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文档简介
入院记录中:中医望、闻、切诊:神清、神萎,面色XXX,未闻及明显异味,+若是肺经风热证:舌质红,舌苔薄白,脉浮数。若是胆腑郁热证:舌质红,舌苔黄或腻,脉弦数。 若是脾胃湿热证:舌质红,苔黄腻,脉滑数。 若是肺脾气虚证:舌淡,苔白,脉细弱。 首次病程记录模板(慢性鼻窦炎)*-*-* *:* 患者(姓名), (性别), (年龄),主因“(主诉)”于*-*-* *:*由急诊以“(急诊或门诊诊断)”收入院。 病例特点: 1、2、现病史:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。若是肺经风热证:间歇性或持续性鼻塞,鼻涕量多而白粘或黄稠,嗅觉减退。可伴头痛,兼有发热恶风,汗出,或咳嗽。舌质红,舌苔薄白,脉浮数若是胆腑郁热证:鼻涕脓浊,量多,色黄或黄绿,或有腥臭味,鼻塞,嗅觉减退。可兼有头痛剧烈,烦躁易怒,口苦,咽干。舌质红,舌苔黄或腻,脉弦数。若是脾胃湿热证:鼻塞重而持续,鼻涕黄浊而量多,嗅觉减退。兼头昏闷,或头重胀,倦怠乏力,胸脘痞闷,纳呆食少。舌质红,苔黄腻,脉滑数。若是肺脾气虚证:鼻塞,头昏,记忆力减退,鼻涕混浊,时多时少。面色萎黄或白,少气乏力,大便溏薄。鼻腔粘膜不充血,但肿胀,并有粘性或脓性分泌物。舌淡,苔白,脉细弱。 3、既往史: 4、查体:专科情况描述: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX5、辅助检查: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX入院诊断:中医诊断:鼻渊 肺经风热证胆腑郁热证脾胃湿热证肺脾气虚证 西医诊断:1、慢性鼻窦炎中医辨证依据:患者以“XXXXXXXXXXXXXXXX”为主要表现,当属祖国医学“鼻渊”范畴。肺经风热证:风热邪毒犯入,犯肺化热,壅遏肺系,肺气闭郁,清肃失司,邪热上蒸鼻窍,则鼻塞、头痛、嗅觉减退,胸痛,咳嗽;肺为邪壅,失去宣畅之机,水湿停聚,则鼻涕脓浊,量多,痰稠;外邪未解,则发热,恶风,头痛,舌质红,苔薄白,脉浮数为肺经风热之征。胆腑郁热证:因情志所伤,肝气郁结,肝胆互为表里,气滞痰凝,痰热内扰,胆腑蕴热,痰浊移则鼻塞,鼻内肌膜肿胀、赤,鼻涕脓浊,量多,色黄或黄绿,或有腥臭味,鼻塞,嗅觉减退。脓浊鼻涕停积鼻内,头额、眉间或两颧压痛,烦躁易怒,口苦,咽干。舌质红,舌苔黄或腻,脉弦数为胆腑郁热表现。脾胃湿热证:因湿热蕴结脾胃,上蒸头面清窍,则鼻塞涕黄浊量多肌膜肿胀,嗅觉减退;湿困中焦,脾失健运,则胸脘痞闷,纳呆便溏;湿困清阳,则困倦乏神,头昏闷胀或头重胀,倦怠乏力。舌质红,苔黄腻,脉滑数为脾胃湿热表现。肺脾气虚证:因肺主一身之气,肺气虚弱,腠理不固,则自汗畏寒,咳嗽痰粘,鼻窍失于温煦,易为邪侵,邪滞鼻窍,则鼻塞,嗅觉减退,鼻涕粘浊,时多时少;脾为后天之本,气血津液生化之源,脾气虚弱,运化无力,大便溏薄,乏神懒言。舌淡,苔白,脉细弱为肺脾气虚表现。中医鉴别诊断:西医诊断依据: 西医鉴别诊断:诊疗计划: 一、耳鼻咽喉头颈外科护理常规; 二、三级护理; 三、普食; 四、西医治疗:完善术前检查,择期手术;五、中医治疗:若是肺经风热证:中医予以疏风清热,宣肺通窍。方选银翘散合苍耳子散加减。方药如下: 连翘15g 薄荷10g 淡豆豉10g 荆芥穗10g牛蒡子9g 桔梗9g 淡竹叶6g 芦根6g苍耳子15g 辛夷10g 白芷15g 甘草6g 三剂 每日一剂水煎 分三次温服若是胆腑郁热证: 中医予以清泄胆热,利湿通窍。方选龙胆泻肝汤合苍耳子散加减。方药如下:龙胆草6g 栀子9g 黄芩9g 泽泻12g车前子9g 当归3g 柴胡6g 生地黄9g苍耳子10g 辛夷10g 白芷10g 薄荷9g甘草6g三剂 每日一剂水煎 分三次温服若是脾胃湿热证:中医予以清热利湿,化浊通窍。方选甘露消毒丹合苍耳子散加减。方药如下:滑石15g 茵陈15g 黄芩9g 石菖蒲6g川贝母9g 川木通9g 藿香9g 射干9g连翘9g 白豆蔻9g 薄荷6g 苍耳子10g辛夷10g 白芷10g 甘草6g三剂 每日一剂水煎 分三次温服若是肺脾气虚证: 中医予以健脾补肺,祛寒开窍。方选补中益气
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