重症哮喘识别与治疗.ppt

急性重症哮喘的识别与治疗,番禺区第二人民医院内科陈建江2018.08,1,内容,2,3,4,6,3,5,6,背景,小结,背景,目前全球至少有3亿哮喘患者，其中中国哮喘患者约3000万，广东省患病率为1.13%。支气管哮喘急性发作是我院门急诊的常见病之一，其中急性重症哮喘发作病情严重，病死率高，需要在ICU接受监护和治疗。因此如何正确诊断该疾病；识别加重诱因及可能导致不良预后的危险因素；采取及时有效的救治措施，是提高救治成功率的关键。,教学对象：全天一线医护人员教学目标：掌握支气管哮喘的诊断，急性重症哮喘（哮喘持续状态）的识别，支气管哮喘的治疗。,患者黄xx，女性，53岁，因“反复气喘7年余，再发伴加重2小时”于2018-07-1503:05入院。入院体查：T37.2，P122次/分，R22次/分，BP106/58mmHg，SPO2为99%。神清，说话断续，精神焦虑，冒汗，肥胖体型。颈静脉稍充盈。唇周无发绀。双肺呼吸音粗，可闻及散在呼气相哮鸣音，未闻及湿啰音。心率122次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。该患者考虑诊断,病例,？,哮喘的定义？什么是哮喘持续状态？哮喘的诊断标准？急性哮喘发作严重程度分级。急性重症哮喘潜在性致死危险因素有哪些？哮喘的病理生理特点。支气管哮喘的治疗。,内容,支气管哮喘定义（2016支气管哮喘防治指南）,哮喘是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,哮喘持续状态的概念,哮喘持续状态是内科的危及重症，是指哮喘严重发作，经及时合理常规药物治疗不见缓解而病情持续发展者。既往规定哮喘发作持续时间一般在12h以上，但该持续时间并不利于的早期诊断和治疗，故不能作为诊断哮喘持续状态的标准。目前认为，哮喘发作一旦出现严重呼吸困难，合理应用常规药物不能及时缓解，就应考虑哮喘持续状。哮喘持续状态并不是一个独立的哮喘类型，而是支气管哮喘急性发作，并持续无缓解的病程中出现的较严重的病理生理改变！,支气管哮喘诊断标准,1、典型哮喘的临床症状和体征：反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动有关。发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。2、可变气流受限的客观检查：支气管舒张试验阳性。支气管激发试验阳性。呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率10%，或PEF周变异率20%。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断哮喘。,哮喘的鉴别诊断,由于支气管哮喘发作时严重的弥漫性气道受阻，造成气体大量滞留及肺过度膨胀，影响气体交换，导致低氧血症及高碳酸血症，可迅速发展为呼吸衰竭甚至死亡。早期正确识别并给予及时有效的治疗是改善急性重症哮喘预后的关键所在。,哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2016支气管哮喘防治指南）,急性重症哮喘形成的诱因和潜在危险因素,1、变应原或其他致喘因素持续存在。2、糖皮质激素抗炎治疗不充分，而长期单用大量2激动剂，使2受体发生下调。3、水、电解质紊乱和酸中毒。4、痰液粘稠形成粘液痰栓。5、突然停用激素，引起“反跳现象”。6、平时哮喘症状严重并控制不佳。7、近期因哮喘急性加重住院。8、有严重并发症或伴发症，如气胸、纵膈气肿或伴发心力衰竭。,急性重症哮喘的主要病理生理特点,急性重症哮喘的主要病理生理改变是由于气道急慢性炎症造成气管痉挛，气管粘膜水肿，痰液分泌增多，气道重塑，出现气道狭窄，气道反应性增高情况，最终因阻塞性通气功能障碍导致的动态性肺过度充气（DPH）、PEEPi升高，呼吸机疲劳和通气/血流比例失调，严重者可发生呼吸衰竭和血流动力学异常。,急性重症哮喘的治疗,1、支气管扩张药物：首选的药物治疗是吸入短效2受体激动剂（SABA)。联合使用抗胆碱能药物(SAMA)可进一步增加疗效。（通过雾化器给药）沙丁胺醇2.55mg+异丙托溴铵500mg每20分钟一次，连续3次后根据病情q1-4h继续雾化,好多时候哮喘急性发作患者并不能配合雾化治疗，怎么办？,可以使用呼吸囊接储雾罐（万托林）以加压辅助呼吸方式使支气管舒张剂进入气道。,氨茶碱/多索茶碱茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，与激素和抗胆碱能药物联合应用具有协同作用，但由于其治疗窗窄（有效、安全的血药浓度范围：615mg/L)，容易导致心率增快，心律失常，血压下降，甚至死亡。用法：负荷剂量：46mg/kg缓慢静脉注射，或静注速度0.25mg/kg/min。维持剂量：以0.60.8mg/kg/h的速率静滴。,多与氨茶碱相同，但不良反应较轻索茶碱的作用用法：多索茶碱300mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水100ml中缓慢静脉滴注，每日一次。,2、激素：激素是最有效的抑制哮喘气道炎症的药物，也是治疗中重度哮喘急性发作的重要药物，早期口服或静脉给与糖皮质激素可以尽快控制气道炎症，缩短急性发作病程。急性哮喘发作时激素可以通过溶液雾化吸入，口服或静脉应用。,用法：1、雾化吸入：布地奈德溶液氧气雾化吸入，每次0.51mg，每日两次；中重度患者每次12mg，每日3次。2、口服：泼尼松或泼尼松龙0.51.0mg/kg,或等效甲泼尼龙片。3、静脉给药：甲泼尼龙4080mg/d，或氢化可的松4001000mg/d分次给药。,激素使用的注意事项：雾化吸入激素对患者要求不高，起效较快，大剂量雾化吸入激素可部分替代全身激素（8mg布地奈德等价于40mg甲泼尼龙），可减少全身激素的不良反应发生。口服激素吸收好，起效时间与静脉给药疗效相近。严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者应及时经静脉注射或滴注激素。静脉给药和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素23d，继之以口服激素35d。急性重症哮喘患者必须联合激素治疗，不能单纯使用SABA，否则可能导致病情加重。,3、非常规药物治疗：硫酸镁：与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛；减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛；抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应；有镇静作用。用法：25%硫酸镁10ml加入葡萄糖液250500ml静脉滴注，滴速为3040滴/min。肾上腺素：伴有过敏性休克并血管性水肿的哮喘，可皮下注射肾上腺素0.51mg。部分应用足量SAMA治疗无效的重度哮喘发作者静脉滴注肾上腺素获效。用法：盐酸肾上腺素1mg加入500ml葡萄糖液内静滴，滴速1530滴/min，视患者血压及心率调速。抗菌药物：大多数轻中度哮喘发作不必常规应用抗菌药物，但重度哮喘发作时由于多种原因易于并发呼吸道和肺部感染而需给予抗菌药物治疗。,4、机械通气治疗重度急性发作患者经上述药物治疗仍未见改善或继续恶化，应及时予以机械通气呼吸支持治疗。指征：重度低氧血症和/或二氧化潴留；呼吸性酸中毒时PH7.3即可。监测血清电解质及血糖。,常见并发症,1、呼吸衰竭2、粘液栓阻塞和肺不张3、气胸和纵膈气胸4、水电解质紊乱和酸碱失衡5、心率失常6、猝死,支气管哮喘急性发作医院处理流程,小结,1、支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症反应。2、病理生理改变是气道炎症导致阻塞性通气功能障碍导致的动态性肺过度充气（DPH）、呼吸机疲劳和通气/血流比例失调，严重者可发生呼吸衰竭和血流动力学异常。3、总结了8点因素既是急性加重的诱因同时也是对患者有较高的潜在致死风险，应该及时识别，采取