预防呼吸机相关性肺炎的护理.ppt

预防呼吸机相关性肺炎护理措施,重症监护室单宝磊,0引言随着我国医疗技术的不断完善，呼吸机在临床上的应用率得到有效提升，相关研究发现，呼吸机相关性肺炎的发病率在近年来有明显上升的趋势，致死率接近30%，形式严峻，严重威胁患者生命健康安全。机械通气是一种重要的呼吸支持方式，广泛应用于呼吸衰竭患者的抢救与维持中，患者一旦感染呼吸机相关性肺炎，很容易导致脱机困难，从而阻碍其健康恢复，延长住院时间，容易诱导多种临床并发症，为患者带来巨大的生理痛苦与经济负担；因此，明确呼吸机相关性肺炎的诊断标准，预防呼吸机相关性肺炎，探讨为降低呼吸机相关性肺炎的发生而采取护理措施，是降低死亡率的最重要措施，同时在降低发病率、减少住院时间、降低医疗费用、节约医疗资源等方面意义重大。1呼吸机相关性肺炎的诊断标准根据中华医学会医院获得性肺炎诊断治疗指南中的规定，呼吸机相关性肺炎（VentilatorAssociatedPneumonia,VAP）是指机械通气（MV）48h后至拔管后48h内出现的肺炎，属于医院获得性肺炎，其病原地区不同而有一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。其病症机理较为复杂，临床诊断率不高，通常将肺组织病理学显示和微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为诊断标准，其诊断标准需经过完整的创伤性检测，临床应用具有一定难度；同时，与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变、肺部实变体征等均是临床诊断的重要依据。,2呼吸机相关性肺炎的影响因素导致呼吸机相关性肺炎的因素复杂多样，应用呼吸机的治疗过程中，其病情受到多种因素干预，如年龄增长、身体机能减弱、体位、存在慢性肺疾病、长期卧床、人工气道建立、意识丧失、积痰、长时间维持机械通气、消化道细菌易位、病房环境及无菌操作等。相关研究显示，长期接受机械通气的患者发生医院内肺炎感染的危险性相较于未应用机械通气者高出612倍。60岁以上的患者VAP发生率约为51.57%。因为，在患者身体机能随着年龄升高而逐渐下降的同时，机体免疫功能出现明显衰弱的倾向，肺组织形态与结构很容易发生退行性改变，从而导致发病率升高。人工气道的建立过程会使外界细菌侵入气管，与上呼吸道防御系统并未发生反应，严重情况下将对上呼吸道防御系统造成一定损伤，影响呼吸道纤毛清除机能，进而导致下呼吸道感染。同时，体位疾病的影响并不明显，通过研究观察发现，仰卧位会增加机械通气患者的死亡率，机械通气患者胃内容物容易发生反流，因此与口咽部分泌物误吸入存在必然联系。呼吸机相关性肺炎受环境的影响较大，控制室内卫生、隔绝感染源，控制温湿度能够有效保障疾病恢复进度，因此，病房环境及无菌操作与其发病率之间的联系十分密切，当病房空气质量下降，培养指数未达到标准，很容易导致病原体侵入下呼吸道，因此，无菌操作有助于降低细菌与患者的直接接触，在呼吸机相关性肺炎的护理过程中，综合呼吸机相关性肺炎的影响因素，根据其内在联系，配合有效的护理干预措施，能够达到良好的预防效果，从而降低呼吸机相关性肺炎的发生。,3呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施3.1健全相应的规章制度严格执行医院感染管理办法中的相关规定，结合我院实际情况，归纳重症监护室内的注意事项，健全关于呼吸机相关性肺炎的预防及护理制度，如ICU医院感染管理制度、ICU消毒隔离制度、医务人员手卫生管理制度、医疗废物管理制度、呼吸机相关性肺炎控制措施等。所有工作人员均需通过岗前培训，确保其专业性，感染管理科每月检查督导制度落实情况，科主任、护士长需及时沟通，查漏补缺，综合实际问题不断提出改进措施。建立合理的奖惩制度，同时将检查中发现的问题与绩效挂钩，提升工作人员的积极性与危机意识，使其能够自觉遵守各种规章制度，了解预防呼吸机相关性肺炎的重要性。3.2人工气道护理3.2.1气囊护理气囊压力是决定气囊是否损伤气道粘膜的重要因素，采取最小漏气技术充气，即每次充气一直到恰好呼吸时听诊不能闻及气囊周围漏气为止，此时再从气囊内抽出0.20.3mL气体，不会引起呼吸机低压报警；每天定时检查气囊有无漏气情况，避免呕吐物、返流的胃内容物、口腔、鼻腔积聚的分泌物向下移。研究表明长期置管患者院内感染率大大提高，其中气囊处与声门间滞留物的存在是院内感染的重要因素，利用气流冲击法可有效减少滞留物的存在，减少肺部感染的发生。具体如下：协助患者仰卧位，将口腔内气道内分泌物充分吸除。三人一起工作，一人准备一个简单的呼吸器，并将氧气流量调节至810L/min。在呼气末期迅速挤压简单的呼吸器，病人的肺部充分膨胀。同时，另一个人在气囊结束时将气囊放气并使气囊膨胀。当患者呼气时，气囊排斥通过气流冲刷到咽部为防止渗余物回流，第三人应立即使用吸管进行口腔吸痰。,3.2.2气道湿化湿化疗法是机械通气中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。选择合理的湿化液，如选择0.45%生理盐水，因其在呼吸道浓缩后接近生理渗透压，对气道无刺激。根据患者痰液多少调节湿化液的量，每日湿化液量不少于250mL。加温湿化时调节合适的温度，水温调节在3236，同时控制室内温度及湿度，温度适宜维持在2022，湿度维持在60%70%，以利于病人气道的舒适感。有效、正确的气道湿化可维持气管纤毛的正常运动，防止痰痂形成，便于分泌物引流，减少呼吸机相关性肺炎（VAP）及肺不张的发生。3.2.3吸痰管理及时而有效的吸痰是保持气道通畅，确保机械通气治疗效果的关键，规划良好的吸痰时机，确保听诊有痰鸣音，先给病人翻身、叩背，给予气道湿化，再行吸痰。吸痰时严格无菌操作，遵循先气道后口腔的原则，一次性吸痰管的选择标准应符合透明、粗细适中、偏硬等原理，机械通气者吸痰前后吸3min纯氧，确保吸痰管一人一用，用后需立即废弃。若要气囊放气，应先行吸引口咽部分泌物，放掉气囊内气后，更换吸痰管再吸引气管内分泌物。吸痰时间不宜过长，每次不超过15s，吸引负压以不超过50mmHg为宜，操作手法应轻柔迅速，防止损伤呼吸道黏膜。根据患者需要适时吸痰，可减少吸痰次数，从而减少对患者的机械性刺激，使机械通气患者发生VAP的机会降低。,3.2.4口腔护理口咽部定植菌误吸乃是造成呼吸机相关性肺炎的重要因素，此类菌种多为革兰氏阴性杆菌。有文献报道，应用机械通气24h内，88%的吸气管路被来自病人口咽部的细菌定植并随某些操作（如吸痰）进入下呼吸道。因此，口腔护理尤为重要，34次/d，根据患者口腔内的pH值选择口腔护理液，通过开展正确的口腔护理，能够最大化降低常寄菌，避免其出现过度增生状况，以此预防口腔黏膜出现过度干燥，提升黏膜抵抗能力，使发生VAP的机会降低。4呼吸机管路管理机械通气时供给患者的气体通过呼吸机细菌过滤器后为不含水的干燥气体，不利于细菌生长，因此一般不会由呼吸机内部管路造成污染，在日常工作中，做好机器外部的清洁消毒，确保呼吸机管路更换频率不能少于48h，呼吸机管路的更换周期为7d，尽可能使用一次呼吸管道，定时倾倒湿化器内存液体，24h1次，随时清理呼吸机管路内产生的冷凝液，及时倾倒收集瓶内的液体，使得收集瓶处于最低位，加强呼吸机管路系统的消毒灭菌，禁止科室自行处理呼吸机管道及其附件，禁止多人共用。在离断管道、变换体位及处理冷凝水时，避免患者误吸。,5体位管理5.1机械通气卧位胃肠病原菌是导致气管插管患者出现呼吸机相关性肺炎病原菌的重要来源。在机械通气患者中，很容易出现胃内容物返流，此时需重视患者的卧位，如病情许可应给予低半卧位或半坐位。5.2鼻饲护理鼻饲前应将气囊维持适宜充气状态，抬高床头3045以避免误吸。5.3加强翻身危重病人自身难以更换体位，容易发生肺膨胀不全和支气管分泌物清除障碍，从而引发VAP。所以护理人员需加强体位护理，协助患者及时更换体位，2h一次，并叩背，促进支气管内分泌物清除,6预防交叉感染机械通气患者多为病情危重者，机体抵抗力差，在一定程度上增加了感染的发生率。因此，应注意预防机械通气患者的呼吸道感染。6.1严格无菌技术操作吸痰管一次性使用，冲洗吸痰管用的无菌储水容器要准备两个，分别供吸气管和口咽部使用，避免交叉感染；用于通气机回路的雾化器不能持久地保留在回路中，在每次雾化后及时卸下，清洁消毒后使用；在使用蒸汽加温湿化过程中，湿化器储罐内的无菌注射用水、过滤纸要每天更换保持无菌。6.2医护人员要做好手卫生工作规范洗手是防止病原体传播的最重要、最简便易行的有效措施，必须做到进出重症医学科要洗手，进行每项护理操作前后要洗手，处理污物后要洗手，护理每位患者前后要洗手，而且处置同一患者不同部位、不同内容之间要洗手。6.3病房环境管理保持室内的清洁卫生，保持室内空气新鲜，尽量减少探视，减少外源性病菌的带入，存在呼吸道感染者严禁进入病室；加强对病房内的空气消毒，用空气消毒机进行空气消毒，2次/d，每次2h，每月进行细菌学检测一次，对空气、物体表面、医务人员的手、呼吸机管道、呼吸机气囊、使用中消毒剂进行细菌培养，确保检测结果达标。,7加强高危人群的支持性护理对年龄60岁，特别是基础疾病严重并伴有合并症的机械通气患者要重点做好保护性隔离，正确选择营养支持途径，加强基础营养支持，做好饮食护理，提高机体免疫力，避免呼吸肌无力致病人脱机困难。8其他预防VAP的发生，应避免气管插管，尽量缩短机械通气的时间，故对机械通气患者每天应评估撤机和拔管指征，尽早停用呼吸机或改有创通气为无创通气。同时加强心理支持，积极主动与患者保持有效沟通，缓解其心理压力，将患者的不良心理减至最轻。列举相关成功病例，协助患者树立脱机的信心。,9结束语综上