流行病与卫生统计学教研室汇总.ppt

1,实验性研究,流行病与卫生统计学教研室张天哲,2,观察：对自然现象或过程的“袖手旁观”。实验：对研究对象有所“介入”或“安排”；在一定的条件下，研究者有意改变一个或多个因素，并前瞻性地观察其效应的研究。,概念,第一节概述概念,3,Goldberger关于糙皮病的研究,Goldberger的人群实验主要分为两个方面：用限制性膳食（低蛋白质）引起人体糙皮病用改良膳食（增加动物蛋白质）治愈和预防人体糙皮病,防治实验,诱发试验,4,Goldberger的结论：糙皮病可以通过适当的膳食来预防，而无需其他因素（如卫生措施）干预。根据富裕人家膳食特征（富人很少患糙皮病）以及流行病学观察结果，提示食物因素为新鲜动物蛋白。该实验研究中可能是鲜肉和牛奶起了保护作用，即它们提供了糙皮病预防因子。,5,实验流行病学将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病(死亡)情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方法。又叫干预研究、流行病学实验研究。,第一节概述定义,1.前瞻性2.有明确的由研究者所控制的干预措施3.随机分配4.平行对照5.实验法而非观察法,6,将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病(死亡)情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、试验性研究方法。,实验流行病学,来自总体的随机抽样人群随机分配到实验组和对照组，研究对象进入实验组或对照组的机会均等，从而提高两组的可比性或均衡性,设立对照，同分析性调查,前瞻性,7,将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病(死亡)情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、试验性研究方法。,实验流行病学,盲法:减少研究对象和研究者主观因素的影响,8,研究对象,实验组(干预组),对照组,发病时序,工作时序,流行病学实验研究结构示意图,9,描述性、分析性与实验性研究的比较,10,对照的原则随机的原则盲法的原则,第一节实验流行病学研究基本原则,11,对照随机盲法,为什么要设立对照?实验流行病学必须设立对照，目的是为了比较。因果性实验中的对照法则不能预知的结局霍桑效应(Hawthorneeffect)安慰剂效应(placeboeffect)潜在的未知因素的影响向均数回归,第一节实验流行病学研究基本原则,12,在研究干预措施的效果时，直接观察到的往往是多种因素的效应交织在一起的综合作用，而合理的对照能成功地将措施的真实效应客观、充分地识别出来，使研究者得以做出正确评价。,对照法则,13,不能预知的结局个体自身差异的存在疾病表现不同、疾病自然史不同、对干预措施的反应不同疾病自然史不清,14,霍桑效应人们因为成了研究中特别感兴趣和受注意的目标而改变了其行为的一种趋向，与他们接受的干预措施的特异性作用无关。,15,安慰剂效应,安慰剂是在没有标准药物（疗效明确的传统药物）情况下才使用的，可排除非特异性的来自病人精神心理方面对治疗的影响。,某些研究对象，由于依赖医药而表现的一种正向心理效应，是由干预措施的非特异作用导致的一种反应。因此，当以主观感觉的改善情况作为干预措施效果评价指标时，其效应中可能包括有安慰剂效应在内。,16,一些极端的临床症状或体征有向正常回归的现象。,向均数回归,例如血压水平处于特别高的5%的人，即使不治疗，过一段时间再测量血压时，可能会降低一些。,17,来自总体的随机抽样人群随机分配到实验组和对照组，即研究对象进入实验组或对照组的机会均等，从而提高两组的可比性。,对照随机盲法,第一节实验流行病学研究基本原则,随机化的概念包括两个方面的内容：1、随机抽样，是指每个个体都有同等的机会被抽取作为研究对象；2、随机分组，即所有的研究对象都有同等的概率被分到试验组或对照组。,18,对照随机盲法,盲法(blinding)减少研究对象和研究者主观因素的影响(信息偏倚),第一节实验流行病学研究基本原则,19,单盲(singleblind),第一节实验流行病学研究基本原则,20,双盲(doubleblind),第一节实验流行病学研究基本原则,21,三盲(tripleblind),第一节实验流行病学研究基本原则,22,盲法(blinding),23,开放试验(opentrial),不可能实现盲法外科手术锻炼饮食教育,第一节实验流行病学研究基本原则,24,主要特征对照前瞻干预随机,随访结局指标前因后果,第一节实验流行病学研究主要特征,25,主要特征对照前瞻干预随机,去除施加,第一节实验流行病学研究主要特征,26,例1：国产血源性乙型肝炎疫苗接种后9年效果评价（中华预防医学杂志，1998；32（4）：205）。,（一）目的,采用随机、双盲、有安慰剂对照的试验方法，观察乙型肝炎疫苗接种后9年效果。,研究实例（一）,27,（二）对象,（三）方法,1、分组,2、预防接种,3、随访和实验室检测,1986年4月，经筛检ALT（丙谷转氨酶）在正常范围，HBV3项指标（HBsAg、抗-HBs和抗-HBc）全阴性者180名，单项抗-HBs低水平（2.1S/N10）者85名，共265名59岁小学生作为研究对象。,28,（四）观察的标准,1、HBV感染2、病例诊断3、自然加强4、无、弱应答,（五）结果,1、资料的完整性2、疫苗接种效果3、在9年观察期间，疫苗和安慰剂组HBV感染情况,29,研究实例（二）氟化钠预防龋齿的人群试验为了最后确定氟化钠与龋齿的关系，探索饮水中人工加入110-6氟化钠对龋齿的效果及其安全性，Ast及其同事们在纽约开展了一项为期10年的人群试验。,30,Newburgh和Kingston是纽约的两个集镇。两镇人口各有30000左右，年龄、性别、肤色构成基本相同。两镇相距仅30英里，均位于哈得逊河畔，气候、水土诸地理条件类似。居民饮水均取自哈得逊河，河水含氟浓度均为110-7以下。,研究实例（二）氟化钠预防龋齿的人群试验,31,在试验之前，Ast曾组织有经验的医师对两镇儿童的牙齿和健康状况进行检查。牙齿受检对象为6-12周岁儿童，两镇各检查了3200名。健康状况检查的受检对象是婴儿至9周岁儿童，两镇各约500名，以后对新生儿逐年进行健康检查与登记。牙检、健康体检结果两镇无明显差异。见下表。,研究实例（二）氟化钠预防龋齿的人群试验,32,33,Ast设Newburgh镇为试验区，Kingston镇作为对照区。试验区从1945年5月起通过该镇供水系统加入氟化钠，使之保持110-6。对照区不加任何措施，继续饮用含氟低于l10-7的河水。,研究实例（二）氟化钠预防龋齿的人群试验,34,1955年6月，对两镇儿童进行齿病和健康状况复查。结果表明：在69周岁中，Newburgh镇每100名儿童的恒齿患龋齿数为98.4，而Kingston镇每100名儿童的恒齿患龋齿数为233.70。N镇比K镇低57.9。,研究实例（二）氟化钠预防龋齿的人群试验,35,1012、1314及16岁组，N镇比K镇的患龋齿数相应地低53、47.9和40.9。根据为期10年的干预试验，Ast认为：有充分证据说明，氟化物是抑制龋齿发生的重要因素，饮水中含110-6氟化钠可以有效地降低龋齿的发病率。,研究实例（二）氟化钠预防龋齿的人群试验,36,资料的收集,资料分析,研究设计,结果解释,实验研究的实施,37,（一）明确研究目的（二）研究对象的选择（三）确定实验现场（四）样本大小的确定（五）随机化分组（六）设立对照（七）盲法的应用,第二节现场试验研究研究设计（基本原则与步骤）,通常一次实验只解决一个问题。,研究设计,38,（一）明确研究目的（二）研究对象的选择（三）确定实验现场（四）样本大小的确定（五）随机化分组（六）设立对照（七）盲法的应用,第二节现场试验研究研究设计（基本原则与步骤）,选择的主要原则：对干预措施有效的人群预期发病率较高的人群干预对其无害的人群能将实验坚持到底的人群依从性好的人群,应制订严格入选和排除标准,排除(exclusions)减少结果偏倚(保证内部真实性)影响结果外推(影响外部真实性),研究设计,39,（一）明确研究目的（二）研究对象的选择（三）确定实验现场（四）样本大小的确定（五）随机化分组（六）设立对照（七）盲法的应用,第二节现场试验研究研究设计（基本原则与步骤）,相对稳定、足够的数量较高、稳定的发病率疫苗：近期未发生该病流行较好的医疗卫生条件领导重视、群众配合,研究设计,40,（一）明确研究目的（二）研究对象的选择（三）确定实验现场（四）样本大小的确定（五）随机化分组（六）设立对照（七）盲法的应用,第二节现场试验研究研究设计（基本原则与步骤）,影响样本大小的主要因素：干预前结局指标，样本量干预措施实施前后的变化，样本量，样本量(1-)，样本量单侧检验或双侧检验研究对象分组数量,=0.01所需样本量大于=0.05,=0.10所需样本量大于=0.20,单侧检验所需样本量比双侧检验少,分组数量越多所需样本量越大,41,（一）明确研究目的（二）研究对象的选择（三）确定实验现场（四）样本大小的确定（五）随机化分组（六）设立对照（七）盲法的应用,第二节现场试验研究研究设计（基本原则与步骤）,随机化分组：是将研究对象随机分配到实验组和对照组，使每个研究对象都有同等机会被分配到各组中去，以平衡两组中已知和未知的混杂因素，从而提高两组的可比性，避免造成偏倚。,42,（一）明确研究目的（二）研究对象的选择（三）确定实验现场（四）样本大小的确定（五）随机化分组（六）设立对照（七）盲法的应用,第二节现场试验研究研究设计（基本原则与步骤）,1.分组原则(1)严格的随机化分组(2)两组的均衡性要好(3)两组发现病例的方法、标准和措施应一致(4)研究者对两组的重视程度应一致2.随机分组方法,简单随机分组分层随机分组整群随机分组,43,（一）明确研究目的（二）研究对象的选择（三）确定实验现场（四）样本大小的确定（五）随机化分组（六）设立对照（七）盲法的应用,第二节现场试验研究研究设计（基本原则与步骤）,对照类型：有效对照/标准疗法对照安慰剂对照自身对照交叉对照,44,（一）明确研究目的（二）研究对象的选择（三）确定实验现场（四）样本大小的确定（五）随机化分组（六）设立对照（七）盲法的应用,第二节现场试验研究研究设计（基本原则与步骤）,单盲双盲三盲,45,数据分析,资料整理表结局指标效果评价指标评价治疗措施评价预防措施,第三节现场试验研究资料分析,首先将研究资料进行核对、整理，然后对资料的基本情况进行描述和分析，特别需要注意的是试验组和对照组均衡性与可比性的比较。干预措施的效果评价,46,资料的整理,47,数据分析,资料整理表效果评价指标评价治疗措施评价预防措施,计数指标评价治疗措施有效率治愈率病死率生存率复发率评价预防措施抗体阳性率保护率效果指数发病率感染率,组间差异的统计学检验,计量指标治疗措施血压胆固醇预防措施抗体几何平均滴度,效应指标,48,有效率（effectiverate）,效果指数(indexofeffectiveness,IE),数据分析,保护率（protectiverate，PR）,治疗有效例数应包括治愈人数和好转人数,49,慢性非传染性疾病评价指标常用中间结局变量：人群认知、态度、行为改变行为危险因素变化，如控烟、合理膳食、体育运动、高危人群的生活指标等生存质量变化，包括生理机能、心理机能、社会机能、疾病症状体征、对健康感受和满意程度等主要方面干预投入、产出效果评价等,第三节现场试验研究资料分析,50,研究对象人研究必须具有科学依据科学性原则公平选择研究对象公正与公益原则获得社区的知情同意知情同意原则对照组的选择和“善后”处理较长试验期限导致“延误”问题,第二节现场试验研究研究中的伦理学问题,有益无害的原则：流行病学实验研究不应给实验对象造成机体或心理上的伤害。公正的原则：流行病学实验研究应该公平和公正，不损害研究对象、研究成员、合作者、资助者的尊严，不应在研究成果等利益方面发生冲突。,研究对象有权选择，并有权了解该研究对健康的危