血尿的诊断临床思路.ppt

血尿的诊断及临床思路,杨浦区中心医院泌尿外科李威武,血尿的分类,肉眼血尿：尿液中混入血液较多时，肉眼可见到尿液呈现血色，严重的血尿可形成血凝块。镜下血尿：尿液中混入的血液较少，肉眼看不到血色，仅能在显微镜下看到红细胞的存在。在每个高倍视野下，红细胞的数量超过3个，或3小时内尿液有形成分计数12万/小时。,尿液检查需注意的问题,晨起后第一次排尿清洁中段尿尿液标本充分沉淀离心后高倍镜下观察尿液标本应新鲜：送检时间不超过2小时,血尿的原因,肾炎，肾盂肾炎,肾结核，脓肾,肿瘤,肾结石,外伤,多囊肾、游走肾,输尿管狭窄,输尿管结石,输尿管周围炎,输尿管癌,膀胱结石,精阜炎,膀胱肿瘤,前列腺炎、后尿道炎,尿道狭窄、外伤、结石等,膀胱内异物,输尿管炎,肾盂积水,一、常见的血尿原因,1.泌尿系统的结核、结石、创伤、肿瘤、炎症，海绵肾、多囊肾等。2.妇科及邻近泌尿系统脏器病变：盆腔炎、肾周围炎、后位阑尾炎等。,3.多种内科疾病：急慢性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、急慢性中毒（如汞中毒）、血液病：白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。,二、不明原因的血尿,肾脏的病变1、肾小管微血管交通2、肾乳头炎3、肾变性病变4、肾过敏性病变5、肾小动脉瘤6、肾静脉曲张,尿路微石症（晶体尿）：有血尿及肾绞痛症状，在X线，B超上看不到结石，但尿液沉渣出现大量成团的草酸盐，尿酸盐结晶。,乳糜血尿尿液中血液和乳糜含量不同，临床表现为肉眼乳糜血尿，或镜下乳糜血尿。可行乳糜激发试验，高脂饮食，多运动，留取尿液后做乙醚反应，若能发现脂肪颗粒，即可诊断乳糜尿阳性。,肾下垂采取头低脚高卧位三日，然后检查尿液，若卧位时红细胞消失，而站立后出现，则为肾下垂血尿。静脉尿路造影检查及肾脏B超检查发现肾脏位置改变超过1.5个椎体时即可以诊断肾下垂。,运动性血尿在剧烈的运动或劳累后出现的血尿，平卧位休息后血尿的症状即会消失。有明显的规律，且缺乏泌尿系统检查阳性发现，可诊断为运动性血尿。,局灶性肾盂肾炎作全面的泌尿系统检查，尿液中可以见到闪光细胞，计数白细胞排出率。,隐匿性肾炎该类疾病多见于小儿，仔细分析病史，经常检查尿液，常有管型和蛋白，12小时尿液有形成份计数（爱迪氏计数），24小时蛋白质定量，必要时可行肾穿刺活检，相差显微镜检查，尿液中有齿状红细胞和魅形红细胞，而肾炎红细胞呈碎粒状各种变异。,各种下尿路病变前列腺炎精囊炎前列腺增生后尿道肿瘤尿道肉阜,血尿的初步排查,一、年龄和病史1.儿童期血尿多见于：肾输尿管畸形，肾炎、女童多见肾盂肾炎。2.40岁以下血尿多见于：结石、结核等。3.40岁以上血尿以肿瘤多见，男性患者应注意排除前列腺增生的可能。外伤、结核、放射治疗、甚至剧烈的性生活后亦可以出现肉眼血尿。,二、与症状的关系1、血尿+膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛，下腹部）尿路感染（包括特异性和非特异性的感染）2、血尿+乳糜尿乳糜血尿（丝虫病、纵隔肿瘤）,血尿+浮肿、高血压肾炎血尿+无临床症状肿瘤血尿+肾绞痛结石（包括晶体尿）,尿液的检查1、尿三杯试验,1、尿三杯试验初始血尿：病变多在尿道括约肌以下，如尿道炎症，肿瘤、息肉和肉阜。更多见的是尿道损伤。终末血尿：病变多在后尿道，膀胱颈部和三角区，如膀胱炎，膀胱结石或肿瘤等。,全程血尿：尿液排出的整个过程都呈现血性，病变的部位在膀胱或更高位的上尿路系统。2、新鲜尿液中查找肿瘤脱落细胞3、中段尿液细菌培养+药敏试验,4、双侧肾盂尿液分析5、24小时尿液浓缩后查找抗酸杆菌：但抗酸杆菌阳性并不一定是结核病变，须结合临床症状及X线检查以明确。6、尿液动物接种诊断结核。7、相差显微镜：主要鉴别肾实质还是肾集合系统血尿。,影像学检查,B超：包括经体壁和经腔内B超对于结石、肿瘤、积水及前列腺疾病的诊断无创，及时经济，但对检验医师经验要求比较高。一般无须进行特殊的准备，但检查前二天不要吃易产气食物。探查肾盂、肾盏和输尿管内肿瘤或结石，膀胱结石或肿瘤，前列腺疾病时应在检查前大量饮水以使膀胱充盈，便于检查。,静脉尿路造影检查（KUB+IVU）,KUB：泌尿系统阳性结石、钙化灶，肾脏轮廓、腰大肌影及腰椎和骨盆影像。IVU：诊断泌尿系统先天性畸形，结核，结石，肿瘤，肾盂输尿管积水、狭窄，膀胱肿瘤、憩室，前列腺增生，各种疾患均有其特定的X线征象。,KUB平片,输尿管结石,膀胱结石,肾结核,IVU检查,先天性畸形,马蹄肾,肾囊肿,膀胱肿瘤,逆行输尿管、肾盂造影检查,经膀胱镜行输尿管导管逆行插管进入输尿管，直至肾盂，逆行注入空气或造影剂显示输尿管、肾盂。,肾盂穿刺造影检查,上述检查均不明确时，可在B超引导下，抽取肾盂尿液行培养，细胞学检查，然后造影检查。有时应选择在手术当日进行。,CT（普通或螺旋CT）,1、可以清晰的显示人体的横断面解剖。2、临床表现提示肾脏和肾周疾病的患者，B超和KUB+IVU检查未及阳性发现者，肾脏创伤的程度、膀胱肿瘤的腔内外生长情况等均可通过CT检查一明确诊断。,膀胱肿瘤,核磁共振检查（MRI、MRU）,1、适用于对CT和B超检查有困难者，如碘过敏、身材高大，肥胖等。2、禁用于身体内含有金属植入物的患者。3、多用于肾上腺、肾实质，肾盂肾盏，输尿管，膀胱及前列腺疾病的诊断。,MRU检查,肾动脉造影检查,1、可以了解肾脏血管的解剖结构，判断肾动脉有无狭窄及狭窄程度。2、肾动脉栓塞可用于大肾癌术前准备，以减少术中的出血量。或进行永久性栓塞以缓解肾癌的发展和血尿。,内窥镜检查,最后作膀胱镜、输尿管镜、肾盂镜检查可以直接了解肿瘤的数量、大小、部位，同时可以直接进行组织活检。,血尿诊断的临床思路,血尿原因众多，除了依据临床症状、查体、实验室检查外，临床思路也是重要依据。向左走？向右走？道路示意图,血尿诊断的临床思路,血尿包括镜下血尿、肉眼血尿，首先确定是“外科血尿”还是“内科血尿”，可以通过血尿中红细胞形态确定，但有些为混合性，注意区别。,血尿诊断的临床思路,外科血尿再确定是什么性质：炎症？结石？肿瘤？畸形？,血尿诊断的临床思路,确定血尿的部位：,血尿诊断的临床思路,最后确定诊断，临床分析及治疗,血尿,外科血尿,内科血尿,炎症,结石,肿瘤,畸形,肾脏,输尿管,膀胱,生殖系统,来源部位,病例一,女性，62岁，间断性肉眼血尿1年余。偶有尿频、尿急，夜尿2-3次每晚，否认尿痛及排尿困难史，血尿和劳累有关。否认外伤及手术史。尿常规提示尿潜血（+），尿蛋白阴性，白细胞阴性，泌尿系B超及增强CT检查均无异常。分析：老年女性，病史及实验室检查初步排除结石、肿瘤及畸形引起，尿常规提示白细胞阴性排除炎症。分析部位来源膀胱可能性较大。1周后行膀胱镜检查，病理诊断为膀胱慢性炎。,病例二,男性18岁，在校学