抗心绞痛药.ppt

,第28章抗心绞痛药,课程内容,心绞痛概述第一节硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）第二节受体阻断药第三节钙通道阻滞药,心绞痛,是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的主要的症状。病因：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧。临床表现：疼痛原因：由缺血、缺氧的代谢产物（乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等）所引起。,一侧管壁明显增厚，管腔明显狭窄，不规则,病变冠状动脉横切面,病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛时间1-5min(15min)，休息或用药物治疗后常可缓解,心肌供O2耗O2-失去平衡,耗O2,供O2,心绞痛的发生机制,冠脉痉挛,冠脉粥样硬化或血栓,冠脉狭窄,心肌缺血缺氧,心肌耗氧量增加,心室肌张力增加,心肌收缩力增加,心率,无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢,心绞痛,心绞痛发生的病理生理基础,第一节心绞痛概述,1.心绞痛的主要治疗对策:降低心肌耗O2量（为主）扩张冠状动脉，增加心肌供血供O2量2.常用的抗心绞痛药：硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）受体阻断药普萘洛尔等钙通道阻滞药硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓,第一节硝酸酯类,代表药物：硝酸甘油（短效）、硝酸异山梨酯（长效）硝酸甘油是合成烈性炸药的重要成分；硝酸甘油用于治疗心绞痛，已有一百多年的历史了，至今仍在使用，效果很好，是治疗心绞痛的一线药物。,硝酸甘油,【药理作用】硝酸甘油对血管平滑肌的选择性高；其主要药理作用是对血管的作用。扩血管特点:1.小剂量主要扩张静脉2.大剂量显著扩张动脉3.扩张较大的冠状血管心外膜血管、输送血管、侧支血管,硝酸甘油,【药理作用】松弛血管平滑肌（小V小A）治疗量:SBP略降（1015mmHg）；DBP不变;注:与钙通道阻滞药不同点（小A小V）,松弛血管平滑肌的机制,抗心绞痛作用,一、降低心肌耗氧量1.小剂量:舒张容量血管(V)心脏的前负荷回心血量心室舒张末压力、心室容积室壁张力耗氧量2.大剂量:舒张阻力血管(A)心脏的后负荷外周阻力心脏的射血阻抗心室内压和室壁张力耗氧量,抗心绞痛作用,3.大剂量时由于舒张阻力血管(动脉血管)引起BP可反射性的引起HR可用受体阻断药消除,抗心绞痛作用,二、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注1.明显扩张心外膜下较大的输送血管2.明显扩张侧支血管促使冠脉侧支循环开放3.对阻力血管的舒张作用较弱,缺血区的阻力血管因乳酸等代谢产物堆积而处于扩张状态；非缺血区阻力缺血区有利于缺血区的血供4.增加心内膜下血供（降低了室壁张力）,非缺血区,缺血区,对照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,抗心绞痛作用,一、降低心肌耗氧量二、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注三、保护缺血的心肌细胞，减轻损伤释放NO，促进PGI2等物质的生成与释放,抗心绞痛作用,静脉回心血量心脏前负荷心室容积心肌耗氧量动脉外周阻力心脏后负荷冠脉阻力扩张冠脉的输送血管心肌缺血区供血供氧促冠脉侧支循环开放,硝酸甘油扩张血管,硝酸甘油,【临床应用】1.主要用于各种类型的心绞痛2.急性心肌梗死：配合抗凝血药、溶栓药等3.充血性心力衰竭：配合强心药、利尿药【给药途径】1.舌下含化：片剂（首关效应，不能口服）2.呼吸道给药：气雾剂3.皮肤给药：软膏或贴膜剂，预防夜间发作4.静脉滴注给药：注射剂，用于较严重的病人,硝酸甘油,【不良反应】：1.主要由扩张血管引起,2.高铁血红蛋白血症（大剂量）：缺氧、发绀3.耐受性，可间歇给药或减小剂量。,用药护理,硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服。硝酸甘油味稍甜并带有刺激性，所以合格的硝酸甘油不但应溶化得快，而且含在舌下带有烧灼感。这也是药物有效的标志之一。2.硝酸甘油挥发性强，过热见光都极易分解失效。故应放在棕色小玻璃瓶内，旋紧盖密闭保存。携带硝酸甘油时，切勿放在贴身的衣服兜里，以免受体温影响降低药效。3.硝酸甘油的有效期一般为一年，如病人每天反复开盖取药，药物易受温度、湿度和光线的影响，有效期只有36个月。因此，使用硝酸甘油要注意失效期，每次取药时间应快开、快盖，用后盖紧。对随身携带的药物要及时更换。4.硝酸甘油是应急抢救药物，每次更换药物都应确定其有效性。目前市售药物中，有的含在舌下十多分钟都不溶解，这种药物不能使用。,硝酸异山梨酯（消心痛）,长效硝酸酯类，作用与硝酸甘油相似主要用于心绞痛的预防治疗。起效较慢，维持时间较长，预防用药；不适用于心绞痛发作期的治疗。无首过消除，口服给药。,第二节受体阻断药,抗心绞痛作用：1.降低心肌耗氧量阻断受体心率及收缩力耗氧收缩力射血时间、心室容积耗氧（缺点）。2.改善缺血区供血心率心舒张期延长，利于血液流向易缺血的心内膜区缺血区血管受代谢影响舒张；非缺血区血管阻力血流流向缺血区供血促进缺血区侧支循环开放3.改善代谢、增加氧供（促进氧合血红蛋白解离）,应用稳定型心绞痛：可用不稳定型心绞痛：慎用变异型心绞痛：忌用,不良反应及用药注意事项有效量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。心脏功能抑制心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用,第二节受体阻断药,第三节钙通道阻滞药,抗心绞痛作用：1.降低心肌耗氧量2.改善缺血区供血（舒张冠脉）3.对缺血心肌有保护作用4.改善组织血流的作用（抑制血小板聚集）【临床应用】硝苯地平：变异性心绞痛维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛,三类药物的联合用药,硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧量，受体阻断药可取消硝酸甘油