最新制定的手术患者追踪检查表 (治疗组).doc

围手术期相关制度个案追踪表治疗组患者姓名： 性别：男/女 年龄： 岁 手术科室： 手术前诊断： 拟施手术名称： 手术后诊断： 实际手术名称： 手术医师：手术者： 第一助手： 第二助手： 手术级别：一/二/三/四 麻醉医师： 麻醉方式： 审核内容审核方法审核要点结果存在问题手术前检查接诊医师接诊病人询问接诊医师及家属接诊询问病史、查体。接诊医师的医嘱处理时间（以病人满意为标准）分级护理询问医师及护理分级护理依据及要点医患沟通询问病人及接诊医师危重急诊2小时沟通，普通12小时沟通。医护联合交接班现场查看及病历查看交接班时间、内容、交接班本、医护一致性等。手术分级管理制度现场查看病历，查看手术医师授权是否符合手术分级权限是/否手术风险评估制度现场查看病历，询问医务人员手术医师于手术前一天进行评估是/否麻醉医师于手术前一天进行评估是/否由手术医师进行汇总分值分评估分值2分时，由科主任组织病例讨论是/否手术知情同意告知制度查看病历，询问患者家属谈话医师为主刀医师是/否下达手术医嘱前完成是/否谈话内容包括手术方式、手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症、替代方案、手术费用、自费项目等。内容齐全是/否签字顺序：谈话医师先签署是/否麻醉术前访视制度/麻醉知情同意告知制度现场询问病人，查看病历麻醉前访视记录有/无麻醉医师是否亲自到病房访视（不能由一个麻醉医师随访多个病人）是/否麻醉术前访视记录是否规范是/否是否签署麻醉知情同意书是/否围手术期合理用药查看病历、查看抗菌药物使用权限抗菌药物适应症是否合理是/否抗菌药物的应用时机是否合理是/否抗菌药物应用疗程是否合理是/否抗菌药物应用品种是否合理是/否手术当日检查手术部位标示制度现场跟踪查看手术医师、病房护士、手术间巡回护士病人离开病区前进行标示是/否是否按要求规范标示（需要标示的手术：涉及双侧、多重结构、多平面的手术；标示部位及形状：手术患者身体切口位置，黑色油彩笔标“+”图形。）是/否手术患者转运制度现场跟踪、查看1.由病房护士将病人送入手术室是/否2、由复苏室护士跟随病人返回手术室是/否3、转运路程是否顺畅是/否术前物品准备制度（包括物品、药品、耗材、器械等）现场查看手术开始前有无因物品准备不足延迟手术现象是/否术中有无外出取拿物品现象是/否手术患者安全核查制度现场查看麻醉前按手术安全核查表及手术安全核查流程进行查对是/否手术前进行核查是/否离开手术室前进行核查是/否术中输血制度现场查看术中输血适应症是/否取血流程是/否输血核对是/否输血记录是/否麻醉复苏室转出标准是否符合要求是/否复苏室设置是否符合要求。是/否复苏室人员是否有定期培训及应急预案。是/否术中表格完成情况现场查看器械敷料清点记录单手术安全核查表手术病人交接记录单是/否麻醉记录单是/否手术后检查术后麻醉访视制度现场询问患者麻醉医师是否亲自到病房进行随访是/否有无术后并发症现场查看病历有无并发症有/无并发症处理是否及时、得当是/否非计划再次手术上报记录现场查看记录，到医