麻醉病人的护理.ppt

麻醉病人的护理,教学目标,1、掌握麻醉的分类和麻醉前用药的目的麻醉常见并发症的观察、预防和护理2、熟悉局部麻醉药的毒性反应麻醉恢复期病人的监护和管理3、了解全身麻醉的用药和实施常用麻醉药和影响麻醉平面的因素局麻加肾上腺素的目的及注意事项,一、概述,利用药物或其他方法使病人全身或一部分没有痛觉，同时病人处于安全状态。,麻醉(Anesthesia，Narcosis):麻醉学(Anesthesiology)：(新)现代麻醉学：,临床麻醉学重症监测治疗学急救与复苏学疼痛治疗学麻醉治疗学,安全无痛肌肉松弛保持病人安静或意识丧失,临床麻醉的基本任务：是手术中消除病人疼痛，确保病人安全，为手术创造良好条件，以及麻醉前病人的各项准备，麻醉苏醒的观察监测治疗以及危重病人的抢救和疼痛的治疗。,二、分类,临床麻醉,全身麻醉,局部麻醉,静脉麻醉,吸入麻醉,椎管内麻醉,蛛网膜下隙,硬脊膜外腔,联合麻醉,表面麻醉,神经阻滞,区域阻滞,局部浸润,复合麻醉,第一节麻醉前的准备,术前访视：与病人和外科医生交流，目的为保证病人安全，使之平稳度过麻醉和手术）内容：病史（个人史、过去史、既往手术麻醉史、治疗用药史、家族史）、全身状况、脏器系统功能,一麻醉前评估,对病人一般情况的了解：诊断、治疗及相关检查。对病人并存疾病的了解呼吸道感染：老年及小儿不稳定性心绞痛：心肌缺血糖尿病：酮症酸中毒、术后感染高血压：降压药、血容量及电解质食管疾病：食管裂孔疝、已有食道及胃手术史,一麻醉前评估,对目前用药情况的了解对药物过敏史及不良反应的了解对既往麻醉手术史的了解适当的查体急诊病人需特别关注的事项与家属沟通及签具同意书,ASA（AmericanSocietyofAnesthesiologists）分级评估,（一）麻醉前一般准备,精神状况准备：解释相关麻醉问题，必要时使用抗焦虑药物或请精神科医师会诊肠道准备：术前禁食禁饮,择期手术常规空腹术前禁食：成人：禁食12小时、禁饮4小时。小儿禁食（奶）4小时禁水2-3小时。急诊病人也应充分考虑胃排空问题，以防反流、呕吐、误吸。全麻病人可考虑清醒气管内插管。,（一）麻醉前一般准备,膀胱准备：排空或安置尿管口腔准备：假牙、松动牙术前用药：镇静、镇痛、抗胆碱能药,（二）麻醉前特殊准备,静脉通道的建立抢救药品的准备急救设备的准备麻醉机的准备有创监测的准备,(三）麻醉前其它准备,纠正或改善病理生理状态：1、纠正或改善贫血及营养不良状态，维持Hb80g/L，血浆白蛋白30g/L卫生部输血指南（2000年）（节约用血）Hb100g/L不必输血Hb30%血容量，可输入全血,麻醉前其它准备,2、纠正术前脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，预防术中可能出现的严重低血压和心律失常。3、维持有效循环血容量：容量不足原因：一是术前禁食（约1012小时）；二是麻醉药物使容量血管扩张而引起血压下降，诱发心律失常。输液方法：麻醉前先输入晶体500ml、再输入胶体500ml、然后再输入晶体500ml：原则晶胶比例2-3:1；,麻醉前其它准备,4、有内科疾病者及时请内科专家会诊协治，对其严重程度提出准确评估。5、合并心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者应用洋地黄治疗者，手术当天停药。对长期服用-受体阻滞剂治疗心绞痛、心律失常和高血压者应在停药24-48小时。6、合并高血压患者内科系统治疗。控制收缩压低于180mmHg，舒张压低100mmHg手术较为安全。,麻醉前其它准备,7、合并呼吸系统疾病者应做肺功能检查、动脉血气分析及肺X片，加强呼吸功能训练以促进术后排痰，同时及早应用抗生素防治肺部感染。8、合并糖尿病者术前控制空腹血糖不高于8.3mmol/L（手术麻醉要求小于10mmol/L）。,三、麻醉前用药,（一）目的消除病人紧张、焦虑、恐惧的心情。提高病人的痛阈和解除原发病和麻醉操作引起的疼痛。抑制呼吸道腺体的分泌功能以防误吸。消除因手术或麻醉引起的不良反应以维持血液动力学的稳定。,（二）药物选择及常用药物：,安定镇静药如安定或咪作安定，催眠药：如鲁米那钠。镇痛药：如吗啡、度冷丁。（小儿、老人慎用、妊妇及呼吸功能障碍禁用）抗胆碱药：如阿托品（抑制腺体分泌，减少呼吸道分泌物、并影响心血管系统功能，甲亢、高热、心动过速禁用）。,术前用药,第二节全身麻醉,一、概述,1、定义：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，病人意识和痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱，这种方法称全身麻醉2、特点：可控、可逆、无时间限制清醒后不留任何后遗症舒适和安全,3、分类：吸入麻醉静脉麻醉复合麻醉基础麻醉：多用于小儿4、用药与实施,应用广泛，麻醉深度易调节,优点：诱导迅速、无境污染、苏醒期平稳缺点：可控性差难以维持麻醉平衡麻醉技术较难掌握,气体或挥发性液体,静脉麻醉剂+镇痛剂+肌松弛剂,吸入麻醉药分类,挥发性吸入麻醉药：烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚卤代烃基醚：甲氧氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。气体吸入麻醉药：氧化亚氮、乙烯、环丙烷。,常用静脉麻醉药物,镇静药：硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、羟丁酸钠镇痛药：吗啡、芬太尼、瑞芬、苏芬、氯胺酮肌松药：去极化肌松药（氯化琥珀胆碱）、非去极化肌松药。,基本原则,常规准备好氧气、麻醉机、气管插管器械及抢救药物严格掌握适应症及禁忌症多种药物复合时应注意减量，避免蓄积严密观察呼吸和循环，避免麻醉过深导致的呼吸循环抑制,气管内麻醉法：将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔经声门插入气管内，经由此管吸入麻醉药、氧气或进行呼吸管理。其优点：能保证呼吸道通畅，为目前全麻中比较安全的方法。适用于颅脑、颌面、五官、颈部及胸腹部大手术。,经口腔明视插管术（）备齐所用器械，如：咽喉镜、气管导管、管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置及麻醉机。（）先行诱导麻醉，待病人咬肌松弛、咽、喉及气管反射消失时进行插管。清醒病人应进行口咽至声门气管的表面麻醉。（）将喉镜自右口角放入口腔，徐徐推送至舌根处，持喉镜向上，前提、显露声门。（）选择合适的气管导管轻插入声门面cm，安置牙垫，退出喉镜。（）导管外端和牙垫，于口腔外一并固定。,密闭式吸入法将气管导管接于密闭式麻醉机，病人吸入的是完全与大气隔绝的麻醉药与氧气混合气体，由人工控制并提供，呼出气体通过钠石灰把二氧化碳吸收。此法易于控制麻醉深浅，适用于各种大手术及危重病人的抢救。,（二）静脉麻醉定义：将麻醉药注入静脉，产生全身麻醉作用的方法称静脉麻醉。优点：静脉麻醉简便易行，病人很快神志消失，常用于吸入麻醉诱导及手术时间较短者。常用药物：硫苯妥钠、氯胺酮、异丙酚等。,复合麻醉(balancedanesthesia)：指在同一次麻醉过程中同时或先后使用两种或两种以上的麻醉药物。联合麻醉(combinedanesthesia)：指在同一次麻醉过程中同时或先后采用两种或两种以上的麻醉技术。,复合麻醉的优点1减少药物的用量及副作用2较少干扰病人的生理功能3提高麻醉的安全性及舒适性,复合麻醉实施原则合理选择麻醉药物准确判断麻醉深度加强麻醉期间管理优化用药方案坚持个体化用药原则不同麻醉技术的合理应用,静脉麻醉优点：诱导迅速、舒适，无异味无空气污染使用简单，无需特殊设备缺点：可控性差（TCI技术)难以维持麻醉平稳麻醉技术较难掌握,吸入麻醉优点:可控性强（挥发罐），易维持麻醉平稳血流动力学影响相对较小缺点：需要特殊的设备空气污染诱导相对较长（对静脉麻醉而言）单独应用，药用量大，耗费大,静吸复合麻醉方法的优点诱导迅速、苏醒快麻醉可控性更好麻醉维持更平稳,二、护理,【护理评估】1、麻醉前评估：一般情况：健康史：心理和社会支持状况：,、麻醉后评估术中、术后情况：康复情况：心理和认知能力：,【护理诊断/问题】,1焦虑和恐惧：2知识缺乏：3潜在并发症：4有受伤的可能：5.疼痛：,【预期目标】,1病人焦虑、恐惧情绪减轻或消失。2病人了解有关麻醉须知方面的知识。3病人无并发症或被及时发现和处理。4病人未发生意外伤害。5病人疼痛缓解或减轻，舒适感增加。,【护理措施】,1、缓解焦虑和恐惧：1）予以适当的心理护理。2）术前必须访视手术病人，了解关心鼓励患者，消除病人紧张、焦虑，甚至恐惧感。,2、告知病人有关麻醉须知和配合方面的知识,1）告知和签署麻醉同意书：2）麻醉前用药：麻醉前用药是不可缺少的麻醉前准备工作。一般在术前30分钟给病人应用麻醉前用药。目的：镇静和催眠、镇痛抑制腺体分泌、抑制不良反射,药物选择及常用药物,安定镇静药：如安定或咪作安定，催眠药：如鲁米那钠。镇痛药：如吗啡、度冷丁。抗胆碱药：如阿托品（抑制腺体分泌，减少呼吸道分泌物）。,3、并发症的观察、预防和处理,1）恶心、呕吐：2）窒息：3）麻醉药过敏：4）麻醉意外5）呼吸道梗阻：,做好解释工作，减轻紧张感，深呼吸、给予胃肠减压、必要时按医嘱予以止吐药。,术前应对部分麻醉药品常规作皮肤过敏试验,努力预防、保证急救备齐麻醉所需的一切用物加强观察,分类、原因临床表现护理注意事项,完善术前胃肠道准备根据手术特点取合适的麻醉后体位及时清理口腔呕吐物,防止误吸,（1）上呼吸道梗阻,原因：舌后缀、口腔分泌物、血液或呕吐物、喉痉挛处理：对因处理。头后仰、托下颌，吸尽口腔分泌物、血液等，面罩给药，解痉，必要时气管插管控制呼吸,（2）下呼吸道梗阻,原因：误吸、分泌物堵塞、支气管痉挛处理：解除病因或诱因，对症治疗。吸氧、清理分泌物，使用解痉药物（舒喘灵、氨茶碱、阿托品、异丙肾、皮质激素）,3、并发症的观察、预防和处理,6）低氧血症7）高血压8）低血压9）心律失常和心搏骤停10）坠积性肺炎,最常见，舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%,观察病人有无低氧血症征象:如呼吸急促、发绀、烦躁不安、心动过速、心律失常和血压升高等。监测SpO2、PaO2.及时供氧,收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg,最严重的并发症术前积极纠正全身性疾病和代谢紊乱术时严密观察病人,一旦发生心搏骤停,应立即停止手术,施行心肺复苏术.,预防呕吐物反流及误吸维持有效血容量湿化气道、促进排痰。密切观察生命体征及肺部体征。及时、合理应用抗生素,4、防止意外伤害,适当防护，必要时加以约束，防止病人发生坠床、碰撞及不自觉地拔出输液或引流管等意外伤害。,5、缓解疼痛,影响病人休息、睡眠、早期活动和饮食状况，造成创口愈合延迟、康复过程减慢。新观念：1）免于疼痛的个人权利2）相信病人疼痛存在的事实3）反应的个体差异,术后镇痛目的：减轻病人痛苦，预防术后并发症。方法：1）传统方法：按处方给药,不灵活、不及时。2）病人自控镇痛（PCA）原理、类型,【护理评价】,1病人是否能说出应对焦虑恐惧心理的措施，或自述焦虑恐惧情绪减轻或缓解。2病人是否发生窒息、坠积性肺炎、麻醉意外、血压不稳定和心律失常等并发症，或发生的并发症被及时发现和处理。3病人是否发生意外坠床或其他伤害。4病人疼痛是否缓解，舒适感是否增加。,【健康教育】,术后仍存在严重疼痛、需带自控镇痛泵出院的病人，教会其对镇痛泵的自我管理和护理。若出现镇痛泵脱落、断裂或阻塞情况应及时就诊处理。,第三节椎管内麻醉,1、定义：将局麻药注入椎管内的某一腔隙，使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法2、方法：皮肤-皮下组织-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带（即：进入硬膜外腔）-硬脊膜（即：进入蛛网膜下腔）,一、概述,硬膜外阻滞,蛛网膜下腔阻滞,椎管内麻醉,将局麻醉药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经前根和后根，产生不同程度的阻滞，简称脊椎麻醉,局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生麻痹，包括骶管麻醉,二、分类,适用于下肢2-3小时以内的下腹部手术,适用于除头部以外的任何手术,椎管内麻醉体位,2、脊髓三层被膜软膜（piamater）蛛网膜（arachnoidmater）硬膜（duralmater）,1、三条韧带(Ligaments)脊上韧带、脊间韧带、黄韧带,（一）蛛网膜下隙阻滞方法：体位：病人常采用侧卧位，双膝弯曲，大腿向腹部靠扰，头侧向胸部屈曲，尽量使腰背部后弓，使刺突间张开，以利穿刺。,腰穿针,蛛网膜下腔穿刺术,定位：两侧髂脊最高点连线与脊柱相交处为L4或L3-4间隙。穿刺方法：直入法侧入法,蛛网膜下腔阻滞(腰麻1),腰麻（2）,影响阻滞平面的因素,病人情况：年龄、身高、体重、性别、腹内压、脊柱的解剖结构、体位。穿刺技术：穿刺点、针头斜面方向、注药速度、抽液情况。局麻药因素：比重、体积、浓度、辅用血管收缩药。,适应证、禁忌证和并发症,适应证：脐一下手术禁忌证：同硬膜外麻醉并发症：头痛、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐,常用局麻药普鲁卡因利多卡因丁卡因布比卡因,穿刺过程：穿刺点用局麻药作皮内、皮下、棘间韧带逐层浸润。用左手拇、示指固定穿刺点皮肤。将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直、针尖稍向头侧缓慢刺入，仔细体会有“两次落空”的感觉，提示针尖已进入蛛网膜下隙，拔出针芯即有脑脊液流出。将已配好的药以每秒注入ml。注意：用药物量，注入速度、穿刺间隙和病人体位等调节麻醉平面。,.并发症(1)术中并发症1)血压下降：腰麻中血压下降的发生率和严重程度与麻醉平面有密切的关系。麻醉平面愈高，血压愈容易下降。2）呼吸抑制：高平面腰麻时呼吸肌运动无力甚至麻醉，或出现严重低血压，使呼吸中枢缺血缺氧，均可引起呼吸抑制，病人出现胸闷、气短、咳嗽无力，说话费力等临床表现。3）恶心呕吐：由以下情况引起：麻醉平面过高，造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢；迷走神经亢进，胃肠蠕动增强；牵拉腹腔内脏；术中用药的影响。,（2）术后并发症1）头痛：常发生于术后13天，并随体位改变而加剧，尤其在坐起或抬头时加重。其发生主要由于腰椎穿刺契了硬脊膜和蛛网膜，脑脊液经此不断漏入硬膜外隙，故颅内压下降，颅内血管扩张所致。2）尿潴留：是腰麻较常见并发症。由于骶神经被阻滞后恢复较慢，膀胱逼尿肌松弛而不能排尿。3）偶有颅神经麻痹、粘边性蛛网膜炎、马尾综合征等神经并发症，导致下肢瘫痪、大小便失禁等严重后果。,（二）硬膜外阻滞.方法体位：病人常采用侧卧位，双膝弯曲，大腿向腹部靠扰，头侧向胸部屈曲，尽量使腰背部后弓，使刺突间张开，以利穿刺。（与腰麻相似）,硬膜外穿刺体位,穿刺间隙选择,硬膜外穿刺置管,穿刺部位：根据手术部位选择，一般取支配手术范围中央的脊神经相应的棘突间隙。穿刺过程：用尖端呈勺状的硬膜外穿刺针，在预定麻醉范围中心的椎间隙穿刺证实在硬膜间隙后，插入导管退出穿刺针。注意：有一个“落空”感觉，用试药量，导管的长度。,并发症(1)术中并发症）血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐机制与腰麻基本相同。）全身脊椎麻醉：是指全部神经根被阻滞，常见发生原因是针尖刺破硬脊膜未被发现，导致硬膜外阻滞所用麻药全部或大部分注入蛛网膜下隙一旦发生病人可在注药后数分钟内呼吸停止，血压下降，而导致心跳骤停。）局麻药的毒性反应：多半由于应用局麻药过量或药液注入硬膜外静脉丛所致。主要表现为早期兴奋和晚期抑制状态，如不及时抢救，病人常出现呼吸和循环衰竭而死亡。,（）术后并发症）神经损伤：多是穿刺时操作粗暴所致，导管质地过硬不合规格也可引起。常见脊神经根损伤，出现该神经根分布区疼痛，感觉障碍。）硬膜外血肿：硬膜外腔内有丰富的静脉丛，穿刺和插管时难免损伤出血，一般都能自行止血。但有特殊疾病的病人，应注意防止形成血肿而压迫脊髓导致截瘫，及时发现，及早处理。）硬膜外脓肿：因消毒或无菌操作不严格，或穿刺针经过感染组织，可引起硬膜外感染，并逐步形成脓肿，病人腰背痛、高热、白细胞升高，继而出现神经症状。,三、护理,护理评估：1）有无脊椎畸形、受损或腰椎间盘突出症；穿刺部位皮肤有无破损或感染等。2）有无皮肤、黏膜出血的表现，如易牙龈出血或皮下淤斑等。,护理措施：,一般护理：）体位：）生命体征：密切监测BP、P，防止并发症）心理护理：详尽解释必要的配合，介绍麻醉的过程,常规去枕平卧4-6(6-8)小时，防头痛?,少数腰麻后头痛病人在出院时仍未缓解时，无须过分焦虑，注意休息后能自行缓解。,【健康教育】,第四节局部麻醉,一、局部麻醉,定义：是指用局部麻醉药暂时地阻断某些周围神经的传导功能，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。特点：可逆性；无组织损害性优点：病人保持清醒；重要器官功能；干扰轻微；并发症少；且简便易行费用低兼；是一种简便安全的麻醉方法。,二、分类1）表面麻醉将渗透性能强的局麻药与粘膜接触，使之渗透至粘膜和粘膜下扩散，与神经末梢接触，所产生的感觉消失状态。最常用0.5-2%丁卡因,2）局部浸润麻醉沿手术切口线，自浅入深注射局麻药，逐步逐层阻滞组织中的神经末梢，以单纯浸润某一组织层，常用0.5%普鲁卡因,3）区域阻滞麻醉:在手术区周围和底部注射局麻药4）神经阻滞麻醉:N干阻滞：将局麻药注入N干的鞘膜内N干周围阻滞：局麻药在N干近旁组织内,三、局麻药中加入肾上腺的目的及注意事项,目的：使局部血管收缩，延缓局麻药吸收增强阻滞效能，延长作用时间减轻局麻药的毒性反应减少创面渗血,注意事项,末梢部位如手指、足趾及局部组织活力发生障碍处，禁忌使用老年、甲亢、高血压和周围血管病变者慎用,四、护理,(一)常规护理、一般不需特殊护理、遵循局麻用药原则：最小有效剂量、最低有效浓度、注射前反复进行“回抽试验”。、过敏、中毒立即停药、有效供氧、维持呼吸和循环、对症处理，必要时控制呼吸,(二)特殊护理,）毒性反应原因：一次用药超过病人的耐受量。误注入血管内。穿刺作用部位血供丰富、或局麻药未加肾上腺素。病人因体质差而耐受力下降易引起高敏反应。：,临床表现,兴奋型:轻度：精神紧张:耳鸣多语好动头晕口舌麻中度：烦躁不安主诉气促窒息感心率血压重度：肌张力肌颤甚至发生惊厥呼吸困难缺氧心率血压不稳定甚至发生心跳呼吸骤停,抑制型:：轻度：神志淡漠嗜睡甚至神志突然消失中度：呼吸浅快或停止重度：心率50次分心率失常血压心博停止,处理,原则：及时正确有效立即停止给药面罩给氧保持呼吸道通畅必要时行气管插管人工通气轻度兴奋者静注安定.-.mgkg咪唑安定.05-.1mgkg惊厥发生时静注硫喷妥钠-mgkg司可林mgkg循环抑制:补充血容量,血管活性药物心跳呼吸骤停者:心肺脑复苏,预防,严格限量,杜绝逾量避免药物误人血管加入适量肾上腺素体质差:减少用药量术前用安定或巴比妥类药物纠正术前异常病理生理状态用混合局麻药（