（外科学专业论文）角膜接触镜配戴者行lasik术后眼表变化的观察.pdf

目录 1 ：； 角膜接触镜配戴者行l a s i k 术后眼表变化的观察 。6 方法7 9 1 ：2 11 ； 1 8 ：z ：z 献2 2 疾病的研究2 5 ：；! ； 中文摘要 角膜接触镜配戴者行l a s i k 术后眼表变化的观察 摘要 目的：本研究通过对配戴角膜接触镜后进行l a s i k 手术的近视患者 进行观察，了解两者共同作用对眼表功能的损害情况，进而制定预防措施。 方法：将准备行l a s i k 手术的近视患者分为配镜组及对照组两组。 对照组2 2 例4 4 眼，配镜组2 0 例4 0 眼。两组患者术前的年龄，性别，近 视度数及术中角膜切削深度均无差异性。观察两组患者行l a s i k 术前1 天，术后1 周，术后1 月，术后3 月的干眼症状问卷调查表，眼表荧光素 染色，异常睑板腺分泌物，泪液蕨样改变试验，b u t , s i t 及角膜地形图分 析s r i 和s a i 的情况。将两组数据进行对比并进行统计学分析。 统计学处理使用s p s s1 3 0 统计分析软件进行数据处理，计量资料 以均数4 - 标准差( x 4 - s ) 表示，组内比较采用方差分析，p 0 0 5 为差异有 统计学意义。 结果： 1 手术前后两组干眼症状调查表结果及角膜荧光素染色对比 1 1 配镜组术后l 周、1 月干眼症状明显加重，与术前相比相差显著( p 0 0 5 ) ，术后3 月接近术前1 天水平：术后1 周及1 月配镜组及对照组干眼症状对 比均相差显著( p o 0 5 ) 。 1 2 术后1 周到术后1 月角膜荧光素染色检查评分，配镜组高于对照组( 尸 0 0 5 ) 。 2 手术前后两组睑板腺分泌物形态的检查及t f t 的对比 2 1 异常睑板腺分泌物百分率：术前、术后第l 周、第1 个月、第3 个月，配 镜组分别为2 5 ，1 0 ，5 ，2 5 ；对照组分别为2 2 7 ，9 0 9 ，4 5 5 ，0 。 术前后不同时间段对比其异常百分率均无明显差异。 2 2 术前、术后第l 周、第1 个月、第3 个月，异常t f t 百分率对照组分 别为8 2 ，6 8 1 8 3 6 3 6 ，6 8 2 ：配镜组分别为7 5 ，8 0 ，4 5 ，1 0 。 两组对比术后1 周及1 月均明显异常，虽然术后3 月基本恢复正常，但配镜 组恢复仍比对照组慢。 中文摘要 3 手术前后两组泪膜破裂时i r i g ( b u t ) 及泪膜液分泌量( s i t ) 对比 3 1b u t 两组术前相比无差异，在术后各时间t i 比较差异均有显著性 ( p 0 0 5 ) ；配镜组术后各时点与术前相比显著异常，对照组术后3 月逐渐恢 复，但术后3 月时两组对比差异有统计学意义( p 0 0 5 ) ； 3 2s i t两组在术前相比无差异性，术后各时间点比较差异均有显著性 ( p 0 0 5 ) ；配镜组术后3 月与术前比仍有差异，对照组无明显差异。 4 手术前后s r i 及s a i 对比 4 1 配镜组及对照组s r i 及s a i 比较：术后第1 周、第1 个月、第3 个月差异 均有显著性。 4 2s 对：配镜组及对照组第3 月分别与术前对比，尸值分别为0 1 3 5 及0 2 0 3 ， 均无差异； 4 3s a i ：配镜组及对照组第3 月分别与术前对比，尸值分别为0 0 9 3 及0 1 6 6 ， 均无差异。 结论： 1眼表病变是l a i s k 术后普遍存在的并发症之一。 2 配镜组较对照组更容易发生l a s i k 术后眼表疾患，术前筛查及术后要 加强预防保护措施。 3l a i s k 术后可应用人工泪液等预防保护措施，可逐渐缓解或痊愈术后 眼表疾病。 关键词：软性角膜接触镜；准分子激光原位角膜磨镶术；眼表疾病 英文摘要 t h eo c u l a rc h a n g e so b s e r v a t i o no ft h ec o r n e ac o n t a c tl e n s w e a r e r sa f t e rl a s e ri ns i t uk e r a t o m i l e u s e s ( l a s i k ) a b s t r a c t o b j e c t i v e ：t h ea i mo ft h i ss t u d yw a st oo b s e r v et h ec o r n e ac o n t a c tl e n s w e a r e r sa f t e rl a s i k ，t ou n d e r s t a n dt h eo c u l a rd a m a g e so ft h ec o m b i n e d a c t i o na n dt h e nt of o r m u l a t e p r e v e n t i o nm e a s u r e s m e t h o d s ：t h ep a t i e n t sw h i c hw e r ep r e p a r i n gt od ol a s i kw e r ed i v i d e d i n t ot w og r o u p s ，2 2c a s e s ，4 4e y e s ，o fc o n t r o lg r o u pa n d2 0c a s e s ，4 0e y e s ，o f g l a s s e sg r o u p t h ep r e o p e r a t i v ea g e ，g e n d e r , m y o p i cd e g r e ea n dc o r n e a l c u t t i n gd e p t ho ft w og r o u p sh a dn od i f f e r e n c e t w og r o u p so fp a t i e n t sw e r e o b s e r v e da to n ed a yb e f o r el a s i k ，o n ew e e ka f t e rl a s i k ，o n em o n t ha f t e r l a s i k ，a n dt h r e em o n t h sa f t e rl a s i k t h eo b s e r v a t i o nc o n s i s t e do fd r ye y e s y m p t o m sq u e s t i o n n a i r e ，o c u l a rf l u o r e s c e n c es t a i n i n g ，t h ec h a r a c t e r i z a t i o no f b e n i g ns e c r e t i o n s ，t e a r sf e mc h a n g e ，b u t , s i t ，s r ia n ds a ia n a l y s i sb y c o r n e at o p o g r a p h i cm a p t w os e t so fd a t aw e r ea n a l y z e ds t a t i s t i c a l l y s t a t i s t i c a l p r o c e s s i n g ：s a s 11 0s t a t i s t i c a l a n a l y s i ss o f t w a r ew a su s e dt o p r o c e s st h ed a t a m e a s u r e m e n td a t aw e r es h o w nb ym e a n4 - s d ，t h eg r o u p s w e r ec o m p a r e db yv a r i a n c ea n a l y s i s ，尸 o 0 5m e a n ss i g n i f i c a n td i f f e r e n c e r e s u l t s ： 1 d r ye y es y m p t o m sq u e s t i o n n a i r ea n dt h ec o r n e a lf l u o r e s c e n c es t a i n i n g ： 1 1c o m p a r e dw i t ht h ep r e o p e r a t i v ec o n d i t i o n ，t h ed r y e y es y m p t o m o f t h eg l a s s e dg r o u po n ew e e ka n do n em o n t ha f t e rl a s i ka g g r a v a t e d ( 尸 0 0 5 ) ，t h r e em o n t h sa f t e rt h el a s i kt h ed r ye y es y m p t o mi sc l o s et ot h el e v e lo f o n ed a yb e f o r el a s i k t h e r ew a ss i g n i f i c a n td i f f e r e n c eo fd r ye y es y m p t o m b e t w e e nt h eg l a s s e sg r o u pa n dc o n t r o lg r o u pa to n ew e e ka n do n em o n t ha f t e r l a s i k 护 0 0 5 ) 1 2t h e r ew a ss i g n i f i c a n td i f f e r e n c eo fc o m e af l u o r e s c e n c e s t a i n i n g e x a m i n a t i o ns c o r e sb e t w e e nt h eg l a s s e sg r o u pa n dc o n t r o lg r o u pa to n ew e e k a n do n em o n t ha f t e rl a s i k ( 尸 0 0 5 ) 2t h ec h a r a c t e r i z a t i o no fb e n i g ns e c r e t i o n sa n dt f t c o n t r a s ta f t e rl a si k 2 1 p e r c e n t a g eo fa b n o r m a lb e n i g n s e c r e t i o n s ：t h ep e r c e n t a g eo fc o n t r o l g r o u pa t o n ed a yb e f o r el a s i k ，o n ew e e ka f t e rl a s i k ，o n em o n t ha f t e r l a s i k a n dt h r e em o n t h sa f t e rl a s i ki s2 5 ，10 ，5 ，a n d 2 5 r e s p e c t i v e l y t h ep e r c e n t a g eo fg l a s s e sg r o u pa t o n ed a yb e f o r el a s i k ，o n e w e e ka f t e rl a s i k ，o n em o n t ha f t e rl a s i k ，a n dt h r e em o n t h sa f t e rl a s i k i s 2 2 7 ，9 0 9 ，4 5 5 ，a n d0r e s p e c t i v e l y t h e r ew a sn os i g n i f i c a n td i f f e r e n c e o ft h ep e r c e n t a g eo fa b n o r m a lb e n i g ns e c r e t i o n sa td if f e r e n tp e r i o d sb e f o r ea n d a f t e rl a s i ko ft h et w og r o u p s 2 2a to n ed a yb e f o r el a s i k ，o n ew e e k ，o n em o n t ha n dt h r e em o n t h sa f t e r l a s i k ，t h ep e r c e n t a g eo fa b n o r m a lt f to fc o n t r o lg r o u pi s8 2 ，6 8 18 ， 3 6 3 6 a n d6 8 2 r e s p e c t i v e l y , t h ep e r c e n t a g eo fa b n o r m a lt f to fg l a s s e s g r o u p i s 7 5 ，8 0 ，4 5 a n d 10 r e s p e c t i v e l y t h e r ew a so b v i o u s a b n o r m a l i t ya to n ew e e ka n d o n em o n t ha f t e rl a s i ko ft w og r o u p s a l t h o u g h t h et f tr e t u r n e dt on o r m a lt h r e em o n t ha f t e rl a s i k ，t h er e c o v e r yo fg l a s s e d g r o u p i ss l o w e rt h a nt h a to fc o n t r o lg r o u p 3t h et e a rf i l mb u r s tt i m ea n ds e c r e t i o na m o u n to f t e a rf i l ml i q u i d ( s i t ) ： 3 1b u tr e s u l t ：t h e r ew a ss i g n i f i c a n td i f f e r e n c ea td i f f e r e n tt i m ep o i n ta f t e r l a s i kb e t w e e nt w og r o u p s ( p 2 8 0 1 x r n 。所有患者由同一主刀医师进行手 术。 研究论文 4 术后处理 术后对照组和配镜组均给予0 1 氟米龙滴眼液、o 3 氧氟沙星滴眼 液及羟糖苷滴眼液点双眼，每天4 次，每次1 滴，三种滴眼液点眼时间间 隔5 m i n ，每个星期减量一次，持续4 刷。 5 药物及仪器设备 5 1 裂隙灯显微镜y z 5 e ( 苏州医疗仪器有限公司) ； 5 2 计时秒表( 上海仪表厂) ； 5 3 标准泪液检测滤纸条( 天津晶明新技术开发有限公司) ： 5 42 荧光素钠试剂( 武汉博士德公司) ； 5 5 索尼数码相机d s c 7 9 ( 日本) ： 5 6t m s 1 角膜地形图系统( 德国t o m e y 一4 ) ； 5 7 毛细吸管( 苏州医疗仪器有限公司) ； 5 8 载玻片( 苏州医疗仪器有限公司)； 5 9 光学显微镜( 广州粤显光学仪器有限责任公司l 1 8 0 0 a ) 。 6 数据记录及指标 检查方法于术前l 天、术后1 周、1 月和3 月时进行观察。常规检 查包括：裸眼视力、矫正视力、主客观验光、裂隙灯眼前节、眼底、角膜 地形图、角膜厚度、眼轴长度、眼压等。测量时平均温度2 5 c + 5 c ，平均 湿度4 0 0 碉：1 0 。关闭空调、安静，由同一个有经验的医师检查。主要观 察指标包括： 6 1 干眼症状问卷调查表( d r ye y es y m p t o m sq u e s t i o n n a i r e ，d e s q ) ：每 次检查均询问患者有无眼干不适，方法在病人知情的情况下进行统一问卷 调查，包括以下六大主要症状视疲劳；异物感；干涩感；烧灼感； 畏光；眼红。根据症状程度进行主观评分( 见附表1 ) 6 2 睑板腺分泌物( m e i b o m i a ns e c r e t i o n ) 形态的检查：进行睑板腺压榨， 在裂隙灯显微镜下，左手翻转眼睑，大拇指位于睑皮肤面加压睑板，右手 持湿棉棒在睑结膜面从靠穹窿部睑板向睑缘合力挤压，观察在睑板腺开口 被挤出的分泌物的性质。睑板腺分泌物按外观可分为：蛋清样，同分泌 物无色或淡黄色透明；奶黄样，分泌物均匀奶黄色混浊；颗粒状，分 泌物呈液态，其中可见细小白色或略带黄色颗粒；牙膏状，分泌物如挤 牙膏状从睑板腺开口成型挤出。除第一种情况外，其它三种为异常分泌物。 研究论文 分别记为1 分及2 分。 6 3 汨液蕨样变( 羊齿状物) 试验( t e a rf e m i n gt e s t ，t f t ) ：用毛细管吸 取下穹隆泪液，立即滴在洁净的玻片上，室温下自然风干5 1 0 分钟，光 镜下观察泪液结晶的状况。根据结晶样的分枝蕨样表现人致可分为4 级： 1 级为较人，统一紧密的连续树枝状分布；2 级为较小，稀疏分散的树枝 状分布；3 级极少有树枝状分布，同时伴有大量空泡；4 级则完全丧失蕨 样表现，只有成簇的黏液。一般认为，1 、2 级为正常泪液结晶表现，而3 、 4 级为泪液异常。分别计分为1 、2 级为1 分，3 、4 级为2 分。 6 4 角膜荧光素染色( c o r n e a lf l u o r e s c e i ns t a i n i n g ，f l ) ：把角膜按+ 形分 为4 个区，每一区按o 3 分评价，各区分数相加，总分为o 1 2 分。0 分：无染色。1 分：5 点以下。2 分：5 点以上，或伴有丝状染色，无块状 染色。3 分：5 点以上，有丝状染色和块状染色。 6 5 泪膜破裂时间测定( b r e a k u pt i m e ，b u t ) ：1 荧光素钠约2 u l 滴入 结膜囊内，眨眼后通过裂隙灯显微镜的钴蓝镜片观察角膜上出现第1 个黑 斑的时间。以秒为计量单位。 6 6s c h i r m e ri 试验( s c h i r m e rit e s t ，s i t ) ：采用天津晶明新技术开发有限 公司生产的带刻度泪液检测滤纸条，刻度规格为5 m m x 3 0 m m ，2 m m 处有 荧光素钠标示线，滤纸首端于滤纸条标记起始零刻度处反折，置于下眼睑 中外部1 3 交界处的结膜囊内。闭眼5 m i n 后取出滤纸条，测量滤纸泪液 浸湿的长度。以m m 为计量单位。测试过程不用表麻剂。 6 7 角膜地形图：观测表面规则性指数( s u r f a c er e g u l a r i t yi n d e x ，s r i ) 和 表面不对称性指数( s u r f a c ea s y m m e t r i c a li n d e x ，s a i ) 。 7 统计学处理 使用s p s s1 3 0 统计分析软件进行数据处理，计量资料以均数4 - 标准 差( x 4 - s ) 表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用方差分析， p 0 0 5 为差异有统计学意义。 结果 l 手术前后两组干眼症状调查表结果及角膜荧光素染色对比见表3 及附 图1 、2 。 研究论文 1 1 配镜组术后l 刷、1 月干眼症状明显加重，术后3 月接近术前1 天水 平；对照组术后1 州及1 月干眼症状加重，与术前相比相差显著( p 0 0 5 ) ， 术后3 月恢复术前水平；术后1 周，1 月时配镜组及对照组干眼症状对比 均相差显著( p 0 0 5 ) 。 1 2 术后1 周到术后3 月角膜荧光素染色检查评分，配镜组点状着色3 月 内时有发生，对照组1 月后很少再发生，配镜组高于对照组( p o 0 5 ) 。 2 手术前后两组异常睑板腺分泌物及异常t f t 的对比 2 1 异常睑板腺分泌物百分率术前、术后第l 周、第1 个月、第3 个月， 配镜组分别为2 5 ，1 0 ，5 ，2 5 ；对照组分别为2 2 7 ，9 0 9 ，4 5 5 ， 0 。术前后不同时间段对比其异常百分率均无明显差异。见表4 。 2 2t f t 术前、术后第1 周、第1 个月、第3 个月，异常t f t 百分率对照 组分别为8 2 ，6 8 1 8 ，3 6 3 6 ，6 8 2 ；配镜组分别为7 5 ，8 0 ， 4 5 ，1 0 。两组对比术后1 周及1 月均明显异常，虽然术后3 月基本恢 复正常，但配镜组恢复仍比对照组慢。见表4 。 3 手术前后两组泪膜破裂时间及泪膜液分泌量对比( 表5 及附图3 、4 ) 3 1b u t 结果： 3 1 1 术前、术后第l 周、第1 个月、第3 个月，对照组分别为( 1 2 6 1 士1 2 6 ) s ， ( 7 1 2 ：t ：0 9 9 ) s ，( 8 8 2 ：t ：1 5 4 ) s ，( 11 8 1 土1 2 3 ) s ；配镜组分别为( 1 2 3 5 土0 9 9 ) s ， ( 5 7 2 士0 8 7 ) s ，( 8 2 8 士0 6 8 ) s ，( 9 7 8 士0 9 5 ) s ： 3 1 2 配镜组及对照组在术前相比无差异性，术后各时间点比较差异均有 显著性( p 0 0 5 ) ； 3 1 3b u t 检查配镜组显著异常，对照组1 月后逐渐恢复，3 月时与术前 相比p 值为0 0 2 4 ，差异有统计学意义( p o 0 5 ) ，但配镜组比对照组恢复 速度慢。 3 2s i t 结果 3 2 1 术前、术后第l 周、第1 个月、第3 个月，对照组分别为 ( 1 4 3 0 士2 0 8 ) m m ，( 8 7 5 士1 7 3 ) m m ，( 10 6 6 士1 4 5 ) m m ，( 1 4 2 9 士2 0 8 ) r a m ：配 镜组分别为( 1 3 9 8 士1 6 1 ) r a m ，( 6 6 8 士1 3 8 ) r a m ，( 7 9 0 士1 1 7 ) m m ， ( 1 2 0 5 士1 6 3 ) m m , 研究论文 3 2 2 配镜组及对照组在术后各时间点比较差异均有显著性( p o 0 5 ) ； 3 2 3 两组术后3 个月比术后l 周，1 个月有增长，但是配镜组与术前比 仍有差异，对照组3 月时与术前对比p = i 0 ，无明漫差异。 4 手术前后s r i 及s a i 对比两组s r 及s a i 比较 4 1 配镜组及对照组s r i 及s a i 术前相比无差异，术后第1 周、第1 个月、 第3 个月相比差异均有显著性； 4 2s 对：配镜组及对照组第3 月分别与术前对比，p 值分别为0 1 3 5 及 0 2 0 3 ，均无差异。s a i ：配镜组及对照组第3 月分别与术前对比，p 值分别 为0 0 9 3 及o 16 6 ，均无差异。见表6 及附图5 ，6 。 研究论文 5 s d c3 o r2 e 1 ： o 附图 c o m p a r i s o no fd r ye y es y m p t o m sq u e s t i o n n a i r e p r e l 霄1 m3 h t e s tg r o u p 日c o n t r o lg r o u p f i g 1c o m p a r i s o no f t e s tg r o u pa n dc o n t r a lg r o u pa td r ye y es y m p t o m s q u e s t i o n n a i r eb e f o r ea n d a f t e rl a s i k c o m v a r i s o no ft h ec o r n e a lf l u o r e s c e n c e 5i ：4 。3 r e2i 1 7 0岛一岷馐 历兮厶 p r e 1wl m3 m 一一 t e s tg r o u p _ c o n t r o lg r o u p f i g 2c o m p a r i s o n o ft e s t g r o u pa n d c o n t r a l g r o u p a tt h ec o r n e a l f l u o r e s c e n c es t a i n i n gb e f o r ea n da f t e rl a s i k 研究论文 c o m p a t is o no fb u t 3h l 。、t r u n 口o ，n ir n lk n - u p f i g 3c o m p a r i s o no f t e s tg r o u pa n dc o n t r a lg r o u pa tb u tb e f o r ea n da f t e r l a s i k 2 0 一 m 1 5 m 1 0 5 0 c o m p a t i s o no f s i t 酌简前 p r e l 1 m3 m i 而- _ 赢p m c o n t r o 1 曼r _ o u p f i g 4c o m p a r i s o no ft e s tg r o u p a n dc o n t r a lg r o u pa ts i tb e f o r ea n da f t e r l a s i k 6 1 2 0 # 6 2 0 o c ：o o z 研究论文 1 6 1 一l 1 2 1 0 8 o 6 o 1 0 2 0 c o m p a t i s o no f s r i 虹矾毹虬 p r e1w1m3m t e s tg r o u p c o n t r o lg r o u p f i g 5c o m p a r i s o no f t e s tg r o u pa n dc o n t r a lg r o u pa ts i l lb e f o r ea n da f t e r l a s i k 1 2 1 n r 0 6 0 4 0 0 c o m p a t i s o no fs a i 自一蓟一韶一由 p rl1 誓3m t e s tg r o u p + ：曼c 姐t r q lg r q u d f i g 6c o m p a r i s o no f t e s tg r o u pa n dc o n t r a lg r o u pa ts a ib e f o r ea n da r e r l a s i k a l lt h ef i g u r e sc o m p a r e dw i t hp r e o p e t a t i o ni n d u c t i o nap o 0 5 研究论文 附表 t a b l el d r ye y es y m p t o m sq u e s t i o n n a i r e 表1 干眼症状问卷调查表 分数记分方法 0 分无症状 1 分出现1 2 个症状，休息能缓解 2 分出现3 - - 4 个症状，休息能缓解 3 分出现4 个症状，休息不能缓解，用药可以缓解 4 分出现4 个以上症状，用药可以缓解 5 分出现4 个以上症状，用药不缓解 t a b l e 2d a t ao ft w og r o u p s ( x + s ) 表2 两组术前情况对比 研究论文 t a b l e 3c o m p a r i s o no ft e s tg r o u pa n dc o n t r a lg r o u pa td r ye y es y m p t o m s q u e s t i o n n a i r ea n dt h ec o r n e a lf l u o r e s c e n c es t a i n i n g ( x - l - s ) t a b l e 4c o m p a t i s o no ft e s tg r o u pa n dc o n t r o lg r o u pa ta b n o r m a lb e n i g n s e c r e t i o n sa n da b n o r m a lt f t ( ) 塞堡王查萱巫堕丝墨堂堕堑夔坌些物及异常t f t 的对比( ) t i m e g r o u p t i o t a l ( e y e s ) a b n o r m a lbsa b n o r m a lt f t e y e sr a t e ( )e y e sr a t e ( ) p r e o p e t a t i o n p o s t p e r a t i o n 1w 6 e k 宁惑篙n o nlm o n t n t e s tg r o u p c o n t r o l g r o u o t e s tg r o u p c o n t r o l a r o u d t e s tg r o u p c o n t r o l 盯o u d 4 0 4 4 4 0 4 4 4 0 4 4 l2 5 37 5 l 4 4 2 2 2 2 7 lo 9 0 9 5 4 5 5 8 2 8 0 6 8 1 8 4 5 3 6 3 6 p o s t p e r a t i o n t e s tg r o u p4 012 5 4 10 3m o n t h s c o n t r o l 4 400 36 8 2 - j 呈逞! 羔u 2 一 n o t e ：a b n o r m a lb s = a b n o r m a l b e n i g ns e c r e t i o n s ；2 o 8 6 ， 3 ，j 1 1 研究论文 t a b l e 5c o m p a t i s o no ft e s tg r o u pa n dc o n t r o lg r o u pa tb u ta n ds i t ( x + s ) 表圩术前后两组泪膜破裂时间及泪膜液分泌量对t z ( x + s ) g r o u p t i m e b u t ( s )s i t ( m m ) p r e o p e t a t i o n c o n t r o l 7 12 + 0 9 9 g r o u p p o s t p e r a t i o n 8 8 2 + 1 5 4 1 1 8 1 士1 2 3 p r e o p e t a t i o n t e s t 1w e e k g r o u p p o s t p e r a t i o n 1m o n t h 3m o n t h s 1 2 6 1 4 - 1 2 6 7 1 2 士o 9 9 8 8 2 士1 5 4 禽 11 8 l 士1 2 3 l2 3 5 + 0 9 9 5 7 2 + 0 8 7 8 2 8 + 0 6 8 9 7 8 + 0 9 5 l4 3 0 + 2 0 8 8 7 3 + 1 7 3 1 0 6 6 士1 4 5 14 2 9 1 2 0 8 1 3 9 8 土1 6 l 6 6 8 + 1 8 9 7 9 0 + 1 1 7 1 2 0 5 + 1 6 3 t a b l e 6c o m p a t i s o no ft e s tg r o u pa n dc o n t r o lg r o u pa ts k ia n ds a i ( x + s ) 表6 手术前后s k i 及s a i 对比两组s k i 及s a i 比较 a l lt h et a b l e sc o m p a r e dw i t hc o n t r o lg r o u p p o 0 5 c o m p a r e dw i t hp r e o p e t a t i o ni n d u c t i o n p o 0 5 1 7 研究论文 讨论 在临床工作中，我们发现随着角膜屈光手术的普及，越来越多的屈光 不正患者选择角膜屈光手术的方式代替传统框架眼镜或角膜接触镜进行 矫正，其中包括许多s c l 的配戴者。文献中有许多关于角膜接触镜对泪 膜功能影响的报道【铀1 ，而l a s i k 手术也会加重对泪膜功能的损害【7 母】。因 此了解配戴s c l 行l a s i k 术后引起的眼表改变及其机制除了对预防控制 s c l 引起的损害具有积极意义以外，对于我们评估选择角膜屈光手术的配 戴s c l 者的眼表状况、危险因素及避免相关并发症具有重要的现实意义。 眼表疾病( o c u l a rs u r f a c ed i s e a s e ，o s d ) 的概念于1 9 8 0 年由n e l s o n 提出，概指损害眼表功能与结构的疾病。眼表结构包括上、下睑缘灰线之 间的全部粘膜上皮部分( 主要为角膜及结膜上皮) 。眼表面覆盖着一层由 脂质层、水液层及粘液层组成的泪膜。正常及稳定的泪膜是维持眼表上皮 正常结构及功能的基础，而眼表上皮细胞分泌的粘蛋白成分又参与泪膜的 构成。因此，眼表上皮和泪膜之间互相依赖，互相影响。 1 配戴s c l 行l a s i k 术后对眼表组织的影响 角膜荧光染色( f l s ) 试验主要反映角膜上皮缺损。荧光素无毒性刺 激，且可经角膜基质扩散，只要有细胞与细胞之间连接的破坏即可着染【1 0 l 。 本组研究资料表明：术后l 周到术后3 月角膜荧光素染色检查评分，配镜 组点状着色3 月内时有发生，对照组1 月后很少再发生，配镜组高于对照 组( p o 0 5 ) 。证实术前配戴角膜接触镜比术后可 加重术后泪膜不稳定，但术后3 月时逐渐恢复，但恢复速度配镜组明显慢 于对照组。两组资料相比，术后干眼症状明显增高，且持续时间延长至术 后1 个月，术后3 个月基本恢复术前水平。 s a n t o d o m i n g o r u b i d oj 【。13 】等研究s c l 配戴者角膜点染明显。原因 如下：角膜组织无血管，正常代谢所需要的氧8 0 来自于空气，其余来自 角膜缘血管网和房水。配戴软性接触镜可对角膜组织产生多种不良影响： 接触镜贴附在角膜表面，导致角膜基底膜变性，细胞之间连接的破坏； 机械性压迫损伤致使角膜缺氧，新陈代谢发生障碍；镜下泪液交换少，泪 研究论文 膜功能下降；瞬目f 1 寸镜片摩擦损伤角膜等，均可导致角膜上皮水肿或脱落 1 1 4 - 1 6 1 。正常角膜组织富含神经，配戴接触镜引起角膜知觉减退f 1 7 1 。角 膜缺氧和机械性损伤可导致角膜新生血管形成1 噶】，后者重则影响视功能。 而本研究中t f t 术前、术后第l 周、第1 个月、第3 个月，异常t f t 百 分率，对照组分别为8 2 ，6 8 1 8 ，3 6 3 6 ，6 8 2 ；配镜组分别为7 5 ， 8 0 ，4 5 ，1 0 。两组对比术后l 周及1 月均明显异常，虽然术后3 月 基本恢复正常，但配镜组恢复仍比对照组慢，也提示泪液成分因为受隐形 接触镜的影响，术后受影响程度明显加重。 角膜神经支配与泪液功能密切相关。角膜中央的知觉受基质神经的支 配，在l a s i k 术中，微角膜切削刀在角膜表面做冠状切削，除了角膜瓣 与角膜连接处外，其余的神经均被切断，导致角膜知觉的减退。l i n n a 等 1 9 1 还发现l a s i k 术后1 周至6 个月上皮下神经丛在形态上发生退变，6 个月后能恢复正常的角膜敏感度。而l e e 等【2 0 】却发现即使l a s i k 术后1 2 个月，角膜上皮下神经丛仍有显著的低密度水平。与此同时，a v n i 等【2 l 】 应用共聚焦显微镜对1 0 例l a s i k 术后患者进行6 个月的随访观察，结果 发现角膜上皮下神经丛6 个月后恢复术前水平，而基质部的神经丛形态仍 未恢复。术后角膜神经的修复是一个长期的过程。本研究中角膜荧光染色 术后3 月逐渐恢复也符合这一理由，杨斌等【9 】研究发现l a s i k 术后1 天 和1 周术眼角膜荧光素着色点较术前明显增多，差异有显著性；术后1 个月和3 个月与术前比较差异均无显著性。本组结果与各文献的报道基本 一致。这些都证明了l a s i k 手术虽然对角膜上皮有一定的损伤，但术眼 角膜上皮的愈合是一个逐渐恢复的过程。 l a s i k 术后破坏了角膜神经，这些角膜神经导致了渗透性分子浓度 过高和神经源性炎症导致泪膜的不稳定，最终导致水样缺乏性干眼的恶性 循环【2 2 1 。本研究中两组的睑板腺分泌物形态的检查，各时间点及两组间对 比均无差异性。也提示了术后出现的眼表改变主要为水样缺乏性干眼的眼 表改变。主要表现为泪膜的稳定性及分泌性的破坏。 2 配戴s c l 行l a s i k 术后对泪膜稳定性的影响 泪膜中黏液、蛋白质、脂质和电荷是保护角结膜上皮组织、维持泪膜 稳定性的重要成分。泪膜破裂时间是衡量泪膜稳定性的方法之一。测量泪 膜稳定性的方法主要有泪膜镜测量( m b u t ) 和荧光染色法( b u t ) 。 研究论文 p e t e r 等| 2 3 1 发现l a s i k 术后泪膜稳定性下降，到术后六个月恢复到术前水 平。小研究发现，l a s i k 术后1 周、1 个月、3 月汨膜破裂时间较术前明 显缩短( 尸 o 0 5 ) ，特别是配镜组下降明显，术后各时点与对照组相比 有明渺差异性。但3 个月的恢复时间相对别的文献6 个月的报道h , t l 司大火 减短，考虑与术后应用人工泪液有关，加速了泪膜的稳定性的恢复。 分析引起泪膜稳定性下降的机制可能有： 2 1 配戴s c l 后可能是由于泪膜的黏液层出现异常，黏液碎屑过多，干扰 正常角膜表面的湿润；同时m e i b o m i a n 腺的角化细胞的机械性阻塞使泪 膜的脂质层发生改变，从而影响泪液稳定性； 。2 2 术后角膜中央知觉降低，引起瞬目的减少，进而影响泪膜的重建： 2 3 眼表上皮完整性被破坏，从而改变了角膜上皮与泪膜之间的界面张 力，破坏了泪膜表面张力与角膜上皮表面张力之间的平衡状态，导致泪膜 稳定性下降： 2 4 角膜表面规则性下降，导致泪膜稳定性下降； 2 5 板层角膜刀在切削角膜瓣时，将不可避免地损伤角膜表层上皮细胞壁 的微绒毛和微皱襞等脊样突起，使粘蛋白无法吸附，导致泪膜稳定性下降； 2 6 负压吸附环