水痘流行病学个案调查表.doc_第1页
水痘流行病学个案调查表.doc_第2页
水痘流行病学个案调查表.doc_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

水痘病例流行病学个案调查表_市_区(县)_乡(镇、街道)_ 村（居委会）区（县）国标编码:_乡(镇、街道)编码：_年度:_病例编号:_一、病例调查情况1. 报告日期：_年_月_日/报告单位：_2. 调查日期：_年_月_日/ 调查单位：_3 调查人员：_4. 病例姓名：_5. 出生日期:_年_月_日/或年龄（只在无法获得出生日期时填写）:_岁（月龄换算成岁，留两位小数）.6. 性别：男 女 7. 职业：幼托儿童 散居儿童 小学生 中学生 大学生 教师 医生 其它如为幼托儿童或中小学生，则班级为：_ 停课日期：_年_月_日/8. 居住地址：_9. 是否失访：是 否10. 外来人口：是 否 不详如果是，来自省：_ 来京日期：_年_月_日 或来京距离发病时间 三周及以内 三周以上11. 家长姓名：父亲：_ 母亲:_12. 联系电话：_二、临床表现1. 是否发热：是 否2. 发热日期：_年_月_日/3. 出疹日期_年_月_日/ 出疹程度： 轻度（50个散在皮疹） 中度（50-500个皮疹） 重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）4. 肺炎：是 否 不详5. 脑炎：是 否 不详6. 小脑共济失调：是 否 不详7. 皮肤感染：是 否 不详8. 其它继发感染：是 否 不详9. 血小板减少症：是 否 不详10. 其它并发症：是 否 不详11. 住院：是 否 不详12. 死亡：是 否 不详 死亡日期：_年_月_日/13.住院/死亡病例摘抄_三、流行病学史 发病前3周内接触史：水痘确诊病例；水痘疑似病例；带状疱疹病人 不详如有接触史，接触地点医院 学校 家中 社区 其他四、免疫史 接种过水痘疫苗 是 否 不详如是, a.免疫史来源： 接种证 接种卡（信息系统） 家长回忆其它b.接种次数1次 2次及以上 c.第1剂接种时间_年_月_日或接种时间距发病42天 满43天但不足1年 满1年但不足3年 满3年但不足5年 满5年但不足10年 10年及以上 不详d. 第1剂接种地点北京 原户籍地 其它e. 第1剂疫苗类型进口 国产 不详f.第2剂接种时间_年_月_日或接种时间距发病42天 满43天但不足1年 满1年但不足3年 满3年但不足5年 满5年但不足10年 10年及以上 不详g. 第2剂接种地点北京 原户籍地 其它 h. 第2剂疫苗类型进口 国产 不详五、疫情性质散发 暴发 突发（学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天）暴发或突
人人文库> 全部分类> 行业资料 > 管理策划

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论