成人Still病诊断中的问题和鉴别诊断思路.ppt

成人斯蒂尔病的诊断与鉴别诊断(AdultOnsetStillsDisease,AOSD),穆荣,流行病学资料,患病率：6.9/100.000(挪威,2000)10/100,000/年（日本）发病率：23/100,000/年（日本）12/100,000/年（法国）女性男性1625岁，3545岁(75%40C持续24小时发热间歇体温正常或低于正常，一般情况好常伴抗生素治疗无效的咽痛常见的“不明原因”发热之一,皮疹,粉红色斑疹或斑丘疹分布广泛时隐时现，昼伏夜出，常与发热相伴不伴瘙痒Koebner现象：可由热或搔抓诱发皮肤活检：血管周围单核细胞浸润角朊细胞坏死，中性粒细胞浸润(LeeJ.Y.etal.,2006),关节炎,可能被系统表现掩盖与其他症状可不平行病初易出现可能仅短暂出现常为非致畸性，多关节炎,Pouchotetal.,Cushetal.,严重并发症,嗜血细胞综合征DIC、呼吸窘迫、多脏器功能衰竭AOSD患者出现2系或3系血细胞减少骨穿见嗜血细胞急性肝衰竭DIC-常见于出现严重肝损害的AOSD患者多脏器功能衰竭,实验室检查,实验室检查,RF及ANA阴性血培养阴性血清铁蛋白明显升高(常1000ng/ml)C反应蛋白常高于10倍正常上限IL-18可用于诊断和监测病情活动,一种由24个非共价键连接的亚单位组成的、分子量大约为450000的大球形蛋白强大的铁结合和储备能力。显示铁储备的标志SF升高机制：尚不清楚:(1)肝脏损害时由肝细胞释放(2)由细胞因子诱导产生(3)铁蛋白受体下降和CRP一样，可作为全身炎性反应中由肝脏产生的一种阳性反应蛋白AOSD患者SF水平显著高于其他炎症性疾病SF大于1500g/L时,有助于排除其他发热性炎性疾病,铁蛋白（SF）,糖化铁蛋白,JRheumatol,2001,28(2):322-329,放射学检查,多数正常病程长者可出现软骨侵蚀、关节间隙狭窄腕、颈椎、髋、膝均可受累533%的患者进展迅速MRI？,病理,无特异性，非诊断依据滑膜：非特异性滑膜炎淋巴结：浆细胞、多形核白细胞浸润及反应性增生，少数坏死性淋巴结炎皮肤：皮肤胶原纤维水肿、血管周围有炎细胞浸润肌肉：水肿肝脏：肝细胞变性坏死，炎细胞浸润,常用诊断标准（日本标准）,主要标准关节痛2周发热39,间歇1周典型皮疹WBC10.000(中性粒细胞80%)次要标准咽痛淋巴结肿大或脾肿大肝功异常ANA和RF阴性,排除感染恶性肿瘤其他风湿病诊断符合5条标准(至少2条主要标准)(Yamaguchietal.,1992),Cush标准1、发热（39）2、关节痛或关节炎3、RF1:804、ANA39关节痛一过性红斑咽炎中性粒细胞80%糖化铁蛋白20%次要标准斑丘疹白细胞10.000/mm3,诊断：4条主要标准3条主要标准+2条次要条件Fautreletal.,2002,鉴别诊断,多种多样（感染、肿瘤、CTD、血管炎）发热、WBC升高各种感染、败血症淋巴结肿大淋巴瘤、传单多系统损害SLE关节炎RA中枢系统表现脑炎、脑膜炎肝功能异常、发热肝炎、肝脓肿腹痛急腹症,25,*InheritancecanbesporadicforNOMID/CINCA.FCAS,familialcoldautoinflammatorysyndrome;Ig,immunoglobulin;MWS,MuckleWellssyndrome;NOMID,neonatal-onsetmultisysteminflammatorydisease;CINCA,chronicinfantileneurologicalcutaneousandarticularsyndrome;TNF,tumournecrosisfactor.,1FarasatSetal.2008;2GlaserRL,Goldbach-ManskyR.2008;3TouitouI,Kone-PautI.2008,常染色体隐性遗传,常染色体显性遗传或散发发,自身免疫性炎性疾病,治疗,经验用药有争议，缺乏循证医学证据包括NSAIDs:首选激素：泼尼松0.51mg/kg/d，约88%患者需要DMARDs：HCQ免疫抑制剂:MTX/CTX/AZA/CsA,ect.IVIG生物制剂(anti-IL1,anti-TNF，anti-IL6),NSAIDs和激素,SeminArthritisRheum.2006Dec;36(3):144-52.,Table1.AOSDTreatment,DMARDs,SeminArthritisRheum.2006Dec;36(3):144-52.,TNF-a拮抗剂,其他生物制剂,*上台阶备选药物：来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺、羟氯喹、柳氮磺吡啶、霉酚酸酯等（一种或多种渐加用）。,中华医学会风湿病学分会，2010,顽固发热重要脏器损害严重血管炎血沉极快规律DMARDs联合治疗半年以上效差,重型成人斯蒂尔病,AOSD诊治指南.中华医学会风湿病学分会，2010,1）糖皮质激素冲击治疗病情严重者需用大剂量激