于金明食管癌放疗进展沈阳.ppt

食管癌个体化放疗Advance61(2):69-90.2.ZhengR,etal.ChinaCancer2012;21(1):1-12.,中国肿瘤发病率占世界肿瘤发病率的比例,我国乳腺癌的治疗令人鼓舞,GLOBOCAN.2012;中国肿瘤登记年报.2012,Poly-TargetedTherapyforEPC,放疗疗效取决于：1.靶区勾画2.射线施照3.放疗与其它治疗的联合,东西方食管癌治疗有明显差异ButAsWeKnowThat,中国食管癌的治疗原则不可以照搬美国治疗指南国际指南缺乏包括中国的国际多中心大样本研究,东西方在流行病学发病特征临床疗效治疗耐受等均不同,食管癌治疗方案选择TrProtocleofEPCinChina,Conc.RT+ChTRT+ChT+C225RTAlone,SurgeryAloneNATChT/RT+SS+AdJ-ChT24:181中华肿瘤杂志2006;28:784,2006年美国临床肿瘤学年会做大会报告，MalcolmMoore教授（加拿大国立癌症研究院胃肠肿瘤分会主席）在TheOncologyReport评价:“该研究支持放射治疗可作为手术切除的有效替代手段”,手术并发症吻合口瘘：1.4%吻合口狭窄：25%胃食管返流：40%放疗并发症III-IV级食管炎：9.0%III级肺炎：4.4%,完成269例食管癌精确放疗与手术随机分组临床研究精确放疗组3年和5年生存率与手术组相近，并发症明显降低,食管癌精确放疗可以替代手术治疗,放疗与手术对照研究:ASCO2006,术前化疗:尚存争议,RTOG8911/INT133:PhaseIII467PtswithT1-2NxM0SCCandadenoCArandomizedtosurgeryalonevs.preopchemo3cPFsurgery.Pre-opchemodidnotimproveOSMeta-analysis(2007):Eightrandomizedstudieswith1,724PtsevaluatingchT+Svs.Salone.Pre-opChemoimprovedsurvivalinadenoCA,butnotinSCCEsophagealCancerWorkingGroup(2008):PhaseIII802PtswithSCC366:2074-2084.RothBJ,etal.JClinOncol2012.,结论：对于潜在可根治食管癌或胃食管交界癌患者，术前放化疗显著延长生存期，不良事件率可接受,NTR-487,术后放化疗:严格指证SWOG9008/INT-0116,Randomlyassigned556PtswithresectedadenoCAoftheEGJtosurgerypluspost-opChT-RTorsurgeryaloneMedianOSinthesurgeryonlygroupwas27months,ascomparedwith36monthsintheChT-RTgroupTheChT-RTgrouphadbetter3-yrsurvivalrates(50%vs41%)and3-yrrelapse-freesurvival(RFS)rates(48%vs31%)thanthesurgeryonlygroupPost-OPChT-RTsignificantlyimprovedOSandRFSforallPtsathighriskforrecurrenceofadenoCaoftheEGJ,Theresultshaveestablishedpost-OPChT-RTasareasonableoptionforPtswithEGJadenoCA,PotentialBenefitfromAdjuvantRTforEPC,DiseasefreePatients(%),PtswithresidualmicmetssensitivetoadjuvantTr,PatientswithresidualmicrometsresistanttoadjuvantRT,PatientscuredwithsurgicaltherapyandtheydontneedRT,years,我们要办法将需要辅助放疗的患者筛选出来-Personalized,勾画靶区,Targeting,RTFieldMargins,Physicalorbiologicalnecessarymargin,CertaintyofGrossAnatomy,放疗最大并发症不仅是放射损伤而是肿瘤未控和复发,TargetUnderestimates,TargetOverestimates,至今尚无标准可循,靶区勾画,GTV：包括原发食管肿瘤和转移淋巴结CTV：包括亚临床病灶，头脚方向外放美国MDAndersonGTV外放5cm，不缩野日本食管协会外放4cm至40-46Gy缩至2cm中国外放3-5cm至40-46Gy缩至2cmPTV：在CTV基础上外扩8mm,食管癌靶区定义TargetDefinitionofEPC,多中心灶肿瘤,食管癌临床靶区范围-CTV,直接侵犯,主瘤灶,粘膜内侵犯,壁内肌间转移,脉管侵犯,粘膜层,粘膜肌层,肌层,粘膜下层,食管癌CTV的直接浸润研究CTV-DirectInvision,DirectInvasion,PrimaryTumor,淋巴管内瘤栓,正常组织,正常组织,重度不典型增生,Intramuralmetastasis壁内肌间转移,我们研究:覆盖95%CTV时头端和胃端分别外扩4.0cm47:1255JNuclMed2007;48:1251IntJRadiatOncolBiolPhys2009;73:136JNuclMed2010;51:528IntJRadiatOncolBiolPhys2010;76:1235,X线,CT,PET,内镜,病理,多影像技术确定食管癌靶区勾画的标准,约翰霍普金斯大学Wahl教授(美国核医学会前主席)撰文评价:“该研究采用的PET图像最接近食管癌病理靶区，比解剖影像更准确”-SeminarsInNuclearMedicine2009,封面论文,18F-FLTPET能监测食管癌放疗过程中肿瘤的动态增殖变化，更好区分炎症和肿瘤并能检测食管癌放疗过程中的再增殖克隆源细胞，指导食管癌个体化的生物学靶区勾画。,比较PETVsCT技术勾画靶区,14例病人的251枚淋巴结分析结果,FLTVSFDG诊断纵隔LN转移,TP:真阳性;TN:真阴性；FP:假阳性;FN:假阴性;NPV:阴性预测;PPV:阳性预测,精确施照AccurateRT,放疗技术及临床优点,Precisebutnotaccurate,Preciseandaccurate,IMRT,IGRT,精确优化物理剂量分布,准确控制剂量分布位置,PTV,CBCT用于食管癌PTV验证,椎体标志验证靶区,7野静态调强(IMRT),单弧旋转调强（RA1）,双弧旋转调强（RA2）,双肺V20和脊髓Dmax：IMRT和RA2均优于RA1，而IMRT与RA2无差异V5:RA1和RA2均大于IMRT；V10：IMRT、RA1和RA2三者之间无差异,食管癌容积调强和常规调强比较YinY,JApplClinMedPhys.2011,12:3343,RTOG9405;Minsky,JCO,2002,40%,31%,52%,56%,食管癌剂量研究:Lessismore,分子影像引导放疗,A,B,C,(A)放疗后18F-FDGPET示原发食管肿瘤部位高代谢(B)放疗后18F-FLTPET示原发食管肿瘤部位和椎体无代谢(C)食道镜活检18F-FDGPET高代谢区域，病理提示为炎症改变,与18F-FDGPET相比,18F-FLTPET可以更好的区别放疗后的肿瘤与炎症,连续18F-FLT-PET/CT检测食管鳞癌放疗过程中增殖和预测同步放化疗临床疗效研究,应用ROC曲线分析放疗剂量达10Gy:蓝点曲线,AUR=0.943,p=0.001和20Gy:实线绿线,AUR=0.886,p=0.005）增值体积差值变化（pTV)百分比预测临床疗效的价值；放疗剂量达10Gy时pTV下降43%和放疗剂量达20Gy时pTV下降85%为预测食管癌同步放化疗临床疗效最佳阈值,18F-FLTPET/CT可以在放疗开始后一周预测食管癌同步放化疗的临床疗效进而判断哪些患者会从新辅助放化疗中获益,功能影像预测新辅助放化疗后疗效功能影像变化与病理缓解的关系探讨NCCN推荐剂量50.4Gy合理的研究放疗至45-50Gy缩野术可行性研究食管癌在放疗中肿瘤退缩的方式如果放疗中缩野时CTV的大小比较CT、FLT和FDGPET-CT定位缩野的价值,主要研究目的,研究流程,适合手术和入组条件患者治疗前行FDGChT2周期)术前再行FDGpCR=2/21,放化疗后：仍有残存的癌巢;pPR=19/21,初步研究结果,共收集有效分析病例24例放化疗前后FDGPET/CTSUVmax变化不如FLTSUVmax变化明显(P0.05)NCCN推荐放化疗同步50.4Gy剂量可能会偏低放化疗后各种影像测得食管大体肿瘤长度分别肿瘤病理长度：3.022.65cmFLTPET/CT长度：3.023.20cmFDGPET/CT长度：5.383.78cm,（P0.001),初程放疗后-向心性回缩,初程放疗后-网状回缩,放疗前肿瘤-粘膜下浸润,FDG部分缓解率33.33%2年OS为80%，是美国RTOG研究的两倍,初步试验结果及意义PreliminaryResults,TheJournalofNuclearMedicine.Vol.52,No.10,October2011,尼妥珠单抗+紫杉醇+顺铂+同步放疗(400mg)(45mg/m2)(20mg/m2)(59.4Gy),颈胸段非手术食管鳞癌患者(stageII-III期),NXCELPhaseIIITrial:Ongoing,主要评价指标：生存期次要评价指标：临床缓解率、无进展生存期、EGFR表达,紫杉醇+顺铂+同步放疗+安慰剂(45mg/m2)(20mg/m2)(59.4Gy),临床试验结果思考ChallengeofClinicalTrials,不同病理类型与治疗方式思考鳞癌腺癌不同照射剂量和治疗方式影响50-50.4Gy60-65Gy东西方种族差异等因素的影响,基因水平突变,肿瘤的发生,个体化治疗,肿瘤细胞生成,功能学改变,解剖结构改变,肿瘤的发生与个体化治疗,Inter&intra-tumorheterogeneityNature501:338(2013),Origins&InfluenceofTumorHeterogeneityNature501:346(2013),至今已发现众多肿瘤相关分子,食管癌的治疗不能盲人摸象,是系统工程需要多学科集成攻关,ClarkesThreeLaws,1.Whenadistinguishedscientiststatesthatsomethingispossible,heisalmostcertainlyright.Whenhestatesthatsomethingisimpossible,heisveryprobablywrong2