急诊危重症监护.ppt

急诊危重症监护,第二十章急诊危重症监护：何庆,主要教学内容,第二十章急诊危重症监护：何庆,一、概述,危重症监护内容,既用在急性危重病，也可以用于慢性病急性加重。,急诊危重症相关概念,急诊危重症患者：主要指那些往往需要心肺复苏、气管插管、机械通气、手术、置管、经大血管补液等抢救措施来挽救生命、保护肢体或器官功能的病人。,ICU,IntensiveCareUnit,第二十章急诊危重症监护：何庆,急诊危重症监护的分类,PICU,内科ICU,CCU,SICU,ICU,EICU,第二十章急诊危重症监护：何庆,结构,监护区、护士站、治疗室、医生工作室,基本设置,1.社会功能：,具备救治紧急情况和处置各种突发事件，挽救生命和对各种器官功能支持的能力。（战争灾害事故）,2、医疗体系内部作用,ICU提供了生命支持、器官功能维护的强有力保障，各个专科的处理可以更积极、更大胆反过来，各专科对原发病才积极处理使ICU的脏器支持更有价值ICU扮演的是多科协作的平台作用,第二十章急诊危重症监护：何庆,二、循环系统监测,循环系统监测主要指血液动力学监测，指标有心率、血压、中心静脉压（CVP）、心排出量（CO）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）、尿量、肢体温度等。,Noninvasivehemodynamicmonitoring：应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮或粘膜途径间接取得有关心血管功能的各项参数，并发症少。Invasivehemodynamicmonitoring：经体表插入各种导管或监测探头到心脏或（和）血管腔内，利用各种检测仪直接测出各项指标。有时可能产生严重的并发症。,第二十章急诊危重症监护：何庆,无创性监测,无创血压,心电监护,脉搏血氧饱和度,混合静脉血氧饱和度,无创心功能监测,心排出量,无创监测,普通监护仪USCOM,一、无创性监测,1、脉搏：强度、频率、节律脉搏充实有力表明心脏收缩有力，血容量充足；脉搏细速表明有效血容量不足。,2、心电监测：连续监测心电图变化显示单个导联或多个导联心电图波形显示心率、节律、分析心律失常ST段变化,心电监护仪所显示的心电图只是模拟信号，具体的异常情况和量化指标还是以心电图为准；监护仪显示图形很容易受外界干扰，当监护仪提示心律失常时，不是100%准确，但它是一个严重讯号，提醒我们必须赶到病人身边，检查情况。,3、无创血压血压：是血流对血管壁的侧压力（即压强）。动脉血压：是血流对大动脉的侧压力。我们的测量值由SBP/DBP组成。,注意事项：选用合适的袖套：成人儿童幼儿袖套的气囊部分紧贴肱动脉避免肢体活动定时校对血压低于50mmHg就难以精确测量,临床上使用：1）血压计水银血压计电子血压计2）心电监护仪：自动化间断测压（设置间隔时间，间断测压）,4、脉搏血氧饱和度（SPO2）利用血红蛋白光吸收特性的原理设计，通常由脉氧饱和度指夹经皮测得，具备连续监测的优点，是必备设备之一。意义：SPO2反映血红蛋白和氧合血红蛋白的关系，了解机体的氧合功能，正常值95%。,5、无创心功能监测优点：操作简单可重复方便快捷缺点：测量准确度与有创监测存在一定差距,第二十章急诊危重症监护：何庆,有创性监测,肺动脉插管,有创动脉压监测,中心静脉压,免疫功能紊乱期,1、中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）指血液流经上、下腔静脉胸段和右心房的压力。通过深静脉置管所测得正常值：6-12cmH2O,影响中心静脉压的因素：1、导管末端位置2、回心血量3、血管张力4、右心室的顺应性5、三尖瓣6、胸腔的压力7、呼吸机意义：结合其他血流动力学参数,综合分析,有利于判断右室前负荷、血容量及右心功能,2、有创动脉压监测现在许多监护仪都有监测有创动脉压功能，还能与ECG同步显示动脉压曲线,适应症：各种危重病人和复杂大手术体外循环心内直视术低温和控制性降压严重高血压和心肌梗死各种重症休克心肺复苏以后,有创动脉压监测示意图,意义：在血容量和小动脉状态正时，它可以可靠反映左心功能，与组织灌流也成正相关,漂浮导管,适应症：ARDS，区别心源性和非心源性肺水肿心肌梗塞病人循环不稳定病人并发症：心律失常导管打折扭曲感染、细菌性心内膜炎肺栓塞、肺出血。,三、其他循环功能监测,1、尿量：通过计算每小时尿量是评价循环血量是否充足的简单有效指标。30ml/h，提示血容量不足或心功能不全,2、体温四肢暖，甲床口唇红润组织灌注好四肢冰凉，甲床苍白组织灌注差,第二十章急诊危重症监护：何庆,三、呼吸系统功能监测内容,第二十章急诊危重症监护：何庆,呼吸基本参数,呼吸系统功能监测内容,一、呼吸基本参数,1、呼吸状态频率：正常成人10-18bpm；新生儿40bpm；1岁儿童25bpm；8岁儿童18bpm。节律,呼吸运功方式：男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。（但两种呼吸运动很少单独存在）呼吸音,*上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、锁骨上凹、肋间隙向内凹陷）*下呼吸道梗阻：呼气费力，呼气时间延长。,2、脉搏血氧饱和度（SPO2）是反映氧和功能的重要指标，与PaO2有良好的相关性。在PaO2745为失代偿碱中毒pH735为失代偿酸中毒pH正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱平衡紊乱人体能耐受的最低pH为6.90，最高pH为7.70,2、二氧化碳分压（PaCO2）PaCO2是血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力，反映肺通气的指标。每分钟通气量降低50%或增加50%，PaCO2增加2倍或降低2倍。正常参考值4.656.0KPa（3545mmHg）,异常结果分析CO2轻度升高可刺激呼吸中枢，当达到7.31kPa（55mmHg）时则抑制呼吸中枢，有形成呼吸衰竭的危险。PaCO2增高表示肺通气不足，为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒；PaCO2降低为换气过度，为呼吸性碱中毒，或代谢性酸中毒。,3、氧分压（PaO2）PaO2是指血液中溶解的氧分子所产生的压力，正常人可随年龄增长而降低。PaO2与细胞对氧的利用有密切联系。正常参考值10.64-13.3KPa(90100mmHg),异常结果分析缺氧：PaO2降低10.64kPa(80mmHg)为轻度缺氧；79kPa(60mmHg)为中度缺氧；53kPa（40mmHg）为重度缺氧；267kPa（20mmHg）以下，脑细胞不能再从血液中摄取氧，有氧代谢停止，生命难以维持。,4、氧饱和度（SaO2）SaO2是指血液在一定的PaO2下氧合血红蛋白（HbO2）占全部血红蛋白的百分比,即SaO2=HbO2(HbO2Hb）以百分率表示，其大小取决于PaO2。正常参考值：96100%,AB是指隔绝空气的血标本在实际条件下测得的碳酸氢盐含量。但AB受呼吸和代谢性双重因素的影响。正常参考值：2227mmol/L(SB或AB),10、氧合指数（PaO2/FiO2）：是监测肺换气功能的主要指标，也是我们诊断急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的指标之一。200，ARDS；300,ALI,第二十章急诊危重症监护：何庆,肾功能监测,1.尿量2.尿比重3.尿常规和生化,尿量与尿液,血肾功,四、肾功能监测,1.血尿素2.血肌酐3.BUN/SCr,一、尿量与尿液,1、尿量：尿量是肾小球滤过率的直接反映，少尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。（注意一点，除非非少尿型肾功能衰竭）,监护室绝大多数病人是需要安置尿管以精确计算尿量的。通常会记录24小时及每小时尿量。特殊病人记录每小时尿量都不能满足要求，如某些特殊手术后的病人需要把尿袋开关打开，监测尿液是否持续产生。,正常参考值：24小时尿量1000-2000ml，平均1500ml。24小时尿量少于400ml，或持续每小时尿量少于17ml称为少尿。24小时尿量少于100ml称为无尿。24小时尿量多于2500ml称为多尿。,2、尿比重：正常参考值：1.015-1.025意义：可以粗略判断肾小管的浓缩稀释功能。而肾性肾功能衰竭恰恰又常是肾小管受损，因此尿比重测量的诊断价值也较大。,尿比重增高：提示肾灌注不足，但肾脏尚好，是为肾前性肾功能衰竭；肾性肾功能衰竭（急性肾小管坏死、慢性肾功能衰竭、肾小管间质疾病等）尿比重常固定在低值（1.0100.003）；尿崩症时，尿比重往往低于1.005,3、尿常规：颜色性状蛋白尿血尿镜下是否有RBC、WBC、细菌、管型,3、肌酐清除率（Ccr）：是评价肾小球滤过功能的常用方法。是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标。尿肌酐浓度（mol/L）每分钟尿ml/minCcr（ml/min）=血浆肌酐浓度（mol/L）,参考值：80-120ml/min临床意义：1、慢性肾功能不全分期肾功能不全代偿期80-50ml/min肾功能不全失代偿期50-20ml/min肾衰竭期20-10ml/min尿毒症期10ml/min,2、治疗意义：30-40ml/min,限制蛋白质摄入；30ml/min,噻嗪类利尿剂治疗常无效；10ml/min,对袢利尿剂的反应也极差，应结合临床进行透析治疗。,二、血肾功能检测,1、血尿素氮（BUN）：正常值：2.97.5mmol/L.虽可反映肾小球的滤过功能，但肾小球滤过功能必须下降到正常的50%以下时，BUN才会升高。故BUN的测定并非敏感的反映肾小球滤过功能的指标。,临床意义：血中尿素氮含量增高常见于1）肾脏本身的疾病：如慢性肾炎、肾血管硬化症等。临床上动态监测尿素氮浓度极为重要，进行性升高是肾功能进行性加重的重要指标之一。2）肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿时，如脱水、循环衰竭、尿路结石或前列腺肿大引起的尿路梗阻。,2、血肌酐（SCr）正常值39，物理降温，以降低细胞代谢及氧耗量脑电图了解大脑的功能和状态。以前主要用于癫痫的诊断，近年来逐渐用于昏迷患者、麻醉监测、复苏后脑功能的恢复和预后以及“脑死亡”等方面的判断。,