《医学影像学》复习资料.doc

第三章 呼吸系统1 气管、支气管异物【临床与病理】气管、支气管异物多见于儿童，多发生在左侧支气管。病理改变有气道机械性阻塞及由阻塞引起的阻塞性肺气肿、肺炎及肺不张【 X线表现】(1)透X成异物难可发现，不透X线异物如金属制品，义齿等在胸片上可显示，正侧位可定位。(2)阻塞性肺气肿：是早期48小时以内表现，因活瓣作用，呼气时患侧肺透亮度增加，纵隔向对侧位，吸气时恢复正常。(3)阻塞性肺炎和肺不张：48小时后，气体吸收，分泌物排不出时，X线表现大片状实变，肺不张时，肺体积缩小【CT表现】CT检查可发现X线平片不能显示的密度较低异物。（二）支气管扩张【病因】：多种原因所致的支气管内腔的异常增宽。多数为获得性，少数为先天性。 【病理形态】：柱状扩张，静脉曲张型扩张，囊性扩张，混合性扩张 【 X线表现】X线平片：常无明显表现，仅见肺纹理增粗，形成所谓“轨道征”。囊状支气管扩张可见囊状阴影，合并感染时可见液平。支气管造影：所见同病理形态【CT表现】检查技术：在常规CT扫描的基础上一定要行HRCT(2-3mm层/厚)。CT征象：不该看到支气管腔的区域看到扩张支气管；“印戒征”；囊状阴影；扩张支气管周围肺纹理增粗；湿性支扩提示感染可能。 肺部炎症1.大叶性肺炎【病理】(1) 充血期：肺泡间质毛细血管充血，少量浆液性渗出；(2) 红色肝变期：肺泡内充满粘稠富含红细胞的渗出液；(3) 灰色肝变期：肺泡内红细胞减少代之以大量白细胞渗出物；(4) 消散期：肺泡内渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。【 X线表现】(1) 充血期：可无阳性发现，或只表现纹理增多，透明度略低。(2) 实变期： 均匀高密度影； 体积无明显缩小；空气支气管征(3) 消散期： 密度逐渐变淡； 不均匀、大小不等、分布不规则的斑片状阴影； 少数病人演化为机化性肺炎。【CT表现(包括HRCT) 】充血期：表现为磨玻璃影，边缘模糊；实变期：大片呈肺叶或肺段的实变影；空气支气管造影征。2.支气管肺炎（又称小叶性肺炎）多见于婴幼儿、老年及极度衰弱的患者，或为手术后并发症。【病理】多由支气管炎及细支气管炎发展而来，病理变化为小支气管壁充血、水肿，肺间质内炎性浸润以及肺小叶渗出和实变的混合病变。【 X线表现】 多在两肺中、下野的内、中带的肺纹理增多、增粗和模糊； 小叶渗出实变，形成12cm的小斑片状阴影； 可融合成不规则形态之大片状阴影边缘模糊； 可见局限性肺气肿，提示代偿或阻塞所致。【CT表现】 两肺中下野支气管血管束增粗； 可见12cm结节状、小片状阴影， 边缘模糊； 小叶性肺气肿(阻塞或代偿)。3.间质性肺炎【病因病理】：可由细菌、病毒和支原体等感染所致。病变主要累及小支气管壁及肺间质，引起炎性细胞浸润。【 X线表现】分布：常同时累及两肺，以肺门区及中下野显著；纹理：增粗、模糊，可交织成网状常伴有小点状影；密度：肺门密度增高，轮廓模糊，结构不清；气肿：婴幼儿者由于细支气管部分阻塞可表现弥漫性肺气肿。【CT表现】两侧支气管血管束增粗；伴有磨玻璃样阴影，提示支气管周围间质内及肺泡内炎性渗出；严重者可见小叶实质，表现为斑片状阴影；肺门及纵隔淋巴结可有增大。肺脓肿【病因病理】(1)感染途径：吸入性；血源性；附近器官感染直接蔓延。均由化脓性细菌所致。(2)病理：为化脓性肺炎导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死继而液化，经支气管咳出后形成脓腔。【 X线表现】急性化脓性肺炎阶段：大片致密影，边缘模糊，密度均匀；空洞形成阶段：化脓性肺炎中心组织发生坏死液化后，出现空洞，壁厚，内壁常较光滑或略不规整，绝大多数有液平；慢性肺脓肿：厚壁空洞，外壁边缘清晰，可有液平；血源性肺脓肿：两中下肺外带多发性类圆形致密影，多有小空洞形成，金葡菌血源性肺脓肿可见薄壁空洞，有液平；膈下脓肿或肝脓肿：同侧膈肌升高运动受限，隔上肺内大片致密影，空洞形成，有液平，胸膜增厚。【CT表现】(1)早期(化脓肺炎期)：大片致密阴影，边缘模糊；(2)脓肿形成期：大片阴影可见低密度，可大、可小、可有液平，内壁常光滑或略不整，外壁渗出明显。(3)少量胸腔积液：脓肿破入胸腔可致局限性脓胸或脓气胸。(4)血源性肺脓肿：多发性结节、空洞影，结节边缘渗出明显。肺结核【病理】是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。1.原发性肺结核()，又称初染性肺结核，多见于儿童和年青人。 【X线表现】 原发病灶：多在肺的中部近胸膜处发生急性渗出性病灶，呈浸润性高密度，边缘模糊。 原发综合征：包括原发病灶、引流淋巴管及相应的淋巴结炎。X线表现为肺内云絮状阴影，由此向肺门延伸的条索状阴影以及肺门或纵隔肿块阴影。胸内淋巴结结核 纵隔淋巴结结核：表现为纵隔肿块阴影，多单发，以右侧为多见。 肺门淋巴结结核：表现为肺门肿块，多单发，根据有无炎性渗出又分为肿瘤型和炎症型两型。【CT表现】肺门、纵隔及隆突下淋巴结肿大，多在2cm以下，隆突下淋巴结增大X线片不易显示，增强CT呈均匀或环形强化。肺内腺泡结节、小叶性或小融合性高密度影，边缘较模糊。大片状阴影、中心密度相对较低，少数可有空洞及肺叶或肺段不张。肺内病灶与肺门或纵隔肿大淋巴结之间有条索状阴影相连，形成原发综合征。 2.血行播散型肺结核()结核杆菌侵入血液循环后引起血行播散型肺结核，根据结核杆菌进入血液的数量、次数以及机体的反应可分为急性血行播散型肺结核和亚急性及慢性血行播散型肺结核。急性血行播散型肺结核，又称急性粟粒型肺结核【X线表现】早期透视下难以发现，胸片上仅见两肺弥漫性肺纹理呈细网状增粗。进一步发展可见两肺分布均匀，密度均匀及大小均匀(1.5-2mm)的粟粒状阴影，正常肺纹理常不能显示。少数情况下病变可发生病灶融合成小片或大片阴影，并可形成空洞。【CT(HRCT)表现】早于胸片作出诊断HRCT示结节大小基本一致，多数为1-3mm，少数结节可达5mmHRCT示结节密度均匀、边界清楚、分布均匀，与支气管走行无关(2)亚急性及慢性血行播散型肺结核X线和CT表现：“三不均匀”即大小不均匀、密度不均匀及分布不均匀。3.继发性肺结核(型) 【X线表现】多在锁骨上下区或下叶背段；密度较高而边缘模糊或清楚的致密影；陈旧性病灶周围新出现的渗出性病灶，表现为小片云絮状阴影；也可呈肺段或肺叶分布的渗出性病变，即干酪性肺炎，虫蚀样空洞；结核球；多种密度阴影的同时存在及支气管播散。【CT表现】出现于上叶尖后段或下叶背段，单发或多发的小叶性实变或腺泡结节状阴影，病变融合可呈肺段或肺叶实变；干酪样肺炎，较少见，呈大叶性实变，其中可见小空洞。下野可见经支气管播散的小叶性病灶；上叶后段、尖后段或下叶背段空洞，内壁光滑；结核球，多数直径2-4cm，HRCT可发现其中细微结构，可呈环形强化；病灶周围可见卫星灶存在。慢性纤维空洞型肺结核肺叶体积缩小，胸廓陷塌，密度增高；可见厚壁空洞，其周围有广泛的纤维索条状阴影及新旧不一的结节状和斑片状病灶；同侧或对侧肺中下野常可见结节状及斑片状支气管播散灶；继发表现：中下肺野的血管分支牵拉向上似垂柳状，纵隔向患侧移位，代偿性肺气肿，肺大泡、肺动脉高压，肺源性心脏病以及胸膜增厚、粘连。CT表现所见同X线表现4.结核性胸膜炎()【X线表现】可见液量为300ml，表现为肋膈角变钝；较多量游离积液胸部呈高密度影，其上缘呈外高内低的反抛物线状，纵隔向健侧移位；包裹性积液。【CT表现】CT显示胸腔积液比X线检查敏感,可见液量为100ml;仰卧位示位于后下胸腔的弧形、凹面向前的密度均匀的阴影，CT值-10-15Hu左右；肺萎陷：胸腔积液较多时临近肺组织被压缩萎陷；包裹性积液：多发生在下胸部，为扁丘状或半球形，与胸壁之间呈钝角，周围胸膜增厚可见钙化。肺真菌病n 曲菌球：随体位改变且无强化，可形成空气半月征。n 结节或肿块状实变影，周边可出现晕轮征n 小叶实变或融合影n 可伴空洞形成及肺门淋巴结肿大肺部肿瘤肺肿瘤分原发性与转移性两类。原发性肿瘤又分良性及恶性。良性肿瘤少见，原发性恶性肿瘤中98%为支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)，少数为肺肉瘤、癌肉瘤及低度恶性的腺瘤。(1)病理类型来自支气管表面上皮的癌鳞状细胞癌腺癌(包括肺泡细胞癌)鳞腺癌大细胞癌来自神经内分泌细胞的癌：类癌、不典型类癌、小细胞癌(2)生长方式中央型肺癌的生长方式： 管内型：癌瘤向管腔内生； 管壁型：癌瘤沿支气管壁浸润生 管外型：癌瘤穿透支气管壁向外生长 管腔内外型: 癌瘤向腔内外生长周围型肺癌生长方式：n 肺段型：肺段以下较小支气管肺癌，形成肺内肿块。n 细支气管或肺泡上皮型：癌瘤首先呈堆积性生长，形成肺结节或肿块，晚期可经支气管及淋巴管播散，形成弥漫性炎症样斑片或粟粒状癌灶。1.中央型肺癌影像学表现(1)X线表现直接征象：n 肺门肿块影伴肺不张形成反“S”征n 支气管腔内息肉样充盈缺损n 支气管壁影呈不规则增厚n 支气管腔呈鼠尾状狭窄n 支气管腔呈截断现象间接征象：n 阻塞性肺气肿n 阻塞性肺炎n 阻塞性肺不张(2)CT表现比普通X线敏感，上述所有征象均能清楚显示。(3)MRI表现 n 多方位显示n 主要用于中央型肺癌的诊断、分期及预后：如阻塞性肺炎和肺不张在T2WI及T1WI增强上可见炎症和肺不张的信号比肿块信号高，能准确区别阻塞性肺炎和肺不张中的瘤体，并对其进行TNM分期。2.周围型肺癌影像表现 (1)X线表现n 肺内结节或肿块影，3cm以下，无任何影像学和临床转移证据的为所谓的早期肺癌；n 密度多均匀，较小者不均匀，与相同大小结核球相比，肿瘤密度较淡；n 肿块或结节边缘分叶、毛糙有放射状短细毛刺；n 肿块近胸膜面可见胸膜凹陷征；n 空洞形成：偏心、厚壁空洞形成，内壁可有结节。(2)CT表现 n 早期肺癌：3cm)边缘可有分叶伴/或无毛刺；n 3cm肿块密度均匀,CT增强呈密度均匀的延迟中等增强；n 倍增时间的概念：肿瘤体积增长一倍的时间称倍增时间。周围型肺癌的倍增时间一般为3-6个月，少数例外；n CT增强的价值和限制；n CT三维重建的价值和限制；n 胸膜凹陷征的价值和限制；n 癌性空洞的特点；n 癌性钙化的特点。(3)MRI表现n MRI对小于3.0cm以下的周围型肺癌的诊断不如HRCT准确；n 3.0cm肿瘤T1WI呈略低信号，T2WI呈稍高信号，信号多不均匀；n 3.0肿瘤发生坏死T1WI信号更低，T2WI信号更高；n 3.0cm肿瘤与肺内血管鉴别，后者有血管流空效应；n MRI增强T1WI可鉴别良恶性病变，后者强化明显3.弥漫型肺癌n 是肺癌的一种特殊的较为少见的一种病理类型，影像上易于误诊，其X线和CT表现归纳起来有：n (1) 两肺多发或斑片状阴影，结节大小不等，密度相似，以两肺中下部分布明显，HRCT有助于病变形态、分布的显示。n (2)肺叶、段实变，密度不均，常合并有小结节影像。n (3)实变可见空气支气管像，含气的支气管不规则狭窄、扭曲、串珠及僵硬。4.肺癌胸部转移的影像表现n (1)肺内转移：为血路转移，表现肺内多发性小结节阴影，边缘清楚，以两下肺外带分布为特点。n (2)胸内淋巴结转移：肺内癌性淋巴管炎和纵隔(短径1.5cm)及肺门(短径1.0cm)淋巴结肿大。n (3)纵隔大血管受侵：螺旋CT增强薄层扫描和多平面成像及MRI均能较好地显示纵隔大血管与肿瘤的关系。n (4)胸膜、胸壁受侵：胸腔积液和胸膜非钙化性结节一呼吸系统异常X线表现(一)气管、主支气管改变 (1)阻塞性肺气肿机理：由于各种原因导致较大支气管不完全性阻塞，形成活瓣性狭窄，吸气时支气管扩张空气进入，呼气时空气不能完全呼出，致使阻塞远侧肺泡过度充气。X线表现：一侧肺或一叶肺透明度增加，血管纹理变细；病例横膈下降；呼气时纵隔向对侧移位。#弥漫性阻塞性肺气肿 机理：为终末细支气管的狭窄如慢性支气管炎、支气管哮喘等导致以远的肺泡过度充气，并常伴有肺泡壁的破坏。 X线表现两肺野透明度增加，常有肺大泡出现；两肺纹理稀疏、变细。右下肺动脉干增粗，其外周肺血管纹理变细；胸廓呈桶状，肋骨走行变平，肋间隙变宽，前后径增宽；横膈低平；心影呈悬垂样，肺动脉段突出，严重者出现肺动脉高压及肺心病。 (2)阻塞性肺不张机理：由多种原因所致的支气管完全阻塞、肺外压迫及肺内瘢痕组织收缩引起的肺体积的缩小，其中以支气管阻塞最为多见。支气管完全阻塞后，肺泡内气体多在18-24小进内被吸收，肺叶萎缩X线表现：肺不张的范围不同，其X线表现也不同。但基本的X线表现就两大征象即直接征象(不张肺体积缩小和密度增高) 和间接征象(邻近解剖结构的移位)。一侧性肺不张肺叶不张肺段不张小叶不张(3)阻塞性肺炎是因支气管狭窄或支气管完全阻塞18小时以内的病理变化，在常规X线上的表现与一般的大叶性肺炎难以鉴别，但在支气管断层上可见支气管腔狭窄可腔内软组织占位。如果是中央型肺癌所致阻塞性肺炎，在X线上的表现特征为“内浓外淡”性阴影，而一般炎症的表现则呈均匀性实变或“外浓内淡”阴影。(二) 肺部病变(1)肺泡实变【病因病理】n 肺实质的急性炎症主要表现为渗出，肺泡内的气体被渗出的液体、蛋白及细胞代替，而形成实变。n 多见于多种急性炎症，渗出性肺结核，肺出血及肺水肿。其他如肺梗死、肺泡癌可能有肺段或大叶性实变。【X线表现】基本的X线表现是肺野内出现密度增高的阴影，肺体积无改变或有轻微改变。腺泡性实变：多见于5-8mm边缘模糊的斑点状阴影；肺小叶性实变：表现为1-2.5cm边缘模糊的斑片状阴影 ；(2)增殖性病变【病因病理】病灶主要以纤维母细胞，血管内皮细胞和组织细胞增生为主，并有淋巴细胞、浆细胞浸润，提示慢性过程【X线表现】肉芽肿：以结核最多见，多呈结节形状，密度相对较高，边缘清楚，提示渗出不明显。 炎性假瘤：多呈球形或肿块形状，慢性肺炎多为肺段或肺叶阴影，病变边缘较清楚，动态变化不明显，有些病变周围可见长的稀疏的条索样阴影，提示良性。(3) 纤维性病变【病因病理】纤维化是指由纤维组织构成的病灶。是增殖性病变因纤维成分代替细胞成分发展而来。是个慢性病变过程。【X线表现】局限性纤维性：表现为索条、结节、斑片、块状阴影，边界清楚，密度高，周围肺结构无明显位置变化。大片纤维化：主要表现为索条和斑片状阴影，同时可引起周围结构如气管、纵隔及肺门向患侧移位。弥漫纤维化：形成小结节、网状、线状及蜂窝状阴影，呈弥漫性分布，常合并肺气肿。网状结节病变：钙化【病因病理】钙化通常发生于退变或坏死组织内，多见于肺或淋巴结结核灶的愈合阶段，也可见于某些肿瘤如肺癌、错构瘤、畸胎瘤、转移性骨肉瘤等。 【X线表现】结核钙化：多位于两肺上野，形状不定，常伴有肺门淋巴结钙化；肺癌钙化：常呈沙粒样稍高密度钙化，有时钙化位于肿块边缘；错构瘤钙化：常呈“爆玉米花”样钙化；尘肺/矽肺：肺门淋巴结可发生蛋壳样钙化。结节与肿块【结节】（3cm）腺泡结节状阴影病理：直径在10mm以下(4-7mm)，边缘较清楚，呈梅花瓣状结节，相当于腺泡范围内的实变。其病理基础多为肉芽肿、肿瘤、血管炎及其周围炎、渗出、出血或水肿等。最多见于肺结核的增殖性病变X线表现：表现为小结节状阴影，其密度根据病变的性质不同有差异【肿块】 肿块为圆形或类圆形可有分叶的致密块影。形成肿块性病变有数十种之多，但常见的有结核球、肺癌、炎性假瘤、转移瘤、错构瘤、肺囊肿等。 在观察肿块的影像学表现时，应观察肿块的部位、数目、边缘、密度、形态与肺门及胸膜的关系，其中有无空洞及钙化，对确定肿块的性质有重要意义空洞与空腔【空洞】 病因病理：空洞(cavity)因病变内发生坏死、坏死组织经支气管排出后而形成。空洞性病变是肺结核、肺脓肿和肺癌比较常见的X线表现。 X线表现虫蚀样空洞：病理上为大片坏死组织中不规则小空洞，X线上为大片阴影内的多发性透亮区，边缘不规则如虫蚀状，常见于结核性干酪性肺炎。薄壁空洞(3mm)：多见于结核，内外壁光滑。厚壁空洞(3mm)：在肺结核、肺脓肿和肺癌中均可见。空洞的鉴别：形成空洞的病灶和空洞壁内缘特征。【空腔】 病因病理：为肺内生理腔隙的异常扩大。与空洞不同的是并非由肺内病变坏死排出后形成的。如肺大泡、支气管囊肿、囊状支扩及寄生虫囊腔等。 为壁厚1mm左右，厚度均匀的环形阴影胸膜病变1.胸腔积液由多种疾病累及胸膜导致胸腔内液体的积存，称之为胸腔积液，其性质可为渗出液、漏出液、血液及乳糜等。 (1)游离性胸腔积液：300ml左右的游离性胸腔积液肋膈角可变钝。分为少量、中等量、大量胸腔积液。(2)局限性胸腔积液：包裹性积液：由于脏壁层胸膜粘连，使积液局限于胸腔的某一部位，称包裹性积液。叶间积液：积液局限于水平叶间裂或斜裂的称叶间积液。肺底积液：指胸腔积液位于肺底与横膈之间。2.气胸及液气胸(1)气胸：空气进入胸腔形成气胸。X线片上表现为压缩肺与胸壁间出现透亮的、无肺纹理的含气区。(2)液气胸：是胸膜腔内气体和液体同时存在。立位X线片上可见气液平面。 3.胸膜增厚（胸膜增厚、粘连及钙化）4.胸膜肿瘤转移瘤、间皮瘤及肉瘤。胸片上可见胸膜呈非钙化性结节样、锯齿样、波浪及扁丘样肿块。 (五) 纵隔的改变1.形态的改变：主要是纵隔增宽，其原因有炎症、脓肿、肿瘤、出血及脂肪组织过多等。2.密度的改变：增高（肿瘤等）减低（纵隔气肿等）3位置的改变(1)向患侧移位：肺不张、肺纤维化及广泛性胸膜增厚。(2)向健侧移位：胸腔积液、巨大胸膜或肺内肿瘤及纵隔肿瘤。(3)纵隔疝：一侧肺气肿时，过度膨胀的肺脏连同纵隔同向健侧移位，好发生于纵隔的前上部与后下部。(六)横膈的改变1、形态改变：半球形、扁平形、波浪形。2、位置改变：升高或降低。3、运动变化：减弱、消失、矛盾等运动。二CT表现(一)气管、主支气管病变1直接征象（1）管腔内肿物（2）管腔狭窄和梗阻（3）管壁增厚2间接征象 阻塞性肺气肿、肺炎及肺不张(二)肺部病变1肺泡充实性病变(1)病因：炎症；肺水肿；肺挫伤、出血；肺结核；肺梗死；肺泡癌等。(2)病理：肺实变指终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体细胞或组织所替代。病变累及的范围可以是腺泡、小叶、肺段或肺叶。(3)CT表现：可表现腺泡结节影、片状边缘模糊影、肺段或肺叶分布的均匀致密影，蝴蝶翼状分布的大片阴影、磨玻璃阴影以及在实变阴影中的空气支气管征。2增殖性病变3纤维化4钙化100Hu局灶性钙化弥漫性钙化5结节及肿块 (1)CT对肺肿块诊断的优点：能发现小病灶和隐蔽部位的病灶；能发现病灶内的密度变化如空洞、空泡、钙化及脂肪等。通过HRCT和强化能进一步发现病灶的细节和血供情况。(2)肺良性肿块的CT特点：多为圆或椭圆形阴影，边缘光滑，少有分叶，无毛刺，密度均匀；肿块钙化位于中央或大于肿块面积20%；肿块内脂肪密度；CT增强后只有轻度强化；肿块多在3cm以下；肿块周围有卫星病灶，近胸膜处有粘连；空洞位于中央且内壁光滑。 6空洞和空腔病变 (1) 空洞：观察空洞的CT表现应注意空洞的部位、数目、洞壁厚度、洞壁内缘及外缘的形态、洞内容物以及空洞周围情况。(2) 空腔：空腔的壁绝大多数为薄壁，约1-2mm，继发感染后壁可增厚。空腔病变见于先天性肺囊肿、囊状支气管扩张和肺大泡等，合并感染可见气液平面。 7肺气肿 (1)分型：小叶中心型；全小叶型；间隔旁型；瘢痕旁型。(2)病理及HRCT表现:小叶中心型肺气肿：为小叶中心部分呼吸性细支气管及其壁上的肺泡扩张，HRCT可见小叶中心部呈0.5-1cm的无壁透明区，多发生于两上肺。全小叶型肺气肿：为整个肺小叶受累，在HRCT上表现为两肺大范围的无壁低密度区，好发于中下肺。间隔旁肺气肿：病变累及小叶边缘部分，表现为胸膜下小气泡，亦可伴有较大的胸膜下肺大泡。多在胸膜下可沿胸膜、叶间裂及纵隔旁分布。瘢痕旁肺气肿：为肺纤维状化及瘢痕病变周围的异常的含气腔隙。(三)肺门改变1肺门增大:引起肺门肿块常见原因主要有淋巴结肿大、中央型肺癌及大血管异常。CT表现：淋巴结肿大位于支气管的分叉部，中央型肺癌位于支气管腔内外及其周围，血管性病变与肺动脉和肺静脉相连。 2肺门移位:(四)胸膜改变1、胸腔积液(1)CT检查可发现100ml以下的积液，表现为胸腔下后部沿胸廓内缘起行的新月形水样低密度区。(2)包裹性胸腔积液：应与肺外周病变相鉴别，前者与胸壁的交角为钝角，而肺占位如肺肿块、肺脓肿等多为圆形，与胸壁的交角呈锐角。 2、气胸与液气胸(1)气胸:(2)液气胸：在CT图像上可见胸腔内出现液气平。3、胸膜增厚、粘连及钙化4、胸膜肿瘤(1)病因：转移瘤；胸膜间皮瘤；机化性脓胸；石棉性胸膜斑块等。(2)CT表现：非钙化性结节样、波浪状、锯齿状胸膜增厚，多为恶性胸膜增厚。钙化性胸膜增厚多为良性，如机化性脓胸或石棉斑块。累及胸膜外脂肪层者多为恶性。有增强者多为恶性。可伴有或不伴有胸水。 (五)纵隔改变1、位置的改变2、形态的改变3、密度的改变4、邻近结构的改变三异常MRI表现MRI在胸部疾病中应用较少，常作为CT检查的补充，主要用于检查纵隔病变、肺门肿块及心脏大血管病变，对肺实质和肺间质性病变则很少应用(一)肺部1、渗出性病变： T1WI为中等信号，T2WI为高信号2、纤维化：T1WI、T2WI为中等信号3、空洞与空腔：4、钙化：一般多为低信号5、肿块：(二)胸膜1、胸腔积液： T1WI低信号，T2WI高信号2、胸膜肿瘤： T1WI稍低或中等信号，T2WI稍高信号，可明确与胸膜下脂肪带的关系。 3、胸膜肥厚、粘连与钙化：(三)纵隔1、实性肿块2、囊性肿块：T1WI为低信号，T2WI为高信号。富含粘蛋白的囊性占位T1WI为稍高信号，T2W为高信号。3、脂肪性肿块4、血管性肿块第四章 循环系统第二节 正常影像学表现一、检查技术（一） X线检查：1、胸部透视(优点、缺点）： 优点：简便、经济、可动态观察； 缺点：细微结构显示欠佳，无永久记录。 作为常规检查目前已不再重要。2、心脏摄片（四位相）：优点：可显示细微结构，有永久记录缺点：不能动态观察。作用：初步观察心脏形态，估计各房室大小，评价肺血多少，并间接反映心功能情况。常规体位：后前位、右前斜位、左前斜位、左侧位(吞钡)。心脏大血管正常投影（前后位）右：上腔静脉、右心房（房高比）、下腔静脉左：主动脉结、肺动脉段、心腰，相反搏动点，左心耳， 左心室段，心尖。心脏形态（前后位）：垂位 正常位 横位右前位斜前右心室、上肺动脉段；后升主动脉；后左心房、右心房，界不清，上下排列，下腔静脉影食管三个压迹：主动脉、左主支气管、左心房心前间隙、胸骨后区。左前斜位前：上右心房 下右心室 肺动脉主干 升主动脉后：上左心房 下左心室主动脉窗、气管分叉、左右主支气管、主动脉弓最佳位置左侧位心前缘：上段：右室漏斗部与肺动脉主干 下段：右室前壁心后缘：上段：左心房 下段：左心室 心后-食管前间隙 胸骨后区3、心血管造影检查（金标准、介入治疗）；冠状动脉造影的正常表现：1）左右冠状动脉分别起自左右冠状窦。2）85%为右冠优势，右冠供应后降支与心室的后、下壁；3）1020%为左冠优势，左冠供应后降支及右室后下壁4）45%为两侧均势。左冠状动脉（LCA）发出0.51.5cm时在左心耳下方分出前降支，向前在室间沟内行走；1) 左冠分出旋支，在左心耳下沿侧后方行走于房室沟内；2) 偶尔有第三支成为中间支，作为第一对角支或第一钝缘支。3) 前降支 间隔穿支一支或几支对角支 肺动脉圆锥和右心室漏斗部4) 旋支 一支或两支钝缘支， 左室外侧壁。右冠状动脉（RCA）4）第一支圆锥支 肺动脉圆锥1) 第二支 窦房结支2) 锐缘支 右心室的膈面3) 右冠优势者（二）DSA检查1、右心造影表现前后位：1) 右房腔表面光滑，右外上、下角可见上、下腔静脉；右心耳充盈时，上腔静脉与右心房交界处向内侧伸展；2) 三尖瓣在中线垂直方向，显示为分割右房室的浅淡透亮线。右心室：1) 中线稍偏左，流入道短，流出道长；2) 肺动脉瓣，弧线影，分割肺动脉与右心室；3) 收缩、舒张期：室间隔、肺动脉瓣、三尖瓣运动4) 右心室占据心影大部。侧位：1）右心房在中间，呈卵圆形，2）上下方分别为上下腔静脉3）右心室居前方；4）三尖瓣影2、左心造影表现前后位：1）左心房，卵圆形，表面光滑，气管分叉下方，两侧与肺静脉相连2）二尖瓣后瓣3）左心室，壁厚，游离缘光滑，卵圆形，流出道与流入道重叠。心尖处心室壁最薄。侧位：1）左心房在后，处于膈上，外形光滑呈卵圆状，心肌薄弱。2）二尖瓣，房室间，透明光滑分割线。3）左室厚壁腔，三角形，指向（心尖、二尖瓣、主动脉瓣）4）主动脉瓣，半环形，右前，左后，无冠瓣（三）CT检查代表性横轴位层面：主动脉弓层面、主肺动脉窗层面、左心房层面、四腔心层面主动脉弓层面：1) 脉弓、气管2) 奇静脉弓 10%、3) 心前间隙胸腺残余 、 三角形4) 气管前腔静脉后间隙 结缔组织 淋巴结主肺动脉窗层面：1）上界主动脉弓、下界左肺动脉、前方升主动脉、后方气管、2）主肺动脉与两侧肺动脉呈人字形3）正常主肺动脉直径不超过29mm4）升主动脉：降主动脉直径=2.21.1:15）奇静脉弓多位于此层面，自后向前越过右上叶支气管上缘汇入上腔静脉。左心房层面：食管奇静脉窝1）位置：主动脉根部及右心耳后方，奇静脉、食管、降主动脉前方。2）左房前后径3045mm。3）可见冠状动脉主干及主要分支的近段。四腔心层面：可见左右心房、心室；注射造影剂不能区分。心脏长轴位及短轴位层面：1）后处理的MPR图像，心脏特有的成像体位；2）观察心腔大小、心肌厚度、瓣膜和乳头肌等。3）结合电影显示技术可动态观察心脏运动功能。心包：敏感，平扫即可显示；壁层厚度12mmCTA：A、体肺循环大血管的显示B、可同时显示两侧锁骨下动、静脉，C、颈总动脉及头臂动、静脉，D、可见奇静脉弓和升、降主动脉E、两侧肺动脉、静脉。F、上、下腔静脉。G、平扫可见，增强后MPR更清楚、直观。（四）MRI检查：多方位成像，任意断层，清晰显示心脏大血管结构体：1、横轴位 2、冠状位 3、矢状位心：4、长轴位 5、短轴位道：6、左心室流出道位 7、右心室流出道位1、横轴位：A、最基本心脏切层，不典型四腔心切面，B、其他体位定位C、左心室厚度45mmD、室壁及室间隔厚度10mm、E、右心室平均直径35mmF、室壁厚度5mm。2、冠状位A、左心室及左室流出道显示良好B、可见主动脉窦和升主动脉的形态走行C、可显示左心房、右心房后部的上腔静脉入口形态。3、矢状位A、心脏定位，B、各型心脏形态不一。4、长轴位（右前斜位）：A、依四腔心层面定位，轴线平行于左心室长轴及室间隔B、观察内容：左心室长轴收缩期和舒张期的径线改变及二尖瓣功能；C、右心房和上下腔静脉；D、右室流入道、流出道、三尖瓣关闭不全情况5、短轴位（左前斜位）A、轴位四腔心层面定位，轴线垂直于室间隔B、评价心室功能，计算射血分数C、观察右室流出道末端的最佳层面。6、左心室流出道体位A、扫描平面过左心室顶部和升主动脉中部，B、主要观察主动脉的反流情况，C、可测定左心室射血分数，D、观察室间隔膜部的缺损。7、右心室流出道体位扫描平面通过右心室和肺动脉主干，主要观察右心室流出道的狭窄情况和肺动脉瓣关闭不全的情况。心包A、T2、T1均为低信号，纤维组织，质子密度低。B、正常心包厚度12mm。血管A、时间飞跃法（TOF）B、相位对比法（PC）C、MRA与传统血管造影相比，具有无创伤性、无射线辐射、经济有效等特点；D、在心外脂肪的衬托下可显示冠状动脉，个体差异大。第三节 基本病变表现(一)位置、形态、大小异常 1、位置异常： (1) 整体位置异常：a、心脏移位 b、心脏异位 (2)房室相对位置异常: a、心房反位 b、心室转位 (3)房室连接关系异常: a、对应房室连接 b、不对应房室连接2、形态和大小异常： (1) 整体形态异常 形态分三型：二尖瓣型、主动脉瓣型、普大型 心脏增大：心壁增厚、心腔扩大、心胸比率 (2) 内部结构异常： X线、超声、CT、MRI异常X线表现：左心室增大后前位：左心缘第三弓向左下外移位，相反搏动点上移，心腰凹陷，左心室段延长，向左膨隆，心尖下移。左前斜位：心后缘第二弓向后下凸出，室间沟向前下移，房室间沟向后上移位。心后缘下段向后下膨出、延长，与脊柱重叠，心室间沟向前下移位。左侧位：心后缘下段向后膨凸右心室增大后前位片：心尖圆隆上翘，肺动脉段平直或凸出；右前斜位：肺动脉圆锥部膨隆；左前斜位：心前缘下段向前膨凸，心脏膈面延长，室间沟向后上移位。左心房增大心脏后前位：心影中央密度增加，心右缘双重阴影或双房影，左心房耳部增大膨凸,气管隆凸开大；左前斜位:主动脉窗缩小，左主支气管上抬，支气管分叉角度增大，食道左房段局限性压迹及移位，房室间沟向下移位。左侧位吞钡食管左房段向后受压、移位。右前斜位与左前斜位：左房段食管有局限性压迹与移位。 右心房增大后前位：右心房段向上膨凸，上、下腔静脉扩张。左前斜位：右心房段膨凸，与主动脉段成角。 右前斜位：食道右心段局限性压迹及移位。（二）心脏运动和血流异常 1、运动异常：运动增强、运动减弱 、矛盾运动。(透视) 2、血流异常：（US、MR） （1）血流速度异常：二尖瓣狭窄。 （2）血流时相异常：血流持续时间改变、主闭、左室流出道。 （3）血流性质异常：层流、湍流、二闭。 （4）血流途径异常：不正常血流通道。(三) 冠状动脉异常 异常表现：狭窄、闭塞、扩张 先天性冠状动脉发育异常 检查方法： 血管造影-金标准 MSCT、MRI（四）心包病变 1、 心包积液 2、心包增厚 3、 心包钙化 4、心包肿块 （五）肺门及肺血管异常 X线为主要检查方法1、肺门异常：肺门增大、肺门缩小2、肺动脉异常：肺充血、肺动脉高压、肺少血 3、肺静脉高压：（1）左房压力增高；（2）左室压力增高；（3）肺静脉压力增加：a、肺淤血，b、间质性肺水肿，c、肺泡性肺水肿，e、含铁血黄素沉着，f、骨化。4、混合性肺循环高压。肺淤血：肺多血，肺静脉回流受阻，血液瘀滞于静脉系统内。X线显示：肺静脉普遍扩张，呈模糊条纹状影，以中、下肺野显著，有时呈网状或圆点状，肺野透亮度下降，两肺门影增大。压力进一步增高时出现肺静脉高压。肺动脉高压：A、肺动脉收缩压、舒张压分别高于30mmHg，2030mmHg，肺毛细血管及肺静脉压力正常B、高流量性肺动脉高压：肺血流量增加所致。如左向右分流；C、阻塞性肺动脉高压：肺小血管和毛细血管痉挛、狭窄所致肺循环阻力增高所致。如肺静脉高压引起。X线表现：A、肺动脉段凸出，肺门增大，肺动脉及其二、三级分支扩张，阻塞性肺动脉高压的远侧至整个肺血管纹理减少，残根样表现。B、高流量性肺动脉高压，早期远端分支仍扩张，且与肺动脉及各级分支保持正常比例。C、肺门处透视下搏动增强。常伴右心室增大。肺充血：肺动脉内血流量增多，见于左向右分流的先天性心脏病。A、表现为：肺动脉段膨隆，肺门影增大，右下肺动脉干增粗超出右中间段支气管宽度（15mm），周围肺血管纹理也成比例增粗、增多，扩张血管边缘较清楚。B、透视下肺动脉段与两侧肺门血管搏动增强，可见肺门舞蹈征。肺少血：右室流出道受阻，肺循环血量减少。X线表现：A、肺纹理纤细，肺门影变小，肺动脉段平直或凹陷；B、肺动脉瓣狭窄，涡流，肺动脉段直立性凸出。C、侧支循环建立，降主动脉或主动脉分支包括支气管动脉。肺血管纹理粗细不均，上野粗，不规则条状或网状纹理。间质性肺水肿：A、肺间质改变，周围肺间隔线，Kerley B线，B、肺下野近胸膜出长23cm、宽1mm横行线影，小叶间隔水肿。C、Kerley A线 周围向肺门集中，小叶间隔水肿D、肺门不清晰，磨玻璃样密度改变。肺泡性肺水肿：A、片状均匀的致密影，边缘不清，非特意性分布，病灶分布与消散易变。B、分布与患者体位有关，低垂部位，肺底背部。C、蝶翼样改变，两肺门区周围蝶翼样分布的云雾状密度增高影。含铁血黄素沉着：见于二尖瓣性心脏病机多发性肺出血病变，X线表现细小的结节和点状影，似粟粒结核。骨化：二尖瓣性心脏病，肺中、下野，具有薄层的骨质，大小不同异常CT表现（一）心脏1、心肌的异常表现（1）心肌厚度的改变A、MSCT B、肥厚型心肌病 （心肌肥厚，肌小梁肥大） C、陈旧性心肌梗死 、室壁瘤、 复杂先天心脏病（2）心肌密度的改变 冠状动脉病变 心肌组织缺血或梗死，坏死心肌由结缔组织取代，心肌密度异常；增强扫描局部心肌密度减低或无强化。心肌原发性或继发性肿瘤均表现为与正常心肌不同的增强表现，可高于或低于心脏密度。（3）心肌运动的异常A、MSCT B、电影CT能反映心室容积的变化，并可测定射血分数，定量测定由心肌运动异常所致的心输出量的变化。2、心腔的异常表现（1）心腔大小的改变 直观A、心腔扩张扩张型心肌病B、心腔狭小肥厚型心肌病C、局部扩张陈旧性心肌梗死，室壁瘤（2）心腔内密度的改变 血栓 肿块（二）心包1、心包缺损（pericardial defect）A、大多数为部分缺损，9%为完全性，B、70%缺损在左侧，膈缺损占17%，C、1/3患者合并其他的先天性变异。D、CT可显示缺损；膈面缺损腹腔脏器疝入心包2、心包积液（pericardial effusion）2030ml，CT易发现，至少50ml。左心室后外方。3、心包增厚和钙化（pericardial thickening and calcification）结核性及放射性心包炎，心包增厚，钙化，炎症后期，定位，范围。4、心包囊肿5、心包新生物（pericardial neoplasm）原发性心包肿瘤极其少见常见肿瘤：A良性：畸胎瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤B、恶性：间皮瘤和肉瘤。C、转移性肿瘤：淋巴瘤、乳腺癌、肺癌，远远多于原发性。表现：局限或弥漫性增厚；大小、范围。（三）冠状动脉1、冠状动脉粥样硬化斑块(coronary atherosclerotic plaque)A、钙化积分平扫，CTAB、斑块：钙化性、非钙化性。（1）钙化斑块（calcified plaque）冠状动脉钙化积分（coronary artery calcium score，CACS）（2）非钙化斑块（nonclcified plaque）斑块分析专用软件：偏心分布脂质性软斑块易破裂，对其分析判断具有重要意义。（3）混合性斑块：钙化性和非钙化性并存。2、冠状动脉狭窄(coronary artery stenosis)A、形态：向心性、偏心性B、范围：局限性20mmC、狭窄程度：无狭窄、轻度狭窄（75%）和闭塞/次全闭塞。直径狭窄为准。3、冠状动脉扩张(coronary artery dilatation)A、获得性或先天性因素破坏了冠状动脉壁的结构，管壁扩张。B、直径大于7mm或超过邻近动脉节段直径的50%为瘤样扩张。男多于女，主干近心段多。C、老年病人多为动脉粥样硬化；D、儿童、青少年多考虑为动脉炎（川崎病）、先天性冠状动脉瘘。4、心肌桥(myocardialbridge）：一段冠脉被心肌所包绕。（四）大血管1、位置异常A、增强扫描：迷走右锁骨下动脉B、表现：环绕气管后方和右侧方的血管，连续层面观察可延伸至腋窝。C、右位主动脉弓、位于气管右侧，合并迷走左锁骨下动脉。2、管径的异常A、轴位扫描：升降主动脉直径比2.21.1:1B、主动脉瘤、主动脉缩窄3、密度的异常A、血管壁钙化B、主动脉夹层，增强扫描区分真假腔，假腔强化廓清延迟，密度较真腔低。异常MRI表现（一）心脏1、心肌的异常表现（1）厚度的改变A、MSCT B、肥厚型心肌病 （心肌肥厚，肌小梁肥大） C、陈旧性心肌梗死 、室壁瘤、 复杂先天心脏病（2）信号的改变1）信号强度的改变：心肌局部含水量和供血动脉完整性相关2）信号连续性的中断：提示房、室间隔缺损。3）SE序列表现为低信号；GRE序列表现为高信号。4）运动的异常 电影MR心肌运动评估、梗死5）占位性改变 肿瘤性病变2、心腔的异常（1）大小的改变 多层面测量，优于CT（2）信号的改变 肿瘤 左房粘液瘤，血栓（二）心包1、缺损2、渗出 渗出性心包炎，少量，右心房侧壁，左心室后侧壁外方。积液、积血、蛋白含量高低。3、增厚及钙化A、缩窄性心包炎，心包增厚钙化，B、右房、上下腔静脉扩张、心腔缩小，间隔僵直。4、肿块（三）血管1、管径的改变A、主动脉瘤的径线测量、瘤壁厚度及附壁血栓。B、冠状动脉研究阶段C、主动脉缩窄，狭窄程度及部位。2、管腔内信号的改变A、血流信号的异常直接原因是血流速度的变化；B、大血管近瓣膜处信号异常，提示反流，GRE序列电影表现为高信号的血池内条索状低信号影。C、SE血管内流空信号影。动脉夹层时，真假腔内血流速度不同，信号差异。3、管壁改变 SE血流为低信号，可清晰显示管壁情况，增厚，斑块形成。第四节 后天性心脏病一、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）Coronary artery disease 1、定义：冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧。 2、病理：脂质沉积、纤维组织增生、粥样斑块形成，继发出血、血栓形成。 3、临床：狭窄50%，出现症状，心绞痛、心衰、猝死。X线平片：（1）正常（2）不同程度增大（左室），局限性膨出（3）肺淤血、肺水肿、胸腔积液（4）室壁增厚选择性冠脉造影、选择性左室造影： A、诊断金标准，可同时予以介入治疗 B、冠状动脉造影可显示：冠脉分布、病变程度。 C、左室造影可显示：形态、大小、运动功能,测量左室收缩及舒张末期容积，计算左室射血分数；并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌断裂）CT表现：A、平扫可显示冠状动脉钙化B、CTA冠脉成像对于中重度冠脉狭窄显示良好C、缺血：代偿性肥厚、增厚率低，变薄、CT值减低，左室射血分数。D、梗死：局部心壁变薄、收缩期不增厚、节段性室壁运动功能异常、整体及阶段射血分数异常支架内再狭窄（instent restenosis）A、是经皮冠状动脉成形术后随访的重要内容B、冠状动脉内膜增厚、弹性回缩和血管重塑有关。C、标准：支架内及支架旁5mm管腔狭窄50%；小于50%为内膜增厚；达100%为支架内闭塞。D、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafts, CABG）:观察桥血管的走行形态、通畅程度；E、静脉桥，大隐静脉F、动脉桥，内乳动脉、桡动脉；MRI表现：形态、功能、心肌灌注及延迟期心肌存活方面进行综合评估； 磁