吕草原老中医治疗小儿外感发热经验.doc

吕草原老中医治疗小儿外感发热经验 摘要文章总结吕草原老中医在治疗小儿外感发热方面的临床经验，根据小儿脏腑娇嫩、纯阳之体、易感外邪及感邪后易传变的生理病理特点，确立“卫气同治，截断扭转”为治疗原则，注意卫气营血同治，在解表同时，亦清气分热及透营血分之热，并注重固护津液。遣方时重用清热解毒，早用苦寒，及时凉血透营，配伍养阴保津，如此数法联用取得良好临床效果。关键词小儿外感发热；吕草原；卫气同治；截断扭转R272；R249.2B1673-9701（xx）06-0115-03ExperiencesofLVCaoyuantheveterandoctoroftraditionalChinesemedicineintreatingexogenousfeverofchildrenZHANGJieLVCaoyuanInternalMedicineDepartment，BeijingShijingshanDistrictT.C.MHospital，Beijing100043，ChinaAbstractTheclinicalexperiencesofLVCaoyuantheveterandoctorofTCMintreatingexogenousfeverofchildrenweresummarizedinthisarticle.Aordingtothephysiologicalandpathologicalcharacteristicsofchildren，suchasdelicateviscera，pure-Yangconstitution，susceptibletoexogenouspathogenandeasytransmission，establish“treatingWeiandQisimultaneously，truncatingandreversing”asthetherapeuticprinciple，emphasizetreatingWei，Qi，YingandXueatthesametime.Whilerelievingexteriorsyndrome，clearheatatQilevelandletoutheatatYing-Xuelevel.Simultaneously，protectbodyfluid.Inherbalprescription，usemoreheat-clearinganddetoxifyingherbs，usingbitterandcoldherbsearly，coolbloodandletoutyingpromptly，binewithnourishing-Yinandprotecting-fluid.Withthosemethods，thencangetgoodclinicaleffects.KeywordsExogenousfeverofchildren；LVCaoyuan；Weiandqisimultaneouslytreatment；Truncatingandreversing吕草原老师为北京著名的中医儿科专家，曾师从中医儿科大师裴宗义、刘韵远，学识渊博，造诣精深，行医40余载，对儿科诸证独具匠心，尤善治小儿肺系疾病及脾胃疾病，其根据小儿独特的生理特点及不同的证候表现，灵活运用中医辨证论治方法，以“卫气双解”为基础，佐以“截断扭转”法，治疗小儿外感发热，效果显著，无不良反应，临床疗效突出，获得患儿家属的广泛赞誉。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，今将吕老治疗小儿外感发热经验述之，以飨同道。1病因病机凡因外感邪毒所致而以体温升高、并伴有恶寒口渴、脉数等为主要临床特征者称为外感发热。小儿发热的原因较多，其中以外感触发最为多见，此类发热多由风、寒、暑、湿、燥、火“六淫”致病，严重者或由疫疠之气感染引起。清代医家吴鞠通从阴阳学说出发，认为小儿时期的机体柔嫩、气血未充、脾胃薄弱、肾气未充、腠理疏松、神气怯弱、筋骨未坚等特点，可以归纳为“稚阳未充，稚阴未长者也”1。吕老根据小儿独有的生理病理特点，认为小儿外感发热的病因病机为小儿脏腑娇嫩，腠理疏薄，表卫未固，气血未充，易受外邪侵袭而发病，若感受风寒湿等外邪，腠理功能异常，阳气内郁，不得宣泄，正邪相搏则发热。外感发热一旦出现，具有起病急、热势高和转变快等特点。同时伴有恶寒、咽痒或咽痛、咳嗽、喷嚏和流涕等症状。由于小儿本身生理特点，为纯阳之体，所以在疾病发生后具有传变迅速的病理特征，易寒从热化或热为寒闭，形成寒热夹杂之症。因此小儿外感发热、外寒内热多见。又因小儿形气未充，发病后“易虚易实”、“易寒易热”，若病情进一步发展，外邪则可由卫气进入营血，出现热扰神明或热入厥阴的惊厥、昏迷等变证。医学正传小儿科云：“夫小儿8岁以前曰纯阳，盖其真水未旺，心火已炎2”。现代医学则认为由于微生物致病或自身免疫性疾病导致体温调定点升高，而出现发热，小儿神经调节功能尚不健全故而发热较难控制，同时小儿机体含水量较大，持续发热极易导致水、电解质紊乱，所以小儿发热的治疗应予以重视3。2治法方药2.1治法从古至今，人们把外感热病归为温病范畴，今世之医治疗该病者多师温热论中所言：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，即在外感热病的治疗过程中严格按照卫、气、营、血四个阶段处方遣药4。吕老师认为小儿外感高热发病急、热势高、病情重、传变快，稚阴稚阳，易虚易实，不耐寒热，在高热状态下，更加易于传变，发生闭、脱、痉、厥的病变。因此，对小儿外感高热更应及时、有效地控制病情、降低体温。而“按部就班”极易延误病情，故在得病之初即宜用得力之药，阻遏病势发展，治疗应以“卫气同治，截断扭转”为大法，其中卫气同治是指在治疗之初即予宣散卫分法及清解气分法同用，疏散外邪的同时清气分之热；截断扭转是指运用清热解毒、清热护阴、透营凉血法截断病邪于气营之间，使之不再继续深陷入血分，同时防止阴伤变生毒邪内陷之证。2.2基本方药金银花15g，连翘15g，生石膏30g（先煎），茅根20g，芦根20g，地骨皮6g，银柴胡5g，白薇5g，生大黄5g。T39.0加青黛2g。加味：咽红肿者：加牛蒡子3g、板蓝根8g。咳嗽者：加黄芩10g、金荞麦10g、杏仁6g、桔梗8g、浙贝5g、炙杷叶10g。呕吐者：加佛手5g、姜竹茹6g。服药方法：频服，T39.0每小时服1次，39.0T38.0每2小时服1次，38.0T37.0每日服3次。疗程一般为23d，体温恢复正常达24h可停药。方中银花、连翘为君，疏散在卫之风热；生石膏、生大黄为臣，解肌退热、泻火清热，以清泻肺气分实热；芦根、茅根佐生石膏透肺气分之热，并能养阴生津、除烦止渴，无恋邪之弊，兼有利尿之功，使热从小便出，不易致汗多伤津；地骨皮、银柴胡及白薇，此三味药善入血分，有清热凉血、益阴除热之功，既能清实热，又能退虚热，佐前药清泄肺热、透热外出，可透清营血分热邪，不易复燃。针对小儿外感发热传遍迅速，小儿发热后常出现咳、痰、喘等肺系疾病表现，吕老在采用上述药物治疗发热基础上，常加用黄芩、金荞麦等专清肺之脏腑热，常达期效。此外，因小儿高热易出现惊痫之象，对体温在39.0以上患儿，吕老多加用少量青黛凉血、定惊止痫，有则制之，无则防之。2.3验案举例病例1：患儿邹某某，男，5岁，因“发热伴咳嗽3d”于xx年9月5日来诊，症见发热、热峰38.6，每日午后开始发热，晨起退热，无恶寒，汗不多，咳嗽、痰黄、流涕，纳食可，小便黄，大便干。舌红，苔黄厚，脉细滑。诊断：风热外感。治法：疏风解热，兼清肺化痰。方药：金银花15g，连翘15g，生石膏30g（先煎），茅根20g，芦根20g，地骨皮8g，银柴胡5g，白薇5g，杏仁8g，桔梗6g，黄芩10g，金荞麦10g，炙杷叶10g，川贝3g，陈皮6g。二付，水煎服，嘱患者体温在38.0以上时2h1次，每次60mL，T37.0时每日3次，每次60mL。24h体温正常可停药。2d后患者复诊，诉一剂热退。服药后第2日体温未再上升，目前体温一直正常，仍有咳嗽，咯黄痰，上方去生石膏，予5剂服用，5d后家属前来诉患者咳、痰均已消。病例2：患儿常某某，男，19个月，因“发热1天”于xx年11月20日来诊，症见发热、热峰38.8，夜间11点开始发热，晨起38.8，汗不多，无咳嗽、流涕，哭闹不止，不愿纳食，小便黄，大便未解。咽红，舌红，苔白厚，指纹在风关。诊断：风热外感。治法：疏风解热，解毒利咽。方药：金银花15g，连翘15g，生石膏30g（先煎），茅根20g，芦根20g，地骨皮8g，银柴胡5g，白薇5g，生大黄3g，板蓝根5g，大力子3g，桔梗6g。二付，水煎服，嘱患者体温在38.0以上时2h1次，每次30mL，T37.0时每日3次，每次30mL。24h体温正常可停药。2日后患者复诊，诉一剂热退。服药后第2日体温未再上升，目前体温一直正常，不再哭闹，纳食恢复。病例3：患儿杨某某，女，5岁，因“发热2天”于xx年1月12日来诊，症见发热、热峰39.5，无恶寒，汗不多，恶心，未吐，咳嗽，无痰，纳食不香，小便黄，大便干。舌红，苔黄，脉滑数。诊断：风热外感，肺胃不和。治法：疏风解热，清肺和胃。方药：金银花15g，连翘15g，生石膏30g（先煎），茅根20g，芦根20g，地骨皮6g，银柴胡6g，白薇5g，青黛2g，杏仁8g，桔梗6g，黄芩10g，炙杷叶10g，浙贝5g，桔红5g。二付，水煎服，嘱患者体温在39.0以上时1h1次，每次60mL，T38.0时每2小时1次，T37.0日3次，每次60mL。3日后患者复诊，诉一剂热退。体温恢复正常48h，恶心、咳嗽均消失。3学习体会吕老对治疗小儿发热有其独到的见解：治则要点：小儿外感发热多见于温病、伤寒发病过程中，属外感六淫而为病者，其病多轻，病程较短，预后较好；而属疫疠毒气、体内正虚或内生之邪化火，又感六淫或疫毒者，其病多危重，病程较长，预后较差。此外，外感发热的预后还取决于就诊是否及时、诊断是否准确、治疗是否得当。吕草原老师认为小儿外感热病发展快、变化速、来势凶、病热重、威胁大，发病后很快表现卫气营甚至血分同病的症候，需注意卫气营血同治，在解表同时，亦注意清气分热及透营血分之热，切不可同成人外感病来卫气营血逐步治之，因此治疗手段要求“速”。吕老师不循常法，根据小儿病理生理特点和多年临床经验，使用卫气同治及截断扭转并用，救急截变，快速控制病情，阻止疾病的发展蔓延，其主要措施就是先证而治。自内经即有“上工治未病”之说，金匮要略亦有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治疗原则，这都是“先证而治”思想之肇端。先证而治是在掌握整个疾病发展变化规律的基础上，料知预后，在相应的症状出现之前预先落实治疗措施5。遣方要点：吕草原老师在治疗外感发热时以清热解毒贯彻始终，时刻注意顾护阴津。阴伤的程度和性质直接影响着病势的演变和发展，“逆传”和“内陷”等多由此产生。若“一旦阴液耗尽，则阳无留恋，必脱而死也”。因此，治疗小儿外感高热应重视顾护阴液，“留得一分津液，便有一分生机”6。养阴护液首先须认清祛邪与扶正的关系。火热毒邪是伤阴的根本原因，通过清热解毒、泻火凉血等药物，及时有效地清除热毒邪气，才能有利于减少阴液损伤。否则，火热毒邪不除，徒持养阴增液，亦难于达到保津养阴之目的。在清除热邪为主的前提下，配伍养阴保津的药物，以防患于未然。蒲辅周老先生曾说，在治疗小儿时既要避免杯水车薪，药不胜病，又不能药过病所，诛伐无过7。吕老师重用清热解毒、早用苦寒攻下、及时凉血透营，如此数法联用方可直达病所。在整体把握外感发热病机发展的基础上，药先于证，在卫应兼清气，到气须顾凉血，如此方能达到“截断”之目的。故只有掌握疾