医疗单位直接付费，或先有病人挚付，痫入再 从保险机构得到部分或全部补偿。 按服务项目支付是社会医疗保险中最传统，也是应用最广泛的一 种费用支付方式。巾国长划以来实行的劳保医疗和公费医疗制度就是 采用按项f 1 支付费用的办法，也叫实报实销。它的优点是实i 轫：操作简 便，适用范围较，缺点足由于医疗收入同提供的医疗服务的多少相 关，冈而具有诱导医疗服务机构提供过度医疗服务的倾向。医疗机构 通过增加服务项f j 和服务量，延长住院时削，争先购置先进诊治设备， 0 州 重的进口药 i i ! i 等方法获取更多的费用偿付，造成卫生资源的浪费。 辽rl 群技术人学硕十学位论文2 问t t , j ，因为医疗费用t 第= = 方保险机构事后支付，所以医院与j 芮人都 小关一心费用问题。作为第二二方的保险机构处丁被动地位，它只能在事 后对帐译进行审奄，难以有效控制医疗费用的浪费。如果保险机构想 拄制医疗机构的过度服务，必定要投入大量的人力、物力，埘医疗行 为进行严格的规范和审查，这样，必将大大增加社会医疗保险机构的 管理成木。按服务项日支付医疗费用的办法是引起医疗费用1 涨的主 要原因之一。据因外研究估计，卫生医疗费用上涨的12 左右是由社 会氏疗保险机构按服务项目补偿造成的。 ( 2 ) 按人头支付 按人头支付是指社会医疗保险机构按合同规定的时间( 如年) ， 4 = 【；! 据定点医疗服务对象的人数和规定的收费标准，预先支付供方( 医 疗服务机构)笔幽定的服务费用。在此期i h j ( 一年) ，医院和医生负 责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再另外收费。这种方式实 际上是一定时期、一定人数的医疗费用包丁制。 按人头支 、j 豹优点是有限的医疗费用采取按人头包干的渗式预先 支付给医院，节余归自己，超支自付，从而使医院产生内在的成本节 约机制，能自觉的采取控制费用的措施，如积极丌展预防、健康教育、 体检等活动。，以期最多限度地降低发病率，从而节约费用丌支；鼓励 医尘以最低的医疗成本为更多的病人服务，促进卫生资源的合理使用， 防l j 二医生提供过量服务：行政管理简便，管理费用较低。它的缺点是 会出现医疗服务提供者为节约费用而减少服务或降低服务质量的现 象。为保证医疗服务质量，按人头支付方式通常规定服务对象的最高 人数限额，以防止病人太多，医院囡刈病人的照顾不周而降低服务质 黾： ( 3 ) 按平均费用支付 按平均费用支付电叫服务单元支付或定额支付。根据参保人就i 戈 时川的长短可将医疗服务分为门诊服务和住院服务两部分。参保病人 如果病情轻，就医当h 即可获得治疗，离丌医院，所以门诊服务的时 间短；病人山于病情重，需要尉存医院继续珍治，所住院服务的时间 就较长。因此，在社会医疗保险费用支付办法的计算上也会不同。其 总费用公式为： 总费用= f - 均服务单，l 费用服务单元量 但对门渗医疗服务费用补偿则采用半均门诊人次费用标准，艏住院医 辽。ri 稗技术人学硕十学仿论文 疗服务费用补偿则采用甲均住院费用标准。平均数的计算r q 采用算术 j r 均数、几何甲均数和中位数的办法。 平均f j 诊费用人次标准。平均门诊费用人次标准的汁算，是将 某段时问内门诊发啦的所有医疗费用除以该段时阳：j 内所有就诊人次， 获得的该段时n u 内每门诊平均花费的医疗费用，就是平均门诊费用 人次标准。旦确定了定点医院的半均门诊费用人次杯准，社会医疗 保险机构就i - j 以合同舰定的期限( 如一年) 作为计量币位，搬据实际 发生的门渗人次，向医院支付医疗费用。其公式为： 门诊总费用= 平均门渗费用门诊次数 平均住院f i 及r 均费用标准。平均住院同是根据某段时间内所 有出院病人的住院犬数之和，除以出院人数，得到该段时问内每一个 住院病人的平均住院h 。同均住院费用是指将某段时间内所有出院病 人花费的总住院费剧出院总住院天数，得到闩均住院费用。这两个指 标确定后，社会医疗保险机构将按合同规定的期限向定点医院偿付住 院病人的医疗费用。理论上讲，病人住院一次的总费用为： 病人住院一次的总费用一平均住院同费用标准住院天数 按住院h 定额偿付的特点是医院或医生的收入与其提供胍务次数 有火，所以，这种方式能鼓励医院和医生降低每次门珍和每个住院h 的成本，但这种方法却存客观上导致了医院和医生有意增加门诊次数 和i f 均住院天数。埘门诊来说，虽然门诊费用标准是事先确定的，但 增加门诊次数，就可以增加胀务县和收入；对住院来说，尽管 e 院同 赞_ 【j 标准是定数，但增加住院灭数也可以扩大服务量和收入。这种状 况会使病人增加不必要的多次就珍以及延k 住院h 的麻烦。对保险机 构而言，虽然j f 均费用标准在某种程度上限制了所提供的服务量，似 医牛或医院| _ ；以通过增加服务次数达到增加服务量，以获取更多服务 收入的阿的，这也会造成医疗费用的增长。这就要求保险机构在与医 院制定标准时要格外慎重，并且对医院制定监督制约机制。 ( 4 ) 按病种分类支付( d r g s 支付体系) 这剥1 支付力式的全名叫按疾病诊断分类定额支利。它把仄疗服务 的全过程看成是个讨量f 位和确定服务价格的标识。县体地说，就 黾根据困家疾病分类法，将信院病人按疾病诊断、年龄、性别等分为 尊；：r i 组，每组i 又根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症分成不同的 级别，对每一组不同疾病都制定相j 越的价格标准，按这种费用标准对 辽1 rj ：删技术人学硕n 孚：何论文 4 该组某组疾病的治疗，保险机构一次性向医院支付费用。实际上就是 按医牛所诊断的住院病人的病种进行定额付费。设计该方案的目的是 通过统的疾病分类定额支付办法，达到医疗资源利用的标准化。这 种方式使社会医疗保险费用的支f = _ j 与诊断的病种相关联，而与病人实 际花费的医疗费用无天。 该方案的优l i 足会激励医院从经济上以低于固定价格( 标准价格) 的费用来提供服务保留固定价格与实际成本的差额。这在客观川督 促进医院廿约成本，缩短住院时i h j ，减少诱导性消费，减少病人检务 治疗的无效性，避免不必要的支出，在定程度j ：能减缓和控制医疗 费胃j 。_ ；j = i 的趋势。 实施该方案的嘲难在于如何恰当地进行分组，在服务项目、月务 质量以及病例组合方面，各医院的水平参差不齐，将疾病分成卜要类 别大组，根本无法允分反应差异。这种简单的分组只能导致个奖：0 不公的支付补偿体系。各医院有可能在自身利益的驱动f ，为了多获 取收入，存诊断界限不明时，使诊断升级，将病人重新分类到高补偿 价格的d r g s 组中，导致病人做手术和住院，让病人卅院后而住院，这 样傲缩短了住院f i = 1 却增加了住院次数。 ( 5 ) 总额预算制 止f 政府币方面或社会医疗保险机构同医院协商，事先确定年度预 剪总额，存该年度内，医院的医疗费用全部在总额中支付。总额预算 制属j + 预付制的办浊，双方通常一年协商调整次。存理论上，年度 预算的确定，应当按照以往年度实际发生的医疗费总额，兼顾参保人 数的变动、人口老龄化、疾病谱变化、通货膨胀、医药科技进步等因 数，确定一个“提i u 消费量”，医保双方在此基础上，再商定当午医疗 费j | j 的总预付额。 总额预付制的优点足从运行机制上消除了医疗服务提供方提供过 度医疗服务的经济动冈，促进医疗行为的规范化，有效地控制医疗费 用的4 i 合理增长。由1 总额预算f 的成本是吲定的，i 灭院可 三动地事 先安排计划，合理利用医疗卫生资源，这种费用结算方式手续简便， 1 | j 降低管理成木。其缺点是医疗影i 方在预付总额既定的冬件f ，l0 。能 出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降的现象。此外，确定年度 预算总额是件洲难的事，凶为变动因素很多，难以事先估计准确。 ( 6 ) ：i = = 资制 辽宁i 科技术人学硕十。1 位论文 社会保险机构根据定点医院医生或其他医疗卫生服务人员提供的 服务f 句他们发工资，以补偿定点医院人力资源的消耗。一般是依据所 提供的时间，医生的技术等级，服务的数量及质量来确定医疗服务人 员的劳动价值。 工资制的特点是医务人员的收入按固定数额支纠，与医务人员提 供的质量和数量尢关。它的好处是社会医疗保险机构能够控制医院的 总成本和人员 支，其缺点是对医生缺乏激励机制，不能调动医生的 钗极性，可能会导致服务态度不好和服务质量下降。 ( 7 ) 以资源为基础的相对价值标准制( r b r v s ) 这是一一种新的医疗赞删支付方式，最近，此方，用十荧困的老年 社会医疗保险计划。它的基本内容是：根据医疗服务中投入的各类资 源成水，讨算出医生服务或技术的相划价值或权数；应用一个转换因 + f 把这些相对价值转成收费价格。 相对价值是以成奉为基础来确定的，是相当复杂的工作。大体上 婴为7 0 0 0 多项服务制定相对价值。为此，需要彳i 断地对数掘进行分析 和更新。制定相对价值所依据的消耗成本包括：医生的服务时f 1 1 j ，服 务的复杂性，承认所需要的技术及努力程度存在差异，机会成本，使 接受不同培训时间的医生能够得到相应的回报牢，丌业的管理费用。 r b r v s 的计算方法为： r b r v s 一( t w ) ( i r p c ) ( 1 t a s l i 、) 式中，r b r v s 为特定医疗服务按资源投入为基础的相对价值；1 w 为i 廷生劳动总投入；r p c 为不同专科的桐对医疗成本指数：a s l 为以普 通外科为标准的专科培训机会成本相对分摊指数。 r b r v s 制的优点足能伞面合理地估计和比较每个医， j 服务资源的 投入，并以此为基础使各种服务得到近似于理想地竞争l h 场的补偿标 准；仃助于调节医生的服务行为，促使医生提供诊断及管理性服务， 减少不必要的外科手术；改善目d 口各医疗专业服务补偿水甲不公j 乎的 现象，提高全科医生的收入，降低专科医生收入的过高”。 2 4 国外社会医疗保险制度中费用控制的经验 日 狰发达国家的医疗费用丌支都已超过本国国内生产总值的7 ， 并j n f 界多数国家医疗费用的增长率都远远超过该因国内生，总值的 辽。j ，i 。拌技术人学硕h 学位论文 6 增长率。控制费用过快增长，实际l 已成为社会医疗保险能否继续，仁 存乃至发展的当务之急。在这一问题 ：各国在针对患者、医院和药晶 这三个环节有一些成功经验可供参考。 2 。4 。1 针对患者的措旌 ( 11 增加个人负担比例。包括提【岛个人缴纳衬会医疗保险费的纂 数和费率，以及就诊时个人负担医疗费的比例。 ( 2 ) 采用限h 超付。这主要是针对住院社会医疗保险中缩短患者 住院期限的措施。 ( 3 ) 对患者增设处方费。每病例处方患者须向医院支付处方赞， 以此米挣制医疗资源的浪费和医疗费用的过度增长。 2 4 2 针对医院的措施 ( j ) 加强审核监督。医院聚取的医疗方案或医牛外具的处方单耍 接受门的嗡督委员会( 第三方) 的审查，如果包括了不必要的医疗 页 或药品等违规行为，对过度提供服务的医院或医生实施处罚，医 院 ：至会因此而被取消定点医院的资格。对医疗服务节约性的检查可 鬃中审查是甭超过平均值，找出行为f i 经济的医生。 ( 2j 防r 滥刚和育目引进尖端仪器设备。实行有计划、有步骤晌 引进和发展，并日运过严格的分级医疗，集中、有针对性地使用高新 技术。 ( 3 ) 加强医院删的竞争或直接建立社会医疗保险医院。利一会医疗 保险机构只同医院签订短期合同，或者出社会医疗保险机构直接建旁 医院，集中统管理医疗服务和经费，加强防治工作。 ( 4 ) 限制服务数量利限制医生的数量。减少医疗服务项划；通过 提供整体的综合性服务可以降低多个单项服务的成本；门诊、急诊和 住院服务结合提供服务。 ( 5 ) 改变按服务项只收费和事后补偿的支付方式。通过病例包i 捌特殊搬酬来抑制费用， i 再按住院时叫长短丽是板病种计算费用。 改打预付制，实行总量摔制和定额支付，规定医院每年总支出的最高 限额。 工。j i 。科技术人学预p 学位论文 7 2 4 3 针对药品的措施 ( 1 ) 限制适用药品的种类。医生只能在适用约品目录范围内丌处 力，超出部分由患者自付。 ( 2 ) 山政府直接控制或由约j 竞标确定药品价格。与药厂谈判或 限定支付标准，确定后的药品价格不能随意变动，如需凋整需经批准 或协商。 ( 3 ) 规定医生处方药品的财务指标。控制每张处方的药品费剧， 医牛或药剂师有义务选择疗效相近但价格更低的药品。 ( 4 ) 采取药，铬总额预算控制。超出预算限额的则冲抵下一年的预 算费用，在经济性潜力明显时收效尤为显著。 ( 5 ) 制订药品平均参考价格体系。依据同类药品的甲均价格制定， 对忠肯的医疗需求剩医生的医疗服务提供起制约作用。 2 5 我国社会医疗保险费用控制的实践 我囹社会医疗保险现在实行的制度主要足城镇职1 基本医疗保 险。在费川控制方面主要是针对参保人的，也就是需方控制是重点。 有个人帐尸r 和社会统筹帐，个人帐户是支付起付线以f 和自俐比例 以及