沈阳市城镇居民基本医疗保险政策问答(含自付比例表).doc

沈阳市城镇居民基本医疗保险政策问答（含自负比例表）1、为什么要建立城镇居民基本医疗保险制度？建立居民医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定，通过家庭缴费和政府补助，重点保障住院和门诊大病医疗风险，有助于解决大病医疗费用问题，真正实现人人享有基本医疗保障的目标，维护社会公平，促进社会和谐。2、建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是什么？基本原则有以下五个方面：（一）坚持低水平起步，筹资水平和保障水平与社会经济发展水平相适应。（二）坚持基本保障，重点保障城镇居民的住院和门诊大病医疗，逐步提高保障水平。（三）坚持自愿原则，实行属地管理。（四）坚持家庭缴费为主、政府补助和社会慈善捐助等多种渠道相结合的筹资机制。（五）坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间的衔接。3、哪些人员可以参加城镇居民基本医疗保险？ （一）本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生； （二）具有本市城镇户籍的学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民； （三）具有本市城镇户籍并符合参加我市灵活就业人员基本医疗保险条件的人员可以自愿选择参加居民医疗保险；（四）外埠人员在我市购买商品房的，房主及其在同一户口簿的配偶、双方父母和子女符合居民参保条件的，可以参加我市居民医疗保险。（五）外地户籍来沈务工的灵活就业人员和打零工的农民工。注：在异地享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入本市的人员，不属于居民医疗保险的参保范围。 4、城镇居民医疗保险筹资标准是多少？财政如何补助？（一）在校学生、学龄前儿童和未满18周岁非在校城镇居民，每人每年筹资160元，其中个人缴纳40元，政府补助120元。属于低保人员、重度残疾人员（二级以上），个人缴纳16元，政府补助144元；属于低保边缘户人员，个人缴纳40元，政府补助120元。（二）18周岁以上非在校学生、男60周岁以下、女50周岁以下的城镇居民，每人每年筹资495元，其中个人缴纳455元，政府补助40元。属于低保人员、重度残疾人员（二级以上），个人缴纳50元，政府补助445元；属于低保边缘户人员，个人缴纳228元，政府补助267元。（三）男60周岁以上、女50周岁以上的城镇老年居民，每人每年筹资495元，其中个人缴纳297元，政府补助198元。属于低保人员、重度残疾人员，个人缴纳50元，政府补助445元；属于低保边缘户人员，个人缴纳228元，政府补助267元。（四）本办法实施后户籍从外地迁入本市并符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员（在校学生、18周岁以下未成年人，以及被认定为本市的低保人员、低保边缘户人员除外），参保缴费后2年内，由个人缴纳全额医疗保险费，政府不予补助。（五）18周岁以上城镇居民（在校学生除外）参加城镇居民基本医疗保险的同时，必须参加大额补充医疗保险。缴费标准为每人每年38元，政府不予补助。5、城镇居民医疗保险对哪类人群实行政府全额补助？低保户中的“三无”人员和分类救助低保人员参保由政府全额补助，个人不缴纳基本医疗保险费。其中低保户中的“三无”人员是指无劳动能力、无法定赡养人、无生活来源的低保人员。分类救助低保人员包括：70岁以上高龄老人、二级以上重度残疾人员、不能自理的重病人员、大学生、丧偶单亲人员、60岁以上其它伤残等级的残疾人员、60岁以上能够自理的重病人员、优抚对象等八类低保人员。6、如何办理城镇居民基本医疗保险参保手续？（一）在校学生由学校统一组织办理，实行按年申报、缴费。新参保学生向所在学校申请参保登记、填写学生参保登记表，提供户口薄原件及复印件和2寸免冠彩色照片1张，并交纳基本医疗保险费；困难家庭学生还须提供沈阳市城市居民最低生活保障金领取证、沈阳市城市低保边缘户救助证原件及复印件。续保学生无需填写学生参保登记表，也无需提供其他相关证件（特殊身份转换除外），只需要学校工作人员填写居民医保继续参保数据采集表，即可办理。（二）其他城镇居民由所在街道和社区或区、县（市）民政部门于每年10月份，统一组织办理参保、核定手续。1、新参保居民符合参保条件的居民（低保人员、低保边缘户人员除外），直接到街道社区申请办理参保并将所需保险费交给社区，按要求填写城镇居民参保登记表、并提供户口簿、居民身份证和中华人民共和国残疾人证原件和复印件；再由街道社区将医疗保险费交到沈阳市城镇居民基本医疗保险基金财政专户，将缴费凭证、医疗保险卡、就医手册发放到参保人员手中。低保人员、低保边缘户人员，到所在区、县（市）民政部门申请办理参保，按要求填写城镇居民参保登记表、并提供户口簿、居民身份证、沈阳市城市居民最低生活保障金领取证、沈阳市城市居民低保边缘户生活补助金领取证原件和复印件，然后将所需保险费交给区民政局，由区民政局将医疗保险费交到沈阳市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。2、续保居民续保居民应向所在区、县（市）街道社区或民政部门申请办理参保，参保时不再填写城镇居民参保登记表及提供其他相关证件，只要将姓名、医保卡号及身份证号码等相关信息及所需保险费，交至区、县（市）街道社区或民政部门申请办理续保即可。7、城镇居民基本医疗保险（在校学生除外）除了在每年10月份统一组织参保外，其他时间可以办理吗？1、城镇居民基本医疗保险（在校学生除外）自2010年度开始实行按月核定业务，具体参照沈劳社发200835号文件规定实施。2、参保人员可于每年1月1日至8月20日期间办理参保、核定手续。3、经民政部门新认定符合参加城镇居民基本医疗保险条件的特困人员或当年8月20日前出生并取得本市城镇户籍的新生儿（应在出生后3个月内参保并缴费），可按月申报核定。8、城镇居民基本医疗保险的待遇起始时间是如何规定的？1、城镇居民基本医疗保险试点期间（在校学生、特困人员、新生儿除外），待遇等待期为3个月。2、参加城镇居民基本医疗保险的在校学生，按照年度缴纳医疗保险费，待遇期自当年9月1日至次年12月31日。3、民政部门认定的特困人员于每年1月1日至8月20日期间参保并缴费的，自参保缴费（缴纳一年保费）到账次月起，享受当年城镇居民基本医疗保险待遇，待遇享受到当年12月31日。4、新生儿（出生三个月之内）于每年1月1日至8月20日期间参保并缴费的，自出生之日起享受城镇居民基本医疗保险待遇，待遇享受到当年12月31日。9、城镇居民基本医疗保险年最高支付限额是多少？成年及老年居民医疗保险年最高支付限额10.5万元，其中：基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为5.5万元，大额补充医疗保险年最高赔付限额5万元。在校学生、学龄前儿童和未满18周岁非在校城镇居民医疗保险年最高支付限额10万元。10、城镇居民基本医疗保险的医疗待遇是如何规定的？城镇居民发生以下符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，由统筹基金按规定支付： （一）门、急诊1、门诊规定病种医疗费；2、急诊抢救死亡发生的医疗费；3、急诊抢救留观并符合住院标准转住院治疗的，其留观期间发生的医疗费。（二）住院1、在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费；2、因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费；3、在校学生寒暑假及法定假日回家探亲期间在当地住院治疗发生的医疗费；4、我市技工学校在外地设有实习基地的学生在实习地点住院治疗发生的医疗费； 5、经审批后转往外地就医的医疗费；6、符合计划生育政策规定，因分娩发生的住院医疗费；7、经审批后建立治疗型家庭病床的医疗费。11、门诊规定病种的范围有哪些？（一）在校学生及未成年人限额结算门诊规定病种的范围：1、器官移植抗排斥反应治疗；2、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗；3、型糖尿病和伴有并发症的型糖尿病；4、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗；5、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗；6、系统性红斑狼疮；7、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）；8、再生障碍性贫血；9、尿毒症透析治疗；10、恶性肿瘤放疗及膀胱灌注治疗。（二）成年和老年居民限额结算门诊规定病种的范围：1、器官移植抗排斥反应治疗；2、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗；3、陈旧性心肌梗塞；4、伴有并发症的糖尿病；5、3期高血压病；6、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗；7、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗；8、系统性红斑狼疮；9、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）；10、骨髓增生异常综合症；11、尿毒症透析治疗；12、恶性肿瘤放疗及膀胱灌注治疗。12、如何办理门诊规定病种？患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、医疗保险卡、就医手册、近期免冠一寸彩照2张、身份证原件及复印件2张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保局核发沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证。13、门诊规定病种统筹基金限额支付标准是多少？各门诊规定病种年统筹基金限额支付标准详见下表：门诊规定病种年统筹基金限额支付标准门诊规定病种名称年统筹基金支付限额（元）器官移植抗排斥反应治疗10000慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗（仅限1年）10000糖尿病1000高血压病1000陈旧性心肌梗塞1000恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗1000慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗1000系统性红斑狼疮1000银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）1000骨髓增生异常综合症1000再生障碍性贫血1000尿毒症透析治疗10000恶性肿瘤放疗5000膀胱灌注化疗300014、统筹基金如何支付门诊规定病种医疗费？门诊规定病种不设统筹基金起付标准，各等级定点医疗机构的门诊规定病种统筹基金支付比例及个人自付比例分别为：选定在社区卫生服务站（门诊部、卫生所）等定点医疗机构门诊就医的，统筹基金支付比例为85、个人自付比例为15；选定在一级定点医疗机构及社区卫生服务中心门诊就医的，统筹基金支付比例为80、个人自付比例为20；选定在二级定点医疗机构门诊就医的，统筹基金支付比例为70、个人自付比例为30；选定在三级定点医疗机构门诊就医的，统筹基金支付比例为60、个人自付比例为40；选定在特大型三级定点医疗机构门诊就医的，统筹基金支付比例为55、个人自付比例为45；15、统筹基金如何支付急诊抢救转住院和急诊抢救死亡的医疗费？参保人员在定点医疗机构或非定点医疗机构门诊急诊抢救留观并符合住院标准转住院治疗的，其留观期间符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，由统筹基金支付50，个人自付50；不符合住院的，统筹基金不予支付。参保人员因疾病在门诊急诊抢救死亡的，符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基金按50%比例支付，个人自付50。16、参保人员如何就医？住院医疗费用如何结算？参保人员须持本人医疗保险卡和就医手册，到沈阳市居民定点医疗机构就医。在定点医疗机构住院治疗者，需预先交纳统筹基金起付标准及个人承担比例部分，并将医疗保险卡、就医手册交定点医疗机构留存。出院结算时，参保人员只需要缴纳个人负担费用；应由统筹基金支付的费用，由市医保局与定点医院直接结算。结算后，将医疗保险卡、就医手册取回。17、对于住院医疗费用，统筹基金与个人分担比例是如何规定的？参保人员住院发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。具体分担比例如下：城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表 单位：元费用发生地医院等级统筹基金起付标准分担比例成年居民及老年居民在校学生其他未成年人统筹基金支付比例个人自付比 例本 市一 级2001001008020区属二级3001501507525市属二级4002002007030三 级6003003006040特大型三级9005005005545外 省 市转 外 就 医10001000455520003070寒暑假及法定假日回家探亲5005545实 习 地3006040注：统筹基金起付标准就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”，是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。但参保人员因患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核，在卫生行政部门批准设立的专科医院及设有专科病床的医院住院治疗，不设起付标准。参保人员因患恶性肿瘤住院治疗的，每年只交纳第一次住院统筹基金的起付标准。18、在校学生及其他未成年人因意外伤害住院是否享受医疗保险待遇？参加城镇居民基本医疗保险的在校学生及其他未成年人因意外伤害住院发生的符合居民基本医疗保险支付范围的医疗费用由居民基本医疗保险统筹基金给予支付。统筹基金起付标准、统筹基金支付比例与疾病住院相同。按照意外伤害责任主体支付费用原则，特明确下列因本人违反国家法律、法规和有关规定发生的医疗费用，有明确责任主体的意外伤害医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付：1. 因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、故意自伤自残等造成伤残所发生的一切医疗费用；2. 因医疗事故采取补救性医疗措施和医疗事故造成的伤害所发生的一切医疗费用；3. 因交通事故造成伤残所发生的一切医疗费用；4、因整形美容造成伤害所发生的一切医疗费用；5. 因违反计划生育政策所发生的一切医疗费用；6. 因刑事案件造成的伤害所发生的一切医疗费用；7. 有责任主体的其它意外伤害所发生的一切医疗费用。19、如何办理市内转院手续？其医疗费用如何结算？因病情需要或定点医疗机构技术力量所限需转院治疗的，由所在医院提出转院申请，通过网上进行申报登记，申报登记成功后，参保人员持原治疗医院转诊单可直接到转入医院进行治疗。参保人员从低等级转往高等级医院治疗、高等级转往下一等级专科医院或者同等级综合医院与专科医院之间转院的，经医疗保险经办机构审批后，按照重新住院处理，但法定传染病除外。20、参保人员因急诊、急救等特殊原因在定点医院未持卡就医的如何补办医疗保险住院手续？参保人员因急诊、急救等特殊原因未持IC卡和就医手册在定点医疗机构就医时，需在定点医疗机构医保科登记备案，并于3日内提供IC卡和就医手册，补办医疗保险住院手续。定点医疗机构为参保人员办理垫付医疗费用退费手续。参保人员逾期不办理手续，住院费用自理，对不持卡、证就医所发生的医疗费用，医保中心不予结算。21、参保人员如在挂失期间急需在定点医院住院的如何补办医疗保险住院手续？参保人员如在挂失期间急需在定点医院住院，可凭入院通知单或住院病历首页和本人的身份证（代办还需要代办人的身份证），到医保局办理挂失业务（挂失单上盖加急章）。自挂失之日起一周后到医保局领取IC卡，医院在参保人员入院七个工作日内，凭挂失单的复印件和补办的IC卡，补办医保住院手续，费用从实际入院时间计算，如未按要求持卡住院的费用自理。22、参保人员在非定点医院急诊、急救应如何进行报销？参保人员在非定点医院发生的急诊、急救医疗费用先由个人垫付，病情稳定应当转入定点医疗机构治疗，待治疗终结后由本人或代办人持相关材料到市医保局审核报销，符合政策规定的医疗费由统筹基金支付50，医保局对于报销完的费用通过银行转账或支付现金的方式支付给报销人报销钱款。23、参保人员在非定点医院急诊、急救可以享受哪些医疗保险待遇？在非定点医院门诊急诊抢救留观转住院留观期间或门诊急诊抢救死亡的费用及住院发生的医疗费用，均可在医保局按比例报销。24、参保人员报销在非定点医院急诊、急救发生的医疗费需提供哪些材料？报销住院医疗费需提供：住院病历（包括：首页、入院记录、临时、长期医嘱单、检查化验单、影像报告单、手术及麻醉记录、出院小结）、住院收据、医疗费用明细单。报销急诊留观转住院留观期间或留观抢救死亡费用需提供：急（门）诊留观病历、急（门）诊收据、医疗费用明细单。同时提供患者医保卡、零星费用转帐单，另外报销时如果是患者本人办理的，应出具本人身份证明（身份证、户口本、军官证、护照）原件；如果是单位或他人代理的，应出具本人及代理人身份证明原件、授权委托书一式三份。25、非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假期间回家探亲发生的住院医疗费如何报销？非本市户籍的在校学生寒暑假和法定假回家探亲期间，因疾病住院发生的医疗费用，先由个人垫付，在治疗终结后6个月内，由本人（满18周岁）或监护人报送医疗保险经办机构审核报销。符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，统筹基金起付标准500元、统筹基金支付比例55，个人自付比例为45。医保中心对于报销完的费用以现金的方式支付给报销人报销钱款。报销时需提供：住院病历（包括：首页、入院记录、临时、长期医嘱单、检查化验单、影像报告单、手术及麻醉记录、出院小结）、住院收据、医疗费用明细单，同时提供患者医保卡、零星费用转帐单、学生假期疾病申报表，另外报销时如果是患者本人办理的，应出具本人身份证明（身份证、户口本、军官证、护照）原件；如果是单位或他人代理的，应出具本人及代理人身份证明原件、授权委托书一式三份。26、实习学生在实习地发生的住院医疗费如何报销？我市技工学校在外地设有实习基地的，由学校将实习地点及学生名单等情况以书面形式报送市社会医疗保险管理局审批并备案。对实习学生在实习基地所在地区发生的住院医疗费用先由个人垫付，在治疗终结后6个月内，由本人（满18周岁）或监护人报送医疗保险经办机构审核报销。符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，按照三级定点医疗机构标准审核报销，统筹基金起付标准300元，统筹基金支付60%，个人自付40%。医保局对于报销完的费用以现金的方式支付给报销人报销钱款。报销时需提供：住院病历（包括：首页、入院记录、临时、长期医嘱单、检查化验单、影像报告单、手术及麻醉记录、出院小结）、住院收据、医疗费用明细单，同时提供患者医保卡、零星费用转帐单、学生假期疾病申报表，另外报销时如果是患者本人办理的，应出具本人身份证明（身份证、户口本）原件；如果是单位或他人代理的，应出具本人及代理人身份证明原件、授权委托书一式三份。27、如何办理转外地就医手续？参保人员确实因患本市定点医疗机构尚未开展治疗并符合基本医疗保险政策规定的疾病，必须经指定的定点医疗机构（医大一院、医大二院、省肿瘤医院、沈阳军区总医院）有关科系专家会诊，报医疗保险经办机构审批后，方可转往外地就医，原则上可转往京、津、沪三市为主的三级以上基本医疗保险定点医疗机构进行治疗。28、转外地就医的医疗费用如何结算？转往外地就医的参保人员发生的住院医疗费用均由个人先行垫付，对符合沈阳市基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，在医疗终结后六个月内，由本人或代理人持相关材料到医保局审核报销，符合政策规定的医疗费，统筹基金起付标准及支付比例分别为：在校学生及其他未成年人：统筹基金起付标准1000元，统筹基金支付比例45%，个人自付比例55%；成年及老年居民：统筹基金起付标准2000元，统筹基金支付比例30%，个人自付比例70%。医保局对于报销完的费用通过银行转帐或支付现金的方式支付给报销人报销钱款。29、报销转外地就医的医疗费用应准备哪些材料？报销时需提供住院病历（包括：首页、入院记录、临时、长期医嘱单、检查化验单、影像报告单、手术及麻醉记录、出院小结）、住院收据、医疗费用明细单，同时提供患者医保卡、零星费用转帐单、转外就医审批表，另外报销时如果是患者本人办理的，应出具本人身份证明（身份证、户口本、军官证、护照）原件；如果是单位或他人代理的，应出具本人及代理人身份证明原件、授权委托书一式三份。30、参加城镇居民医疗保险的人员能否享受生育待遇？根据沈人社发【2010】54号文件规定，从2010年1月1日起，参加城镇居民基本医疗保险的人员在待遇期内，符合计划生育政策规定，因分娩发生的住院医疗费用纳入城镇居民医疗保险统筹支付范围。31、参加城镇居民医疗保险的人员享受生育医疗费补贴待遇标准是多少？参保人员生育住院医疗费实行限额补贴。正常产补贴300元，剖宫产、难产补贴500元；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加补贴100元；行剖宫产术同时施行子宫肌瘤、卵巢肿瘤（包括卵巢囊肿）等其他手术的，分别增加补贴100元。32、参保人员分娩住院医疗费用如何报销？参保人员在生育医疗保险定点医疗（服务）机构分娩发生的住院医疗费用，由定点医疗（服务）机构按照补贴标准抵减参保人员支付的医疗费用，超出定额补贴标准的部分，由参保人员个人支付。33、参保人员在非定点医疗（服务）机构或异地生育住院分娩的应如何办理手续？参保人员在非定点医疗（服务）机构（包括异地）住院分娩的，应在5个工作日内报市医疗保险管理中心备案，出院后凭相关手续到医保局申领生育医疗费补贴。否则，不予支付生育医疗费补贴。城镇居民生育医疗费报销所需的材料：1、医疗保险就医手册、IC卡；2、医疗费收据原件：需有所在地财政或税务部门票据专用章及收款处专用章；3、医疗费用明细单：要求列出费用的名称、数量、单价、及金额。费用总金额必须与收据总额一致，加盖公章；4、住院病历：病历首页、入院记录、医嘱单、手术记录单、出院小结（加盖