一级医院感染考核标准.doc

2013年一级医院感染管理考核标准医院名称： 检查内容得分检查方式得分方法扣分及原因一、 全院感染管理要求1、有医院感染管理专（兼）职人员，有上岗证。2、制定医院感染管理制度，有医院感染管理年度计划与总结，有问题分析、改进措施，能体现持续质量改进。3、制定和开展医院感染防控知识教育计划与培训，进行全院全员医院感染知识培训（至少每季一次）4、对医院消毒灭菌、感染病例、环境微生物进行定期监测，掌握感染病例的发生，杜绝感染事件的暴发。15查看资料1、无专（兼）职人员、无上岗证扣2分2、无制度扣3分，不全或有错扣1分，未体现持续质量改正扣2分。3、无培训计划扣2分，无记录扣2分。二、消毒、灭菌质量监测1、 消字消毒液必须有有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件的使用说明进行使用。消毒剂开启后有效使用时间在7天/30天。2、 使用部门应掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等。3、 含氯消毒剂有每日更换记录，戊二醛同时有浓度指示卡监测记录。紫外线消毒记录齐全，有每周清洁记录，每半年进行强度监测一次。空气消毒机有使用登记和每季度清洁记录。4、 抹布一桌一布、地拖一室一拖，采取湿式清扫，止血带一人一个。5、 湿化瓶、雾化管等用后用含氯消毒剂浸泡，冲净晾干备用。15现场查看与资料相结合1、不符合标准扣2分。2、抽查掌握方法，提问护士一名，不清扣2分，不全扣1分。三、一次性使用无菌医疗用品管理1、 一次性使用无菌医疗用品必须证件齐全。2、 无菌物品存放符合要求（1）物品置于阴凉干燥、通风良好的储物架上。（2）储物架应离地面20cm，离墙壁10cm，离顶50cm。3、 无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，在有效期内使用。10现场查看与资料相结合1、抽检2个产品，每个2分。2、存放条件不符合要求扣1分。3、一次性医疗用品复用扣5分。四、 手卫生管理1、有完整的手卫生管理制度。2、有完善的手卫生设施与用品，尤其是重点科室必须配备非手触式水龙头、洗手液、干手纸。3、有洗手图，干手方法正确，观察3名医务人员手卫生依从性，抽查1名医务人员洗手方法的正确性。15现场查看与资料相结合1、管理制度没有扣5分，不完善扣1分。2、设施与用品不到位扣5分。3、洗手方法不正确扣5分，依从性每位扣2分。五、 医疗废物处置1、使用专用医疗废物包装袋和垃圾桶，生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，锐器放入利器盒。2、垃圾院内密封运送，人员、线路、设施符合要求，人员了解防护要求。3、医疗废物暂存处明显警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊防蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，有清洁和消毒、防护设施，有条件应该配备冰箱。4、 医疗废物实行统一回收处理，出入科室或医疗废物暂存处数量或重量记录必须相符。15现场查看，1、分类不清扣1分，混放扣2分。2、院内未密封运送扣1分。3、垃圾房设施不到位扣2分。4、无统一回收处理或非定点单位扣1分六、 无菌技术、职业防护1.无菌技术操作用物准备、流程、操作规范。2.传染病人、特殊耐药菌感染病人采取隔离措施。3.发生职业暴露后按职业暴露处理原则进行处理并登记、上报。10现场查看与资料相结合1、现场观察无菌技术操作是否符合消毒隔离、手卫生、职业暴露防护要求一项不达标扣2分。2、发生暴露无登记扣1分。七、 抗生素应用手术患者抗菌素使用符合卫生部抗菌药物临床应用指导原则。10查看资料抗菌素使用情况，每递增10扣2分。八、 输液室1、抽出的药液、开启的静脉输液用的无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封的抽吸的溶媒超出24小时不得使用。2、碘酒、酒精等无菌容器每周灭菌更换2次，干鑵每4小时更换1次。灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小