天津市医疗机构病历质量评分表(2014年).doc

天津市医疗机构病历质量评分表（2014年）医院名称： 科室： 患者姓名： 病案号：一、核心制度（26分）书写项目分值检查要求扣分标准扣分值扣分及理由项目得分三级查房10分1、上级医师首次查房对病史有无补充，查体有无新发现的体征未记录上级医师首次查房对病史有无补充、查体有无新发现1分/项2、上级医师对疾病的诊断分析、鉴别诊断及指导治疗的治疗原则具体依据与分析无诊断分析，无鉴别诊断4分分析不足，或与首次病程记录中的内容雷同2分3、主治医师日常查房内容应包括对病情演变及检查结果的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析；无处理意见或其他缺陷；对病情变化、异常检查结果无分析；主任与主治查房内容雷同13分4、副主任以上医师查房应有对病情的进一步分析及对诊疗的意见副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见2分主（副）主任医师首次查房记录在患者入院后72小时内完成主（副）主任医师首次查房未在患者入院后72小时内完成3分提示主治医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成无上级医师查房记录或未在患者入院后48小时内完成单 项扣 分病历讨论6分1、对确诊困难或疗效不确切的病例应进行疑难病例讨论，应记录具体，并有讨论小结对诊断不清、疗效不佳的病例未进行疑难病例讨论或无分析、4分内容简单，或记录内容明显缺陷12分2、疑难、复杂或新开展的手术及探查术应有术前讨论疑难、复杂或新开展的手术及探查术无术前讨论4分3、死亡讨论须在患者死亡一周内完成死亡病例讨论不规范或无死亡原因分析12分提示4、每例死亡病例必须进行死亡病例讨论， 无死亡病例讨论单 项扣 分抢救记录6分抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致，记录时间要完整到分钟抢救记录内容有缺陷或不全3分抢救医嘱与抢救记录不一致2分无抢救记录或抢救记录与医嘱未在抢救结束后6小时内完成单 项扣 分会诊记录与交接班记录4分1、交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成无交接班、转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成1分交班与接班记录、转出与转入记录雷同1分2、会诊单应填写完整，申请目的明确，会诊意见具体、时间具体病程应记录会诊意见及执行情况会诊单无会诊目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷，或病程未记录会诊意见及执行情况；会诊单时间不完整12分提示1、普通会诊意见应在会诊申请发出后48小时内完成已发出会诊申请而无会诊意见或在申请发出后48小时内未完成单 项扣 分二、医疗安全（20分）书写项目分值检查要求扣分标准扣分值扣分及理由项目得分各种告知与知情同意书10分1、各项知情同意书记录规范缺项或写错或不规范0.51分2、患者入院后72小时内要有病情告知。告知内容要具体。无入院72小时病情告知3分告知内容不具体12分3、选择或放弃检查、治疗或抢救措施应有患者或授权人签名选择或放弃检查治疗或抢救措施及自动出院无患者或授权人签名3分4、患者病情危重应有病危医嘱及病危（病重）通知单无病危通知单或无病危医嘱2分告病危无告知内容记录12分5、非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书3分非授权委托人签署知情同意书2分6、自动出院应有患者或被授权人签名并有明确的后果告知自动出院无患者或被授权人签名3分无明确的后果告知2分提示每例手术、麻醉、输血及特殊检查治疗必须有患者或被授权人签署意见并签名的知情同意书有创操作无知情同意书3分已手术而无手术知情同意书单 项扣 分已麻醉而无麻醉知情同意书围手术期记录6分1、术前小结规范完整，应有手术审批者签名无术前小结3分无审批者签名或缺项、漏项1分/项2、手术者术前查看患者记录无术前一天术者查看患者记录2分3、手术安全核查记录由手术者、麻醉师手术巡查护士于术前共同完成并签名无手术安全核查记录3分缺项或写错或不规范0.51分无签名或签名不全0.51分4、麻醉师术前、后访视记录无麻醉师术前、术后访视记录2分5、手术记录应由术者或一助（术者签名）在术后24小时内完成，应详细具体记录手术全过程非术者或一助书写的手术记录5分缺项或写错或不规范0.51分无术者签名的手术记录2分6、麻醉记录由麻醉师术后即刻完成，内容详细具体并签名未记录病情变化和处理措施1分/项缺项或写错或不规范0.5分/项7、手术清点记录术后即刻完成手术植入物条码要粘贴病历中。完成不及时或写错或不规范0.51分未粘贴植入物条码3分9、术后病程记录由参加手术者在术后即刻完成；术后连续三天每天至少一次病程记录；术后3天内应有术者查看患者记录缺术后病程记录或内容简单12分缺项或写错或不规范0.5分/项缺术后三天中某一天病程1分/次术后三天内无术者查看患者记录1分提示手术记录要在患者术后24小时内完成无手术记录或未在患者术后24小时内完成单 项扣 分麻醉记录由麻醉师于术后即刻完成无麻醉记录单 项扣 分输血及有创操作4分输血或使用血液制品当天病程应有记录，内容包括输血指征、输血种类、输血量及输血反应输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1分/次输血病历中应有输血前五项检查报告病程应有输血反应记录输血病历中无输血前五项检查报告或报告不全或无输血反应记录1分/项有创操作记录应详细完整有创操作记录操作过程简单12分提示有创操作记录应由操作者在操作结束后即刻完成无有创操作记录或操作记录未在操作结束后及时完成单 项扣 分三、诊疗规范及合理用药（14分）书写项目分值检查要求扣分标准扣分值扣分及理由项目得分诊疗技术及合理用药10分1、 记录患者自觉症状、体征等病情变化，分析其原因，有针对性地观察记录诊疗措施及效果未及时记录患者病情变化，记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等2分/次2、按规定书写病程记录；不得粘贴未按规定记录病程；有粘贴现象1分/次3、对异常检查结果应分析其临床意义，并有相应的处理意见未记录异常结果，或无分析、无处理意见3分/次4、记录采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果，病情变化的分析讨论和评估未记录采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗措施进行说明；病情变化无分析3分/次4分5、规范围手术期抗生素使用及抗生素使用分级管理围手术期抗生素延时使用无依据分析；未体现抗生素分级管理23分四、临床基础与规范（40分）书写项目分值检查要求扣分标准扣分值扣分及理由项目得分入 院(再入院)记 录(一)16分1、主诉简明扼要、规范主诉不规范或用诊断检查代替12分2、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关或不相符2分3、现病史症状系统，发病时间与诱因明确；疾病演变情况和入院前诊治经过及发病以来一般情况发病时间描述不准确或未描述有无诱因；症状不系统1分/项疾病演变、诊治经过及一般情况未描述或描述缺陷1分/项4、既往史规范、系统、全面， 缺重要脏器疾病史，或缺项；既往史内容不具体1分/项5、个人婚育史记录应全面具体缺与诊断相关的个人史或不规范1分6、家族史记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史；直系家族成员的健康疾病及死亡缺遗传史或如系遗传疾病，病史询问少于两系三代家庭成员0.51分家族中有死亡者未描述死亡原因0.5分入 院(再入院)记 录(二)7、查体项目齐全，填写完整正确与主诉现病史及鉴别诊断有关的体检项目有重点充分描述头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；与本次住院疾病相关查体项目不充分2分/项8、专科检查情况全面、正确专科检查未记录或记录不全2分9、辅助检查记录与本次疾病相关的主要检查及其结果有提示意义的辅助检查结果未记录或记录有缺陷1分10、初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断2分诊断不合理、不规范、排序缺陷1分11、有主治、住院医师签名缺医师签名或签名不全1分/项12、应有病史提供者签名无病史提供者签名2分提示入院（再入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成无入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成单 项扣 分首次病程记录8分1、将病史、体检及辅助检查归纳提炼出病例特点要重点突出照搬入院病史、体检、及辅助检查，未归纳提炼，条理不清2分2、拟诊讨论应紧扣病例特点写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断4分分析讨论不够、鉴别诊断不够2分3、针对病情制定具体明确的诊治计划，体现出诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2分提示首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单 项扣 分出院（死亡）记录6分1、出院（死亡）记录于患者出院（死亡）后24小时内完成；记录死亡时间要具体到分钟某一部分内容简单或记录有缺陷1分/项出院（死亡）记录缺医师签名1分/项死亡记录无死亡原因、死亡时间1分/项2、住院治疗经过具体，治疗方案明确，符合诊疗规范诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求或治疗经过不具体35分3、出院情况应有针对性，出院医嘱要详细具体。出院情况简单，无针对性，出院医嘱不具体。12分提示出院（死亡）记录于患者出院（死亡）后24小时内完成无出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）24小时内完成单 项扣 分辅助检查医嘱及护理5分1、每项医嘱应有明确的开具或停止时间内容应当清楚完整、规范，禁止有非医嘱内容医嘱开具或停止时间不明确0.5分/项医嘱内容不规范或有非医嘱内容1分/项2、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名医嘱开具或停止无医师签名1分/项3、体温单填写应完整规范体温单填写不规范、空项、漏项0.5分/项4、住院期间检查报告单完整无遗漏；检验、放射要有审核缺对诊断治疗有重要价值的辅助检查报告单不规范或无审核12分提示首页医疗信息完整准确首页医疗信息未填写；主要诊断选择错误；主要手术填写错误单 项扣 分书写规范5分1、规范修改，并注明修改日期及修改人签名，不得涂改涂改或修改不规范1分/处2、各种记录应有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得代签记录缺医师的亲笔签名或非本人签名1分/处3、病历内容应客观准确，不得前后矛盾病历中记录内容互相矛盾2分4、字迹清楚页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页字迹潦草不易辨认、页面不整洁，病历排序有误，缺页、少页0.5分/项提示病历中严禁拷贝系拷贝行为导致的严重错误单 项扣 分严禁涂改伪造病历记录严重涂改或伪造行为对诊疗有重要意义的资料齐全缺少由提示意义的重要资料说明：1、 本标准适用于医疗机构