肝性脑病患者的护理.ppt

任务八,肝性脑病患者的护理,案例引导,李某，男，61岁，教师。意识模糊伴行为异常7h。患者聚餐时进食较多高蛋白饮食，于7h前开始出现意识模糊，不能准确回答问题，并出现行为异常，在家中随地小便，无跌倒、抽搐、无发热呕吐。既往有“肝硬化”病史10年，曾做过“脾切除”手术，无糖尿病史，无不良嗜好。身体评估：T36.6，P96次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。左颈及胸上部各见蜘蛛痣3个，巩膜轻度黄染，有扑翼样震颤，双侧膝反射亢进。1、医疗诊断？辅助检查？护理措施？,05:09,概念,05:09,主要临床表现,意识障碍行为失常和昏迷,HE，旧称肝昏迷，由严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。,一、病因和发病机制,1、病因,05:09,肝硬化：最主要，占70%，特别是肝炎后肝硬化,重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎,急性或爆发性肝功能衰竭阶段,肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染,门脉高压-门体分流手术,一、病因和发病机制,肝性脑病常有明显的诱因上消化道出血进食高蛋白食物感染、放腹水大量排钾利尿催眠镇静药和麻醉药便秘、尿毒症、外科手术,05:09,血氨升高,诱因：摄入过多的含氮食物：高蛋白、出血低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。消化道出血：肠腔内血液分解产氨增加便秘：有利于毒性产物吸收。感染：组织分解代谢产氨增加。低血糖：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。其它：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。,两个主要病理基础,各种原因,肝脏严重病变,肝脏解毒功能减弱,侧支循环形成,一、病因和发病机制,毒性产物进入脑部,氨的代谢,一、氨的形成和代谢1、氨的形成胃肠道：产氨4g/天氨的吸收：NH3弥散入肠粘膜游离的NH3有毒性，且易通过血脑屏障肾脏：肾小管上皮细胞、谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨骨骼肌和心肌：运动时产氨,大部分：尿素尿素酶NH3小部分：蛋白质细菌NH3,pH6,2、氨的清除：肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素脑、肝、肾-酮戊二酸+NH3谷氨酸，谷氨酸+NH3谷氨酰胺肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨过高时，肺部呼出少量,氨的代谢,ATP,ATP,肝性脑病时血氨清除减少/生成过多：肝功能衰竭时清除能力降低门体分流氨绕过肝脏进入体循环干扰脑细胞三羧酸循环供能不足抑制直接干扰神经电活动脑水肿,氨中毒学说,肝脏病变时,血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多,血中GABA/BZ受体也明显增多,血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl大量内流使神经细胞超极化传导抑制。,-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说,突触后神经元,突触前神经元,兴奋,假性神经递质学说,兴奋性神经递质:,去甲肾上腺素多巴胺、乙酰胆碱谷氨酸和门冬氨酸,抑制性神经递质:,5-羟色胺-氨基丁酸,-羟酪胺、苯乙醇胺（假神经递质）,酪氨酸、苯丙氨酸,肠菌脱羧酶,酪胺苯乙胺,-羟化酶,相似,肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍,次级神经元兴奋,真性神经递质,突触,次级神经元无法正常兴奋,假性神经递质竞争结合受体,突触,Nomal,Hepaticfailure,清蛋白合成减少,游离色氨酸增多,色氨酸进入脑组织,5HT5羟吲哚酸,正常：色氨酸与清蛋白结合不进入血脑屏障,氨基酸代谢不平衡学说,肝脏病变时,抑制大脑,色氨酸,蛋白质在肠道分解,甲基硫醇,氨,短链脂肪酸,蛋氨酸在肠道分解,长链脂肪酸在肠道分解,氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,3、病理,05:09,肝臭味：二甲基硫化物气味脑水肿：多见急性肝衰竭,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,二、护理评估,（一）健康史慢性肝病史：肝炎、肝硬化门体静脉分流手术史进食高蛋白食物感染、放腹水大量排钾利尿催眠镇静药和麻醉药便秘、尿毒症,05:09,（二）临床表现,慢性：症状逐渐加重-死亡急性：起病急，数日内昏迷-死亡1、临床分期前驱期昏迷前期昏睡期昏迷期,05:09,05:09,（二）临床表现,05:09,当病人平伸手指及腕关节时，腕关节突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动,扑翼样震颤一例,05:09,巴彬斯基征,05:09,（三）辅助检查,1、血氨：静脉（400-700g/dl），动脉（静脉的0.5-2倍）。慢性（升高）、急性（多正常）2、脑电图检查（节律变慢，波）3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉）4、心理智能测验：定向力、计算力5、影像学检查：急性者有脑水肿,05:09,（四）治疗要点,无特效疗法，综合治疗1、清除诱因2、减少肠内毒物的生成和吸收3、促进氨代谢4、对症治疗5、肝移植,05:09,（四）治疗要点,1、消除诱发因素镇静、护肝纠正电解质、酸碱失衡治疗出血，避免大量放腹水控制感染,05:09,（四）治疗要点,2、减少肠内毒物的生成和吸收饮食：控制/禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量清洁肠道：生理盐水或弱酸性溶液禁用肥皂水灌肠口服乳果糖降低pH，或硫酸镁导泻抑制肠菌生长：首选新霉素，甲硝唑益生菌制剂：减少氨生成,05:09,（四）治疗要点,05:09,3、促进体内氨代谢降氨药物支链氨基酸六合氨基酸（禁用复方氨基酸）GABA/BZ复合物拮抗剂氟马西尼4、对症治疗：吸氧、甘露醇5、肝移植、人工肝,谷氨酸钾/钠；精氨酸；门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）,三、主要护理问题,意识障碍营养失调有感染的危险照顾者角色困难,05:09,四、护理措施,1、一般护理（1）休息ICU，绝对卧床,05:09,四、护理措施,（2）饮食护理足够热量：糖类丰富维生素：不宜用VitB6，因其在外周神经处转变为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常传递递质。暂停蛋白质：发病时禁食Pro，待病情好转后小剂量恢复，以植物蛋白为好。减少脂肪：水电解质平衡：水、钠、钾,05:09,四、护理措施,2、心理护理（1）加强护理，提供感情支持（2）给照顾者提供各种社会支持,05:09,四、护理措施,3、对症护理昏迷：病人仰卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。作好口腔、眼部、皮肤的护理。给病人做肢体被动运动。脑水肿：冰帽降温、高渗G/甘露醇兴奋/烦躁/抽搐：安全防护，必要时约束镇静药地西泮、东莨菪碱禁用吗啡、哌替啶,05:09,四、护理措施,4、用药护理灌肠液：生理盐水/弱酸，禁用肥皂水导泻药：肛周皮肤护理，防止脱水谷氨酸钾：肝肾综合症、尿少、尿闭慎用以防血钾过高谷氨酸钠：严重水肿、腹水、心力衰竭脑水肿时慎用,05:09,四、护理措施,精氨酸：滴速不宜过快,否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等。精氨酸系酸性溶液,含氯离子,不宜与碱性溶液配伍。乳果糖：轻泻每日排便23次；产气较多,易出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐,也可引起电解质紊乱，宜从小剂量开始。新霉素：引起听力和肾功能损害，用药不宜超过1个