急性缺血性脑卒中静脉溶栓药物阿替普酶.ppt

急性缺血性脑卒中静脉溶栓药物-阿替普酶,参考文献：,1韩笑,高处.神经卒中单元应用rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的效果研究J.湖北科技学院学报(医学版),2018,02:119-121.2庞利红,黄丽娜,富奇志.rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效分析J.中国实用神经疾病杂志,2018,2102:136-139.3宋艳.阿替普酶溶栓治疗脑梗死临床效果观察J.中国社区医师,2018,10:37-39.4徐文颖.rt-PA静脉溶栓治疗脑梗死对于脑周围组织血流动力学的影响J.湖南师范大学学报(医学版),2018,1502:98-100.5柴冠军.阿替普酶溶栓对急性脑梗死患者神经功能及日常生活能力的影响J.北方药学,2018,1504:29-30.6刘翠芬.阿替普酶静脉溶栓治疗超早期急性脑梗死63例疗效分析J.中国实用医药,2018,1309:116-117.7赵云栋,张广涛,赵明宇.头部亚低温联合阿替普酶静脉溶栓治疗脑梗死效果分析J.河南医学研究,2018,03:1.8梁丙振.阿替普酶溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效、出血情况及安全性观察J.湖北科技学院学报(医学版),2018,3201:28-29.9杨彦,韩玉会.急性重症脑梗死阿替普酶静脉溶栓治疗临床分析J.医药论坛杂志,2018,3902:127-128.,参考文献：,10王瑶.阿替普酶超早期静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效J.临床合理用药杂志,2018,1106:10-11.11刘拓,许琳.不同时间窗阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死患者的临床分析J.中国继续医学教育,2018,1005:142-144.12郝俊芳.3小时内rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死42例J.中西医结合心血管病电子杂志,2018,605:55-56.13杨静.rtPA静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察J.中国冶金工业医学杂志,2018,3501:73.14陈金红.脑梗死患者静脉溶栓治疗20例的护理体会J.中国社区医师,2017,33(35):134-136.15李凡.97例急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓的疗效及出血性转化影响因素分析J.上海医药,2017,38(23):25-27.16李敏,郝建华,刘颖.阿替普酶静脉溶栓治疗心源性及非心源性脑梗死的疗效对比观察J.临床医药文献电子杂志,2017,4(56):10894-10895.17中国急性缺血性卒中诊治指南201418中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范2016192017+CSA科学声明：急性缺血性卒中静脉溶栓-英文版,缺血性脑卒中概念,“脑卒中”（cerebralstroke）又称“中风”、“脑血管意外”（cerebralvascularaccident，CVA）。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）；可逆性神经功能障碍（RIND）；进展性卒中（SIE）；完全性卒中（CS）。TIA无脑梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。,溶栓的概念,应用某种方法疏通已梗死的动脉，重新开通血管，恢复血流，使缺血、坏死的组织重新获得血流灌注。,溶栓治疗方法,球囊扩张、支架颈动脉内膜剥脱术(CEA)血管内超声溶栓（机械溶栓)血管内取栓术药物溶栓,7,3,梗死脑组织及半暗带示意图,梗死中心,缺血半暗带,血凝块,溶栓治疗目的,在不可逆损害发生前,尽早开通梗死脑血管，重建脑再灌注，改善半暗带缺血、恢复脑供血逆转梗死半暗带，挽救濒死的脑细胞恢复神经功能降低致残率、病死率,溶栓治疗目的,急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，有部分血液供给和大量存活的神经元。如果血流迅速得到再灌注，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。抢救、保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。,溶栓治疗时机,超早期（1-6h）：脑组织变化不明显；血管内皮细胞、神经元细胞肿胀、线粒体肿胀空化急性期（6-24h):脑组织轻度肿胀、神经、胶质及血管内皮细胞明显缺血改变坏死期（24-48h）：大量神经细坏死；炎性细胞浸润软化期（3天-3周)：脑组织液化恢复期（3-4周）：脑萎缩,缺血,时间6小时,半暗带(可挽救的组织),坏死区(不可挽救的组织),超早期,时间3小时,时间1小时,溶栓治疗时机,为什么溶栓疗法必须在缺血性中风的早期应用呢?这是因为脑组织对缺血的耐受能力较差，脑缺血如持续数小时后，就不可避免的发生脑组织缺血坏死。其缺血坏死的范围多在612小时内固定，而脑组织缺血坏死的范围一旦固定，再给予溶栓治疗，能使闭塞的血管恢复供血，但却不能使脑组织坏死的范围缩小，相反，还可发生出血性脑梗塞。因此，对缺血性中风来说，时间就是生命，发病后应尽早送医院抢救治疗。,溶栓治疗时机,梗死区血流再灌注后半暗带组织损伤可恢复的有效时间3-6h,称时间窗，也是超早期溶栓时间窗，是抢救缺血半暗带再灌注的关键时间。超过此时间窗溶栓可产生再灌注损伤及出血并发症。,溶栓治疗时机,普通时间窗：根据病史中的发病时间确定的。病理生理时间窗：根据多模式影像学确定的。多模式影像学多模式核磁：PWI-DWI-MRA-T2等多模式CT：NCCT-CTP-CTA临床-影像学mismatch:临床-DWIPETSPECT,溶栓治疗时机,个体化不同的患者其缺血半暗带的时间差别很大。有些患者超出4.5h仍然存在大量可挽救的脑组织，其再灌注治疗有可能受益。多模式MR和CT成像可使脑缺血过程有一个多层面的描绘：1、区分梗塞和出血2、确定血管狭窄和闭塞的部位、程度3、依据个性化组织的时钟选择病人，而不是一个固定的时间窗4、扩大再灌注治疗的时间窗,动脉硬化性血栓（脑梗死）形成机制,溶栓,药物溶栓,人体内有纤溶和凝血两大系统。纤溶系统主要由纤溶酶原、纤溶酶原激活物（PA）、纤溶酶以及纤溶酶原激活物抑制剂组成，是清除体内纤维蛋白凝块的酶系统。溶栓治疗即通过人为输入纤溶酶原激活物，激活纤溶酶原，启动纤溶系统，使纤溶酶原转变为纤溶酶，纤溶酶使血栓内纤维蛋白降解为纤维蛋白降解产物，从而使血栓溶解。,溶栓药物的分类,根据有无选择性分为：无定向性纤溶药，如链激酶、尿激酶、重组链激酶等。有定向性纤溶药，如组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和重组tPA等。,19,常用溶栓药物链激酶streptokinaseSK尿激酶urokinaseUK沙芦普酶saruplaseorscu-PA阿尼普酶anistreplaseorAPSAC西替普酶silteplase那替普酶nalteplase阿替普酶alteplase（rt-PA,）雷特普酶reteplase,第一代第一代第二代第二代第二代第二代第二代第三代,药物溶栓-阿替普酶,依据中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会2016年5月）目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissueplasmmogenactivator,rt-PA)静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐。,21,rt-PA是基因重组丝酸蛋白酶，由527个氨基酸组成，与人体自然分泌组织型纤溶酶原激活剂t-PA完全相同。对纤维蛋白具有选择性、特异性。,药物溶栓-阿替普酶,22,1.与血栓上的纤维蛋白结合,2.将纤溶酶原活化成纤溶酶,3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解,4.作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合，失去活性,1、与人体内源性的t-PA完全一致2、特异性针对血栓纤维蛋白，对正常凝血功能影响小3、半衰期短（4min-5min)，体内无蓄积，出血率低,作用过程:,药物溶栓-阿替普酶,rtPA对血栓表面的纤维蛋白具有较高的亲和力和专一的定向作用，其分子有一个纤维蛋白结合点，当其与纤维蛋白结合时活性可增加使纤溶酶原迅速转化为纤溶酶来溶解血栓。rtPA不易于循环中的纤溶酶原结合，当血栓表面的纤溶酶释放入血循环后，可被血中的抗纤溶酶迅速灭活，一般不会引起全身性纤溶状态，所以出血副作用比较少。,药物溶栓-阿替普酶,24,药物特点比较,SK、UK：非选择性溶栓药物，无纤溶特异性。血栓及血浆内纤溶酶原全部激活。作用时间长。出血率高价廉,t-PA：选择性纤溶药。仅与血栓中纤维蛋白结合作用时间短出血发生率5.9%价格昂贵,1996年美国FDA批准rt-PA溶栓治疗相继在诸多国家获得临床应用的许可1999年加拿大2000年德国2002年欧洲2004年中国、印度10余年来，rt-PA是经循征医学验证、是治疗发病3小时内的急性缺血性脑卒中患者有效的药物,药物溶栓-阿替普酶,药物溶栓-阿替普酶,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014rt-PA：已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3h内、34.5h及6h内。NINDS试验提示3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；ECASS试验提示发病后34.5h静脉使用rt-PA仍然有效。2012年发表的IST-3试验提示发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，80岁以上患者发病3h内溶栓的疗效和安全性与80岁以下患者相似，但80岁以上患者发病36h溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括IST-3试验的荟萃分析表明，发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病3h内rt-PA治疗的患者获益最大。,NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂，INR：国际标准化比值；APTT：活化部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间,药物溶栓-阿替普酶,剂量与给药方法：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余90%药物溶于100ml的生理盐水，持续静脉滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者。,溶栓前已应用抗血小