静脉血栓栓塞症.ppt

,静脉血栓栓塞症的诊治与预防,静脉血栓栓塞症,静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉管腔,导致静脉回流障碍,从而引发一系列临床症状、体征；是妇科术后较严重并发症,可引起血栓后综合征和肺血栓栓塞等严重并发症的发生；国内报道DVT的发生率为0.13%-6.78%，国外报道为7%-45%。,概念,概念,血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）,发病机制,5,为什么会形成血栓？,Virchow三要素,血液淤滞,血液高凝,血管壁损伤,活动物机体在心脏或血管内某一部分因血液成分发生析出、凝集和凝固所形成的固体状物质，由不溶性纤维蛋白,沉积的血小板,积聚的白细胞和陷入的红细胞组成.形成血栓的主要原因是各种因素激活了凝血系统,血栓定义,血栓病因病理,4.钙化血管内结石,1.溶解吸收,3.机化再通,2.软化脱落栓子栓塞梗死,血栓结局,一、血流改变1.由于盆腔静脉密集,静脉壁薄,缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘,加之膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉丛彼此相通,故易使盆腔瘀血、血流缓慢。2.术后患者卧床不动,下肢静脉受压,血流缓慢瘀滞,促进血栓形成。,妇产科手术相关因素,二、血液凝固性改变1.肿瘤患者血液高凝状态2.各种妇科复杂的手术,如肿瘤细胞减灭术、宫颈癌根治术等,手术持续时间长,有时甚至伴有盆腔血管的损伤,使血小板黏聚力增强,血液处于高凝状态,易形成深静脉血栓3.妇科手术可引起血小板凝集而释放凝血活酶,术中大量失液、失血，血液粘稠度增加,使血凝倾向增强4.术后禁食、禁水，导致血液浓缩、黏稠度增加，均可使血栓形成风险增高,妇产科手术相关因素,三、血管壁损伤1.下肢静脉内压增高，使血管内皮发生微撕裂2.肿瘤本身组织坏死后产生大量内源性和外源性的凝血活酶3.麻醉药物对血管的刺激，均易引起血管内膜受损，促使血栓形成4.手术、感染常致静脉壁的损伤,妇产科手术相关因素,关于患者的年龄、体形、疾病类型、术前有无合并症、术后卧床时间、活动多少、术后使用止血药物及血D-二聚体高均为DVT形成的高危因素；长期口服避孕药,易诱发DVT形成，手术时间越长,DVT发生率越高,开腹手术较腹腔镜高,阴式手术DVT发生率低；术前有不同程度的贫血,术后体质虚弱；静脉曲张及既往血栓病史，均可使VTE形成的风险增加；麻醉及术中静止不动、术后制动和平卧、及长期卧床都使静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统，出现高凝状态,常见影响因素,术后静脉滴注各种刺激性溶液和高渗溶液如抗生素、高渗葡萄糖液,导致静脉炎,也易造成深静脉血栓形成；妊娠期高血压、产时出血、胎盘早剥、前置胎盘、心功能不全是妊娠获得性易栓症的高危因素；左侧比右侧多见：右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方越过,而且左下肢静脉的回流途径较右侧长而曲折女性骨盆较宽,左髂静脉几乎呈直角汇入下腔静脉,由于髂总静脉的骑跨和腰骶部前凸的抵压,使静脉处于前抵后压的解剖位置,这样会造成左下肢血液滞缓,常见影响因素,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是围手术期死亡的重要原因之一,美国每年约5060万人患有肺栓塞，其中住院患者为30万例，其中5万人死于PE，诊断为PE的病人50%以上死于1年内；病死率达10%；幸存下来的病人中，1%发展为肺动脉高压；PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中。发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡；早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键。,肺栓塞,VTE危害大：DVT易脱落形成PE，而PE是院内死亡的主要原因之一,肺栓塞(PE),迁移,栓子,深静脉血栓(DVT),.,近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVT,PE患者院内死亡率高，PE是最常见的院内死亡原因之一,PE患者院内死亡率(%),分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库2001-2008年的数据，共抽样调查14721例确诊PE的非新生儿住院患者，评估确诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数,17,肺栓塞的先兆因素：1.静脉血瘀滞2.高凝状态3.术后或分娩后,18,肺栓塞血栓的常见来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛；肺栓塞栓子的少见来源：右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。,临床表现,低热,紧张,胸膜炎性,脑缺血,呼吸浅快,80-90%,11-20%,40-70%,20%,43%,呼吸困难胸痛发热晕厥咯血情绪改变,临床表现,呼吸困难轻者呈阵发性过度换气和活动后气短，严重者呈持续性呼吸困难，呼吸浅快，可达40-50次分胸痛胸膜炎性胸痛，表现为呼吸，咳嗽时胸痛加剧，提示小的周围肺血管栓塞或肺梗死心绞痛样疼痛，表现为胸骨后非对称性压榨感，可向肩胛和颈部放射，提示大血管栓塞引起肺动脉急性扩张和冠状动脉缺血,临床表现,发热多为低热，少数有中度以上发热晕厥因心排血量急剧降低导致脑缺血，提示大血管急性栓塞，可为肺栓塞的唯一或首发症状血压下降/休克可以出现心悸，心动过速，发绀，严重时出现血压下降或休克咯血少量咯血，为鲜红色，数日后变为暗红色，提示肺梗死,临床表现,无症状型肺栓塞面积在20%以下,有症状型肺栓塞面积在50%以上不同程度临床症状和表现,致死型肺栓塞面积80%以上立即死亡,实验室检查,23,肺栓塞,金标准,肺动脉造影：有创检查，一般很少仅仅作为诊断使用，同时可测量血流动力学数据。,生化检查,血常规、凝血常规、血气分析，肌钙蛋白，pro-BNP或BNP，肝、肾功能D-D二聚体,无创肺动脉成像,核素通气-灌注肺动脉CTA：最常用的检查手段,常规检查,心电、心脏彩超、胸片、双下肢静脉超声,实验室检查,24,PE时必须急检的三个项目,强调用ELISA法检查；特异性高，但不敏感；如阴性，可排除低危可能的肺栓塞，但正常不能排除高危的PE。,评价肺栓塞时是否存在心肌坏死，如其升高，则表示病情重，须积极处理,主要用于评价肺栓塞时有无右心功能不全，可确立该患者是否为肺栓塞高危组,D-D二聚体,肌钙蛋白,pro-BNP或BNP,辅助检查,动脉血气分析筛选性指标，以就诊时卧位，未吸氧，首次的测量值为准特点：低氧血症，低碳酸血症D-二聚体敏感性高达92%-100%，但特异度较低，仅为40%-43%主要价值是能排除APTE肺动脉CT肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内（软道征）或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影是重要无创检查技术，敏感性90%，特异性78%-100%,辅助检查,肺动脉造影“金标准”，敏感性98%，特异性95%-98%直接可见肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴软道征的血流阻断间接可见肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟核素肺通气/灌注（V/Q）显像心电图检查急性右心室扩张和肺动脉高压。心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束枝传导阻滞、典型的SIQT波型(I导联S波深、导联Q波显著和T波倒置)，肺型P波，或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如ST段抬高或压低的异常。心电图正常，不能排除本病。可鉴别急性心肌梗死。,处理原则,1,8,2,7,3,6,4,5,心电监护,建立静脉通路,胸痛止痛,抽血检查动脉血气分析,纠正右心衰心律失常,休克补液监测中心静脉压,对症处理,绝对卧床面罩吸氧,急救措施,配合医生抢救,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术,溶栓治疗,溶栓治疗的理念肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，逆转右心功能不全，改善肺毛细血管血流量主要目的是迅速降低肺动脉压，改善右心功能，减少或消除对左室舒张功能影响，改善左室功能，可使心源性休克逆转，降低病死率溶栓可改善肺组织灌注，预防慢性肺动脉高压的形成，改善生活质量和远期预后溶解深静脉血栓，减少栓子来源，减少栓塞复发和由此产生的慢性血栓栓塞性肺动脉高压溶栓可迅速减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用,溶栓适应症,溶栓禁忌症,溶栓药物,抗凝治疗,为PTE和DVT的基本治疗；防止血栓再形成和复发，机体自身纤溶机制（亢进）溶解血栓（也有溶栓作用）；绝大多数情况下，抗凝治疗效果相当满意；临床疑诊PTE时，即可进行抗凝治疗,低分子肝素,分子量4000-5000kDa根据体重给药，皮下注射，12次/日严重肾功能不全(CrCl3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕产前静脉曲张,预防,Wells量表,Padua量表,预测评分表,血栓评估表,Autar量表,T量表,静脉血栓风险评估量表比较,（1）Caprini评分：是国际上常用的VTE风险分级评估模型，根据危险因素和赋值计算总分，其风险分级为低危（01分）、中危（2分）、高危（34分）和极高危（5分）（2）基于我国数据的、适合妇科手术后VTE风险分级的G-Caprini模型：目前国际上应用的VTE风险分级评估模型均基于西方国家的多学科综合数据，由于东西方人种特征、妇科疾病特点以及医学技术水平等存在差异，应建立适合我国的妇科手术后VTE风险评估模型。基于Caprini评分，结合我国的研究结果，确定了6个危险因素与妇科手术后DVT独立相关，分别为：年龄50岁、高血压、静脉曲张、手术时间3h、术后卧床时间48h、开腹手术5。将每个因素赋值1分，根据评分之和，将患者分为4个风险等级。,评估,（1）机械性预防：机械性预防措施主要包括间歇性气囊加压（IPC）和梯度压力袜（GCS）。与无预防措施相比，IPC可减少56%的DVT，但对于减少PE的发生无效；而与药物预防共同使用时，可减少57%的PE。应用IPC进行预防，可减少50%的下肢近端DVT。梯度压力袜(GCS)可减少65%的下肢远端和无症状DVT，但对于下肢近端DVT的预防作用尚不确定，如使用不当，可引起皮肤破损、溃疡、坏死等。IPC和GCS均应在手术前开始应用，至患者术后自由活动；IPC每日的使用时间至少18h。,预防措施,（2）药物预防：药物预防措施主要包括低分子肝素（LMWH）、低剂量肝素（LDUH）、剂量调节皮下注射肝素和口服抗凝剂华法林等。由于术后DVT多发生于24h内，并考虑到抗凝药物可能导致的出血，故建议药物预防于术后612h开始使用；良性疾病患者术后药物预防的时限推荐为710d或至可以自由下床活动，而恶性肿瘤患者推荐药物预防至术后4周。在肿瘤手术患者中进行的随机对照研究显示，术后610d的LMWH预防后VTE的发生率为12.0%，持续4周的LMWH预防后VTE的发生率为4.8%，其预防效果可持续3个月。不同LMWH用于预防的剂量有不同，具体需参考药物说明书；为了取得良好的预防效果，不宜减量（预防剂量：每天那屈肝素0.3ml皮下注射1次）。,预防措施,妇科手术时应补足体液量、减少创伤、严密止血、尽可能缩短手术时间，必要时手术区域留置引流管，术后尽早下床活动，基于风险分级选择预防措施，高危和极高危患者尤应注意。术后应尽可能不用止血药，止血药的使用是DVT的独立影响因素,推荐意见,（1）低危患者术后尽早下床活动；（2）中危患者术后采取LMWH药物预防或机械性预防（GCS或IPC）；（3）高危患者，术后无大出血风险者，采取药物预防（LMWH）；术后有大出血风险者，采取机械性、药物序贯预防，先机械性预防（IPC为佳），待出血风险降低后改为药物预防；（4）极高危患者，术后无大出血风险者，采取机械性与药物联合预防；术后大出血风险较高者，建议采取机械性、药物序贯预防，先机械性预防（IPC为佳），待出血风险降低后改为机械性与药物联合预防；（5）恶性肿瘤患者术后推荐LMWH药物预防持续4周；（6）不推荐将下腔静脉滤器作为围手术期PE的预防措施。,推荐意见,病例分析,患者吴丹娜，女，34岁，因“经期延长2年余。”于2018-01-13步行入住我科。体查：36.5，P:90次/分，R:20次/分，BP:119/73mmHg，神清，心肺未见明显异常，耻骨联合上两横指可见一长约8cm的弧形手术瘢痕，愈合好，无压痛。妇查：外阴发育正常，阴道平滑通畅，见少许血污，宫颈常大，见多发纳氏囊肿，宫颈口未见活动性出血，子宫增大如孕2月余，表面平，活动可，无压痛。双附件区未扪及包块，无压痛。已婚，孕2产2，2009年、2012年于外院分别剖宫产1子，现均体健，工具避孕。平素月经规则，15岁（7天/30天）末次月经2017-12-17至今，经量中，偶有血块，无伴痛经。,现病史：患者剖宫产术后5年，2年前始无明显诱因出现经期延长，由平素7天延长至9-15天不等，量中，患者末次月经2017年12月17日至今，起始同平素月经量，3天前始无明显诱因出现阴道流血较前增多，更换妇婴巾4-5片/日，鲜红色，伴大量血块，无腹痛。遂于2017年12月26日到我院门诊就诊，彩超示：子宫下段切口瘢痕处肌壁缺损达浆膜层，浆膜层尚平整连续，缺损处大小18*14mm，缺损深度9mm，考虑重度剖宫产瘢痕缺陷（憩室形成）。建议住院治疗。现为进一步诊治，门诊拟“子宫瘢痕憩室”收入我科。患者无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无头晕，精神、胃纳及睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史：既往剖宫产2次。2017年2月因“咳嗽”至我院呼吸科门诊就诊，予“头孢克洛胶囊”“喷托维林氯化铵片”“复方甲氧那明胶囊”“银黄含化片”“枸地氯雷他定片”“桉柠蒎肠溶软胶囊”口服治疗，谓已愈（具体不详）。,病例分析,入院诊断：1.异常子宫出血2.子宫疤痕憩室3.中度贫血相关检查：血常规：血红蛋白76.0(g/L)；凝血、生化、心电图、胸片未见异常；肝肾功能、血脂、电解质、空腹血糖、HPV、LCT、腹部、泌尿系、